計(jì)博斕 田民 劉訓(xùn)強(qiáng)

主動(dòng)脈夾層指主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液從裂口進(jìn)入管壁中層，造成主動(dòng)脈中層縱軸延伸擴(kuò)展，形成真假兩腔的大血管疾病，該病房發(fā)病急、病死率高。臨床常采用Stanford分型將其分為兩型，A型：不論破口位置，夾層累及升主動(dòng)脈；B型：夾層未累及升主動(dòng)脈（夾層累及主動(dòng)脈弓，但未累及升主動(dòng)脈也為B型）。1999年由Dake等[1]首次以胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR）治療 19例急性期（1～13 d）主動(dòng)脈夾層，隨訪13個(gè)月后，無相關(guān)性死亡、主動(dòng)脈瘤形成及破裂等情況；假腔完全血栓化率達(dá)79%。Nienaber等[2]對12例亞急性期和慢性期B型主動(dòng)脈夾層行TEVAR手術(shù)，隨訪12個(gè)月也未出現(xiàn)死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著腔內(nèi)支架的快速發(fā)展，TEVAR手術(shù)已成為治療B型主動(dòng)脈夾層的首選方法[3-4]。相比傳統(tǒng)開放式手術(shù)，TEVAR手術(shù)具有成功率高、病死率低且移植物相關(guān)問題少等優(yōu)勢[5]；隨著TEVAR手術(shù)的廣泛應(yīng)用，業(yè)界對B型主動(dòng)脈夾層行TEVAR手術(shù)的時(shí)機(jī)問題，甚至是急性期主動(dòng)脈夾層是否適合行腔內(nèi)治療出現(xiàn)了爭議。本文主要就急性期B型主動(dòng)脈夾層行TEVAR手術(shù)的臨床療效進(jìn)行綜述，為急性期B型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療效果評(píng)價(jià)提供線索，以探討最佳的手術(shù)時(shí)期。

一、主動(dòng)脈夾層的分期

較早期由于缺乏現(xiàn)代化的診療手段，按照對主動(dòng)脈夾層患者生存率的評(píng)估，將發(fā)病時(shí)間＜2周定義為急性期主動(dòng)脈夾層，≥2周定義為慢性期主動(dòng)脈夾層。隨著TEVAR手術(shù)在B型主動(dòng)脈夾層的廣泛應(yīng)用及術(shù)后的持續(xù)隨訪，部分學(xué)者提出，在急性期和慢性期之間還存在一個(gè)時(shí)間段，此時(shí)血管壁可保持較良好的重塑效果。故將B型主動(dòng)脈夾層分為3個(gè)時(shí)期：急性期（＜14 d）、亞急性期（15～90 d）和慢性期（＞90 d）[6-8]。本文僅對急性期B型主動(dòng)脈夾層行TEVAR手術(shù)的療效進(jìn)行綜述。

二、急性期B型主動(dòng)脈夾層行TEVAR手術(shù)的效果分析

臨床上常將急性期B型主動(dòng)脈夾層分為復(fù)雜性和非復(fù)雜性兩種類型。復(fù)雜性夾層是指伴有主動(dòng)脈破裂、低血壓、休克、復(fù)發(fā)性或難治性疼痛、頑固性高血壓及重要臟器灌注不良等表現(xiàn)。

