中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會婦兒介入專委會，中華醫(yī)學會放射學分會介入學組泌尿生殖專業(yè)委員會

由于我國二胎政策放開、育齡婦女年齡增大、環(huán)境污染及工作壓力等因素的影響，致使我國女性不孕癥患者超過了育齡人群的10%，且呈逐年上升的趨勢[1]。世界衛(wèi)生組織（WHO）報告指出：女性不孕癥是全世界范圍內主要的醫(yī)學和社會問題之一。

不孕癥是指在婚后未避孕，有正常夫妻生活，同居1年而未曾受孕。受孕是一個復雜的生理過程，必須具備以下幾個基本條件：男方在同房時能射精，精液中含有正常數(shù)量、形態(tài)和活力的精子；女方的卵巢有正常成熟的卵子排出，輸卵管通暢無阻，使精子和卵子能在管內相遇受精；受精卵必須能通過輸卵管進入子宮腔，并能在子宮著床，以上任何一個環(huán)節(jié)有障礙，均可導致不孕不育。不孕夫婦中，女性因素約占60%，男性因素約占30%，男女雙方因素約占10%，而其中受孕重要通道與場所的輸卵管因素占女性不孕因素的20%～40%[2]。故輸卵管性不孕是導致女性不孕的主要因素之一[3-4]。

在輸卵管因素引發(fā)不孕癥的治療方法中，輸卵管介入治療作為一種安全性好、成功率高、操作簡單、無創(chuàng)傷的治療方法已經廣泛應用于臨床，具體操作方法包括選擇性輸卵管造影術（Selective salpingography，SSG）、輸卵管再通術（Fallopian tube recanalization，F(xiàn)TR）、輸卵管栓塞術（Fallopian tube embolization，F(xiàn)TE）。為了規(guī)范輸卵管介入治療的操作并提高治療效果，特制定輸卵管介入治療標準操作規(guī)范如下。

一、選擇性輸卵管造影及再通術[5]

（一）適應證

根據(jù)子宮輸卵管造影（hysterosalpingography，HSG）結果的診斷，對輸卵管通暢度存在以下情況者可以進行SSG+FTR的治療[6-9]。

1.輸卵管阻塞：間質部、峽部及壺腹部近端阻塞；

2.輸卵管通而欠暢；

3.輸卵管通而不暢；

4.輸卵管通而極不暢（包括傘端輕度粘連）；

5.懷疑輸卵管假陽性堵塞（包括輸卵管未顯影和輸卵管顯影至遠端）。

（二）手術操作步驟

1.患者仰臥，取膀胱截石位；

2.常規(guī)消毒外陰、陰道，鋪無菌手術巾；

3.置入陰道窺器暴露宮頸外口，消毒陰道及宮頸；

4.宮頸鉗夾住宮頸固定宮頸，必要時探針探查宮腔位置；

5.宮頸鉗固定子宮位置后置入輸卵管導管于宮角輸卵管開口處，透視監(jiān)視下將輸卵管導管頭端插入到輸卵管間質部位后注射對比劑，觀察輸卵管顯影情況；

6.如輸卵管未顯影或部分顯影，透視下將微導絲（0.018、0.021英寸）置入導管內，沿輸卵管開口處輕柔置入輸卵管峽部遠端及壺腹部進行疏通，推進過程中可輕柔抽插導絲到阻力下降或消失；如有明顯阻力或患者疼痛時停止，然后再注入造影劑顯示輸卵管再通情況；

7.退出導絲后，再次進行選擇性輸卵管造影檢查，觀察輸卵管通暢情況；

8.同法操作對側輸卵管；

9.輸卵管疏通滿意后，于雙側輸卵管分別注入藥物混合液，可選擇藥物有地塞米松、慶大霉素、丁胺卡那、糜蛋白酶、玻璃酸鈉等。再觀察輸卵管內是否殘留造影劑和造影劑在盆腔內的彌散情況。也可將2～3 ml含碘油劑注入輸卵管內，含碘油劑對于避免術后輸卵管再次阻塞效果較好，且具有一定的助孕作用[10]。

10.術中密切觀察是否有不良反應，并及時處理。

二、輸卵管栓塞術[11]

（一）適應證

根據(jù)HSG的診斷，對輸卵管通暢度存在以下情況者可以進行輸卵管栓塞術的治療[12-13]。該項手術是通過介入治療方式對輸卵管積水進行預處理，通過對輸卵管栓塞，防止輸卵管內炎性液體流入宮腔，有助于提高體外受精-胚胎移植（IVF-ET）的妊娠成功率。另外，對于希望絕育或避孕的育齡期女性，采取常規(guī)避孕措施失敗或不適應者，可以通過栓塞輸卵管以達到絕育的目的。

1.輸卵管傘端粘連閉塞/積水；

2.輸卵管傘端粘連稍通盆腔；

3.準備行IVF-ET，胚胎移植前發(fā)現(xiàn)輸卵管積水，或因輸卵管積水導致移植失敗，或為了降低宮外孕風險；

4.為了節(jié)育而要求栓塞輸卵管。

（二）手術操作步驟

1.患者仰臥，取膀胱截石位；

2.常規(guī)消毒外陰、陰道，鋪無菌手術巾；

3.置入陰道窺器暴露宮頸外口，消毒陰道及宮頸；

4.宮頸鉗夾住宮頸固定宮頸，必要時探針探查宮腔位置；

5.宮頸鉗固定子宮位置后置入輸卵管導管于宮角輸卵管開口處，透視下將輸卵管導管頭端插入到輸卵管間質部位后，注射對比劑觀察輸卵管顯影情況，透視下置入微導絲插至輸卵管峽部遠端，沿微導絲引入微導管；

