羅東輝

（重慶時(shí)光整形美容醫(yī)院 美容皮膚科，重慶，400020）

皮膚是人體最大的器官，包括重量最大，表面積最大。皮膚包裹在身體的最外面，具有屏障保護(hù)功能、透皮吸收功能、代謝功能、排泄功能、體溫調(diào)節(jié)功能、感覺(jué)功能、免疫功能等七大功能［1］。除此之外，我還要提到一個(gè)重要的第八大功能----皮膚美容功能。研究和處理皮膚美容問(wèn)題目前已經(jīng)發(fā)展為一個(gè)二級(jí)學(xué)科的重要分支---美容皮膚科學(xué)。談到皮膚美容問(wèn)題，就離不開(kāi)皮膚膚色的理論研究和臨床實(shí)踐。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，表皮的1個(gè)黑色素細(xì)胞與它周?chē)?6個(gè)角質(zhì)形成細(xì)胞組成一個(gè)表皮、黑素單元來(lái)處理表皮色素問(wèn)題。但是這個(gè)觀點(diǎn)有它的局限，對(duì)許多臨床現(xiàn)象不能很好解釋。近來(lái)，羅東輝等［2］在總結(jié)現(xiàn)代皮膚科學(xué)研究成果的基礎(chǔ)上提出了“表皮、真皮、黑素單元”三元論。認(rèn)為皮膚色斑的調(diào)節(jié)更多受到真皮的影響，表皮則扮演如打印機(jī)一樣的效應(yīng)器作用。皮膚色斑有兩種主要模式：A模式，即細(xì)胞調(diào)節(jié)模式特別是淋巴細(xì)胞調(diào)節(jié)模式；B模式，即血管調(diào)節(jié)模式。膚色如皮膚暗沉、皮膚暗啞的治療雖然是美容皮膚科常見(jiàn)問(wèn)題，但是在專業(yè)領(lǐng)域，對(duì)膚色形成機(jī)制、影響因素還缺少詳細(xì)描述，本文擬在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上對(duì)此做一個(gè)系統(tǒng)分析。

牛頓創(chuàng)立的光學(xué)理論認(rèn)為世界上所有的色彩光由三種最基本的色光：紅（red，600-700nm）、綠（green，500-560nm）、藍(lán)（blue，450-480nm）組合而成。比如紅光重疊綠光最后形成黃光，紅光重疊藍(lán)光就形成品紅色光，綠光重疊藍(lán)光產(chǎn)生青色光等。后來(lái)托馬斯.楊和赫爾姆霍茲完善了這一理論。這就是著名的色光三原色（three primary colours,也叫tricolor）理論［3-4］，簡(jiǎn)稱RGB三原色?，F(xiàn)代所有光電色彩都是基于這個(gè)理論。比如彩電、數(shù)碼相機(jī)、彩色顯示屏、色彩檢測(cè)儀等。在色料染料領(lǐng)域，還有一個(gè)色料三原色［5］：青色（cyan）、品紅（magenta）、黃色（yellow）。它是化學(xué)家富勃斯特發(fā)明的。簡(jiǎn)稱CMY三原色。由這三種色料可以調(diào)制出各種色彩?，F(xiàn)在廣泛運(yùn)用于印刷、繪畫(huà)、油漆、化妝品等調(diào)色。光是一個(gè)物理學(xué)現(xiàn)象，視覺(jué)和色彩是一個(gè)生理學(xué)現(xiàn)象。赫爾姆霍茲在《生理光學(xué)綱要》一書(shū)中首次提到人眼中有三種感光細(xì)胞，分別感受光的三原色［4］。后來(lái)的醫(yī)學(xué)研究證實(shí)人眼球具有三種視錐細(xì)胞，分別對(duì)黃綠色光（564nm）、綠色光（534nm）、藍(lán)紫色又叫紫羅蘭色光（420nm）敏感。比較人眼這三種視錐細(xì)胞的敏感光波長(zhǎng)，可以發(fā)現(xiàn)和色光三原色理論提到的三色光波長(zhǎng)有顯著差異，提示人眼對(duì)色彩光的敏感性與物理檢測(cè)設(shè)備有差別，這就部分解釋了臨床上觀察色彩的結(jié)果描述與相關(guān)的儀器檢測(cè)結(jié)果之間的差別。色彩光刺激人眼視錐細(xì)胞產(chǎn)生電生理沖動(dòng)，沿視神經(jīng)通路進(jìn)入大腦，大腦皮質(zhì)的視覺(jué)中樞把來(lái)自兩眼的這些視覺(jué)信號(hào)分析整理。綜合成為一個(gè)完整的、具有立體知覺(jué)的印象，獲得物體的形狀、大小和顏色的概念［6］。不同的人視神經(jīng)對(duì)比敏感度有顯著差異［7］。最近的研究還發(fā)現(xiàn)，眼球的不同視錐細(xì)胞產(chǎn)生的信號(hào)會(huì)在其周邊的神經(jīng)纖維內(nèi)進(jìn)行交換，其外纖維和內(nèi)段形成了強(qiáng)耦合區(qū),構(gòu)成光纖耦合器,強(qiáng)耦合區(qū)對(duì)不同波長(zhǎng)的光進(jìn)行了選擇性預(yù)處理,稱之為顏色預(yù)處理［8］。視覺(jué)的產(chǎn)生是眼睛和大腦共同作用的結(jié)果。人眼看東西時(shí)往往會(huì)受到背景、線條和色塊等外部因素的干擾，而且在把影像信息傳送到大腦的過(guò)程中，會(huì)因?yàn)樾畔⒌膹?fù)雜程度而多少有所損耗和取舍，再加上大腦處理過(guò)程也很復(fù)雜，所以難免出“差錯(cuò)”，形成有趣的、有時(shí)甚至甚至引起心理不安的視覺(jué)錯(cuò)覺(jué)現(xiàn)象［9］。由此可見(jiàn)，色彩形成過(guò)程牽扯到眼球、視神經(jīng)、大腦復(fù)雜的生理活動(dòng)，不同個(gè)體之間、同一個(gè)體在不同的生理狀態(tài)下對(duì)同一物體的色彩感知有明顯差異。這就部分解釋了臨床上對(duì)膚色的描述很難統(tǒng)一的原因。