1.TEVAR治療急性期復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層：對于急性期復(fù)雜性B型主動(dòng)脈夾層，提倡在藥物治療的基礎(chǔ)上盡早行TEVAR手術(shù)，以盡早封閉夾層破口，促進(jìn)假腔收縮。國際急性主動(dòng)脈夾層研究聯(lián)盟（IRAD）研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對于急性復(fù)雜性B型主動(dòng)脈夾層，行開放手術(shù)患者的院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率為40%，高于腔內(nèi)治療患者的20%；且開放手術(shù)患者的院內(nèi)病死率亦顯著大于腔內(nèi)治療（33.9%vs.10.6%，P=0.002）[9-10]，這些優(yōu)勢使腔內(nèi)治療迅速成為治療急性復(fù)雜性B型主動(dòng)脈夾層的首選方法。Moulakakis等[11]對急性期B型主動(dòng)脈夾層進(jìn)行薈萃分析，其總結(jié)了共2531例接受了TEVAR手術(shù)的患者，其30 d內(nèi)病死率為7.3%；1 276例患者行開放手術(shù)，其30 d內(nèi)病死率為19.0%；與開放手術(shù)相比，腔內(nèi)治療患者的30 d生存率較高。蔣俊豪等[12]研究了298例急性B型主動(dòng)脈夾層患者與166例慢性B型主動(dòng)脈夾層患者行TEVAR手術(shù)的效果，結(jié)果提示對于急性復(fù)雜性B型主動(dòng)脈夾層患者應(yīng)立即行TEVAR手術(shù)治療。Zeeshan等[13]對77例急性復(fù)雜性B型主動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行研究，結(jié)果示行TEVAR手術(shù)患者的院內(nèi)死亡率低于行開放手術(shù)治療的患者（4%vs.40%），且行TEVAR手術(shù)患者術(shù)后1、3、5年的生存率（82%、79%、79%）明顯高于行開放手術(shù)患者（58%、52%、44%）。Hanna等[14]分析了行TEVAR的急性復(fù)雜性B型主動(dòng)脈夾層患者50例，其住院和術(shù)后30 d的病死率均為0%；5年和7年的總生存率均為84%，且沒有死亡歸因于主動(dòng)脈疾病，TEVAR治療急性復(fù)雜性B型主動(dòng)脈夾層的短期和長期效果均得到肯定。有項(xiàng)對于急性B型主動(dòng)脈夾層行腔內(nèi)治療的薈萃分析結(jié)果顯示，院內(nèi)死亡率為9.0%，主要并發(fā)癥發(fā)生率低（中風(fēng)3.1%、截癱1.9%、逆撕為A型2.0%、腸梗阻0.9%、截肢0.2%），20個(gè)月后主動(dòng)脈破裂發(fā)生率僅為0.8%，提示對于急性B型主動(dòng)脈夾層，特別是復(fù)雜性夾層，TEVAR手術(shù)是一種有利的治療選擇[15-17]。隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，TEVAR手術(shù)治療急性復(fù)雜性B型主動(dòng)脈夾層已被廣泛認(rèn)可[18-19]。