6.退出微導絲并固定微導管于輸卵管峽部位置，根據(jù)輸卵管顯影情況選擇適合長度和直徑的微彈簧圈，透視下將微彈簧圈釋放于輸卵管峽部，使釋放狀態(tài)下的微彈簧圈近端位于輸卵管間質部，遠端位于輸卵管峽部；推薦采用多枚微彈簧圈栓堵[14]，在患側輸卵管近端并行置入微彈簧圈，行致密栓堵，可明顯增加輸卵管栓堵的可靠性。

7.同法操作栓塞另一側輸卵管；

8.雙側輸卵管栓塞后立即行子宮輸卵管造影檢查，在宮腔充盈滿意的情況下觀察對比劑是否可以通過栓塞部位。如果仍有造影劑通過栓塞部位進入遠端，需要進一步致密栓塞，直至造影劑不能通過栓塞部位。

9.輸卵管栓塞術后1個月建議復查HSG。

三、禁忌證

1.內、外生殖器急性或亞急性炎癥期；

2.不明原因的持續(xù)子宮出血；

3.嚴重的全身性疾病，不能耐受手術者；

4.對碘過敏、發(fā)熱或正在月經期者；

5.輸卵管壺腹部中、遠段及輸卵管傘端阻塞不宜用導絲行再通的；

6.結扎輸卵管吻合再通術后再次阻塞以及確診為結核性輸卵管阻塞不宜行導絲再通者；

7.甲亢治療未穩(wěn)定者；

8.哮喘發(fā)病期者；

9.伴有嚴重肝、腎功能不全者。

四、術前準備

1.手術時間選擇月經干凈后第3～7天且排卵前，月經紊亂者可行超聲監(jiān)測卵泡，安排在排卵前手術；

2.三個月內無手術史，近一個月無陰道鏡、宮腔鏡檢查史；

3.白帶常規(guī)清潔度合格，婦檢排除婦科炎癥急性期，必要時需做支原體、衣原體檢查；

4.對每位患者需進行手術前談話并簽署知情同意書；

5.若所用對比劑需做過敏試驗的（如泛影葡胺），需提供過敏試驗陰性記錄；非離子型對比劑不要求做碘過敏試驗；

6.手術當日測量體溫，若超過37.5℃不能進行手術；

7.術前排空大小便，不宜空腹手術。

五、操作注意事項

1.術前嚴格消毒外陰、陰道及子宮頸，避免感染的發(fā)生；

2.手術操作需輕柔，以免造成子宮及宮頸黏膜的損傷；

六、并發(fā)癥及防治措施

1.腹痛及陰道流血：術中及術后可能出現(xiàn)輕至中度的腹部及盆腔疼痛，術后可以有少量陰道流血，上述疼痛癥狀一般持續(xù)數(shù)小時后消失。腹痛與術中操作損傷子宮內膜和注射對比劑后子宮及輸卵管擴張有關，也與對比劑刺激腹膜有關，術后予以對癥處置即可。若術后陰道流血過多（如月經量）及流血時間過長（＞7 d）應及時就診；

2.子宮內膜損傷：術中可能出現(xiàn)肌壁、淋巴顯影及靜脈回流，如出現(xiàn)這種情況應立即停止注入對比劑或控制對比劑推注壓力和量，同時術前應做好抗過敏、搶救休克的準備；

3.輸卵管穿孔：多為輸卵管漿膜下穿孔，造影表現(xiàn)為少量對比劑滲入漿膜下形成"假憩室"狀，一般無嚴重并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)則應停止操作，以免使?jié){膜破裂；

4.生殖道及盆腔感染：術后出現(xiàn)急性陰道炎或盆腔炎的癥狀，如白帶異常、腰腹部持續(xù)性疼痛、發(fā)熱等。應注意術中的無菌操作，術后常規(guī)使用抗生素；

5.如果術中或術后患者疼痛較重，應在介入手術室休息觀察，必要時留觀察室或住院診治，以免發(fā)生意外。共識制定參與人員

張靖（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心）、張國福（復旦大學附屬婦產科醫(yī)院）、王毅堂（大連市婦女兒童醫(yī)療中心）、徐文?。暇┦袐D幼保健院）、陳昆山（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心）、王艷麗（鄭州大學第一附屬醫(yī)院）、穆永旭（內蒙古包頭醫(yī)學院一附院）、申剛（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心）、蘭為順（湖北省婦幼保健院）、趙虎（成都市婦女兒童中心醫(yī)院）、苗杰（首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院）、彭松（重慶市婦幼保健院）、李青春（湖南省婦幼保健院）、孫?。ㄖ袊t(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院）、湯一川（成都錦江區(qū)婦幼保健院）、鄭國（石家莊市婦產醫(yī)院）、陳堅（福州市第一醫(yī)院）