皮膚科醫(yī)師對(duì)皮膚顏色的認(rèn)識(shí)一般比較粗略。習(xí)慣認(rèn)為皮膚黑色素、類黑素、胡蘿卜素、含鐵血紅素等的含量、相對(duì)比例、成熟度、氧合狀態(tài)、解剖分布均可影響皮膚的顏色［10］。至于膚色形成的詳細(xì)機(jī)制論述卻不多，也不系統(tǒng)。本文作者希望通過(guò)對(duì)一些基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的梳理，來(lái)初步解決這個(gè)問(wèn)題。和其他所有非自發(fā)光物體一樣，皮膚色彩的光波來(lái)自于日光或者其他照射光源的反射光。和普通的物體不同，皮膚是一個(gè)生物活體，皮膚功能狀態(tài)的多維度變量，比如表皮和角質(zhì)層的色素基團(tuán)、真皮的膠原纖維及血管中的脫氧血紅蛋白(Hb)、氧合血紅蛋白（HbO2）、膽紅素通過(guò)改變折光率（refractive index）及漫反射率（diffuse reflectance）影響著膚色的形成［11-12］。血液中膽紅素、胡蘿卜素甚至血糖的濃度改變都可以改變皮膚的光學(xué)特性，這已經(jīng)被廣泛用在非創(chuàng)傷檢測(cè)設(shè)備中［13-15］。由前述可知皮膚色基的來(lái)源分為表皮和真皮，而真皮的色基主要來(lái)自動(dòng)脈氧合血紅蛋白（HbO2）及靜脈去氧血紅蛋白（Hb）。為便于理解，作者將它們稱為皮膚表皮色相、皮膚氧合血紅蛋白（HbO2）色相及皮膚去氧血紅蛋白（Hb）色相，簡(jiǎn)稱為皮膚三原色相、膚色三原色或皮膚三原色（skin tricolor,skin three-primary colours）。對(duì)黃種人而言，皮膚三原色表現(xiàn)為（蠟）黃色、桃紅色、藍(lán)青色。黃色可以來(lái)自于內(nèi)源性的膽紅素及外源性（食物源性）的多種類胡蘿卜素。在活體皮膚上，皮膚三原色呈動(dòng)態(tài)、立體分布，三色相顏色不同色度的疊加，形成了人類不同個(gè)體的膚色。這個(gè)跟前述色光三原色不同組合形成各種各樣色彩原理一樣。皮膚三原色概念的提出，有利于皮膚美容醫(yī)師認(rèn)識(shí)皮膚色彩的時(shí)候有立體概念和動(dòng)態(tài)變化概念。表皮的黑素含量和皮膚的水合程度（主要和膠原、玻尿酸結(jié)合）通過(guò)改變光線折射率對(duì)膚色有重要影響［16-17］。