2.TEVAR治療急性期非復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層：對于急性非復(fù)雜性B型主動(dòng)脈夾層，是否能急診行TEVAR手術(shù)，仍存在爭議，目前尚無充分證據(jù)表明TEVAR手術(shù)是否存在絕對優(yōu)勢。景在平等[20]認(rèn)為急性期B型主動(dòng)脈夾層的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，動(dòng)脈壁充血水腫、脆性較大，對支架的承受能力差，置入支架易加重炎性反應(yīng)，可能致使夾層延伸或逆撕，不宜行TEVAR手術(shù)。VIRTUE研究項(xiàng)目組開展的一項(xiàng)前瞻性研究對三個(gè)時(shí)期（急性、亞急性及慢性期）行TEVAR手術(shù)的B型主動(dòng)脈夾層患者的中期預(yù)后及主動(dòng)脈重塑研究發(fā)現(xiàn)，急性期主動(dòng)脈夾層患者的死亡率更高，可能與急性期內(nèi)膜不穩(wěn)定且易脆有關(guān)[21]。Desai等[22]對132例行TEVAR治療的B型主動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，相比于亞急性期（2～6周）主動(dòng)脈夾層患者，在急性早期（＜2 d）和急性晚期（2～14 d）行TEVAR 手術(shù)的患者更易發(fā)生夾層逆撕形成A型夾層。因此部分國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為，對于無并發(fā)癥的急性期B型主動(dòng)脈夾層，由于急性水腫、動(dòng)脈管壁支撐力較差、支架置入后基于支架的徑向擴(kuò)張力以及恢復(fù)直線狀態(tài)的回彈力作用于主動(dòng)脈壁和內(nèi)膜片上易形成新發(fā)夾層或者逆撕形成StanfordA型主動(dòng)脈夾層等原因，所以不適合在急性期進(jìn)行腔內(nèi)介入干預(yù)[23-26]。理論上，支架置入可以造成主動(dòng)脈逆撕，但并沒有充分證據(jù)表明其更易發(fā)生在急性期。Shimono等[27]分析了37例行腔內(nèi)治療的B型主動(dòng)脈夾層患者，結(jié)果顯示在復(fù)雜性急性期、慢性期、非復(fù)性急性期三組患者中移植物相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率分別為20%、12.5%、0%，在平均21.5個(gè)月的CTA隨訪中，假腔血栓化發(fā)生率分別為93.3%、85.6%、87.5%，作者認(rèn)為對于非復(fù)雜性主動(dòng)脈夾層患者仍可在急性期行TEVAR手術(shù)。郭偉等[28]對178例行TEVAR治療的主動(dòng)脈夾層患者的早期療效進(jìn)行分析，結(jié)果示76例急性期B型主動(dòng)脈夾層患者的術(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率并未高于慢性期（102例），且急性期患者術(shù)后的假腔更易重塑并完全修復(fù)為正常血管。Brunkwall等[29]比較了單純藥物治療（BMT）和在藥物治療基礎(chǔ)上行TEVAR（BMT+TAG）治療的急性非復(fù)雜性主動(dòng)脈夾層患者的效果，結(jié)果示BMT+TAG組的假腔減小，而BMT組則增加；BMT+TAG相對于BMT組的真腔擴(kuò)大，提示對于急性非復(fù)雜性主動(dòng)脈夾層進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間并非一定在2周以后，在急性期行TEVAR手術(shù)能更好的誘導(dǎo)假腔血栓化和主動(dòng)脈重塑。楊潔連等[30]將156例接受腔內(nèi)治療的急性B型主動(dòng)脈夾層患者按發(fā)病至行TEVAR治療的時(shí)間分成三組：≤7d、7～14 d、＞14 d組，發(fā)現(xiàn)在≤7d組患者術(shù)后 3個(gè)月的最大真腔與最大假腔比值以及主動(dòng)脈的完全修復(fù)率顯著大于另外兩組，與穩(wěn)定后再行TEVAR手術(shù)相比，早期行TEVAR更有利于主動(dòng)脈修復(fù)。大部分主動(dòng)脈夾層遠(yuǎn)期死亡的原因?yàn)榧偾黄屏?，且假腔的長期通暢可導(dǎo)致主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張；早期行TEVAR干預(yù)以覆蓋主要破口，可促進(jìn)假腔血栓化和主動(dòng)脈重塑，預(yù)防晚期動(dòng)脈瘤的產(chǎn)生，改善遠(yuǎn)期預(yù)后[31-32]。Schwartz等[33]提出近40%的急性非復(fù)雜性主動(dòng)脈夾層患者最終需要進(jìn)行介入干預(yù)，單純藥物治療易致主動(dòng)脈持續(xù)擴(kuò)張，因此早期行TEVAR手術(shù)是可取的。Song等[34]回顧性分析了252例急性非復(fù)雜性主動(dòng)脈夾層患者，其中117例僅接受藥物治療，135例接受了腔內(nèi)治療，結(jié)果顯示行腔內(nèi)治療患者的5年生存率高于單純使用藥物治療患者（92.3%vs.67.6%）；且隨著主動(dòng)脈重塑技術(shù)的提升，腔內(nèi)治療可長期改善急性非復(fù)雜性主動(dòng)脈夾層患者的生存率。國內(nèi)部分學(xué)者分析了急性復(fù)雜性與非復(fù)雜性主動(dòng)脈夾層行TEVAR手術(shù)的臨床療效，結(jié)果顯示這兩種類型夾層的近中期累積生存率、并發(fā)癥發(fā)生率和主動(dòng)脈重塑情況無明顯差異[35-37]。荊磊等[38]研究也提示急性期行TEVAR手術(shù)是安全有效的，其治療的關(guān)鍵在于術(shù)前對夾層真假腔的充分評(píng)估和個(gè)體化方案的制定，以及術(shù)中操作的準(zhǔn)確性。

三、結(jié)論

自TEVAR手術(shù)應(yīng)用于Stanford B型主動(dòng)脈夾層以來，隨著腔內(nèi)技術(shù)及血管支架的不斷改進(jìn)和提高，逐步拓寬了TEVAR治療主動(dòng)脈夾層的適應(yīng)證。對于急性復(fù)雜性B型主動(dòng)脈夾層，TEVAR已成為首選的治療方式；對于急性非復(fù)雜性B型主動(dòng)脈夾層，越來越多的臨床證據(jù)表明，在藥物治療的基礎(chǔ)上盡早行TEVAR手術(shù)是有效的，可改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，提高患者的長期生存率。但是，驗(yàn)證TEVAR手術(shù)是否是急性非復(fù)雜性B型主動(dòng)脈夾層的最佳治療選擇，仍需更多長期、前瞻性的臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。