皮膚暗沉（skin lookdull）是指皮膚偏暗、偏黑、沒(méi)有光澤；皮膚暗啞（skin looksallow）是指皮膚偏黃、甚至蠟黃、沒(méi)有潤(rùn)澤。皮膚暗沉的原因：①紫外線照射；②角質(zhì)層氧化；③缺少睡眠；④精神緊張，⑤食物如紫云英、香菜、芹菜、薺菜、莧菜、灰菜、香菇等；⑥藥物如避孕藥、氯奎、氯丙嗪、環(huán)磷酰胺、砷、鉍、鉛等；⑦疾病如阿狄森病、庫(kù)欣綜合征、慢性肝病、慢性腎功能不全等。暗啞的原因：①貧血；②壓力；③睡眠不足；④生物鐘紊亂；⑤食物［18］如橘柑、南瓜、柿子、檸檬等；⑥藥物如β-胡蘿卜素［19］、阿的平等；⑦疾?。喝苎渣S疸、甲肝、慢性肝病、肝硬化等。皮膚暗沉、皮膚暗啞的治療原則：①有明確病因的需針對(duì)性處理；病因不確定的需對(duì)癥性處理；②對(duì)癥處理需堅(jiān)持降預(yù)期、保安全、長(zhǎng)周期、多聯(lián)合；③根據(jù)前述“三元”論思路，以真皮治療為突破方向；④治療后重點(diǎn)關(guān)注預(yù)防，防曬是重中之重。具體治療方法如下：

1 水光針類

即微細(xì)空心注射針，是目前皮膚美容比較受歡迎的美塑療法之一。

2 微針類

即微針滾輪（meso roller），是皮膚美容領(lǐng)域應(yīng)用最成功的美塑療法之一［22］。此外，目前納米微針的使用也比較多。吳亭妍等［23］使用納米微針導(dǎo)入0.5%氨甲環(huán)酸對(duì)60例受試者進(jìn)行觀察，每周一次，連續(xù)兩個(gè)月。結(jié)果：0.5%氨甲環(huán)酸溶液組治療后面部照片明顯比治療前膚色白皙；生理鹽水組及0.5%氨甲環(huán)酸溶液組皆無(wú)不良反應(yīng)；0.5%氨甲環(huán)酸溶液組治療后1個(gè)月的黑素值與初次治療前的黑素值有顯著性差異（P＜0.05）,治療后2個(gè)月的黑素值與初次治療前測(cè)得的黑素值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論：納米微針導(dǎo)入0.5%氨甲環(huán)酸溶液可明顯改善中國(guó)女性面部皮膚暗沉。

3 光電類

大光斑低能量1064nm 調(diào)Q 激光治療又叫激光嫩膚（Laser toning）近十多年來(lái)亞洲國(guó)家廣泛用在提亮膚色［24］和治療黃褐斑。常用大于6-8mm 光斑，5-10Hz，1.0-1.5J/cm2,治療終點(diǎn)皮膚微紅。每2周一次，6-8 次一個(gè)療程。效果比較肯定。Nam JH等［25］最新的研究發(fā)現(xiàn)：該方法可以抑制絡(luò)氨酸酶的活性表達(dá)。

IPL 這是目前國(guó)內(nèi)外使用最廣，效果很好的方法［26］。常用560-590nm 治療頭，12-5J/cm2,3-4周一次,5-6 次一個(gè)療程。

射頻常用射頻包括深藍(lán)、點(diǎn)陣射頻、黃金微針。俞滿昌，李大鐵等［27］對(duì)40 例皮膚老化患者采用侵入式點(diǎn)陣射頻治療儀進(jìn)行單次治療,結(jié)果 面部皮膚有明顯的改善,如細(xì)膩、光滑、白皙、色素斑變淡等.

非剝脫點(diǎn)陣激光1320 nm,1440 m,1540 nm［28］，1565nm，提亮膚質(zhì)，減少皮膚暗啞效果明顯。每3-4周一次，3-5次一個(gè)療程?？梢院虸PL等聯(lián)合運(yùn)用，效果更佳。最新研究［29］：非剝脫點(diǎn)陣激光刺激真皮轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF-β）表達(dá)，增加膠原，嫩膚。

LED:國(guó)外更多用來(lái)治療抗衰、改變膚質(zhì)、痤瘡及敏感肌膚。舒桂華等［30］用LED 藍(lán)光照射治療104 例極低出生體重兒高膽紅素血癥，結(jié)果觀察組血清膽紅素峰值、光療時(shí)間、黃疸消退時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

4 其他

①果酸外涂：甘醇酸、杏仁酸、檸檬酸、乳酸

②左旋VC外涂：每天3-5次。

③食療：富含Vc及鐵的食物蔬菜水果，比如雞蛋、豬肝、白蘿卜、蘋(píng)果、菠菜等

④防曬：物理或者化學(xué)類防曬霜均有效。需要長(zhǎng)期使用。

⑤有氧運(yùn)動(dòng)：長(zhǎng)期鍛煉可以改變皮膚血供，幫助色素代謝，改善膚色、膚質(zhì)。

⑥外擦藥：沙棘軟膏等 。

綜上所述，皮膚膚色的形成是多因素、多維度共同作用的結(jié)果。了解皮膚三原色的概念對(duì)于臨床醫(yī)師特別是皮膚美容醫(yī)師全面認(rèn)識(shí)影響膚色的內(nèi)外因素，制定治療方案更加多元化有極大的幫助。