賀 芳，董 娟

（鄭州市第一人民醫(yī)院燒傷科，河南 鄭州，450000）

大面積深度燒傷患兒會(huì)累及其身體的各重要功能部位，若不及時(shí)治療會(huì)導(dǎo)致患兒愈合時(shí)間較長(zhǎng)，容易形成嚴(yán)重的不穩(wěn)定瘢痕與攣縮畸形，給患兒的生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重的影響[1-2]。臨床上常采用常規(guī)治療，其具有一定的療效，但會(huì)給患兒帶來(lái)較多的并發(fā)癥，為盡可能的恢復(fù)患兒手部功能，采用早期削切痂移植大張自體皮術(shù)可修復(fù)功能部位創(chuàng)面，且對(duì)供區(qū)的損傷較少[3-4]。但手術(shù)過(guò)程中操作不當(dāng)及不良事件會(huì)影響手術(shù)效果，因此本研究為避免圍術(shù)期發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥、提高手術(shù)效果、恢復(fù)功能等，本研究應(yīng)用了康復(fù)路徑的護(hù)理干預(yù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2019年3月我院收治的68例功能部位燒傷創(chuàng)面患兒為研究對(duì)象。其中男37例，女31例；年齡3-14歲，平均（6.3±2.10）歲；燒傷原因：熱液燙傷30例，火焰燒傷21例，化學(xué)燒傷10例，電擊傷7例；燒傷部位：手部25例，肘部19例，膝部14例，肩部10例；所有患兒均為深Ⅱ度燒傷患者。且所有患兒及家屬術(shù)前均簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方 法

1.2.1 治療方法所有患兒入院后均給予常規(guī)治療，用碘伏進(jìn)行清創(chuàng)，再用無(wú)菌紗布擦干創(chuàng)面，隨后涂抹復(fù)方磺胺嘧啶鋅凝膠。所有患兒于創(chuàng)面愈合3 周后，進(jìn)行早期功能部位整形術(shù)，根據(jù)患兒燒傷部位及愈合后瘢痕所在位置選擇合適的切口，約5 cm 左右，手部燒傷患兒確保切口超過(guò)關(guān)節(jié)中部，而后徹底松解創(chuàng)面基底，再將事先備好的自體中厚皮片或脫細(xì)胞異體真皮來(lái)縫合創(chuàng)面皮緣，加壓固定。若有必要給予患兒外用支具，以保證關(guān)節(jié)及創(chuàng)面的功能穩(wěn)定性。于術(shù)后8-12 d 后進(jìn)行拆線、換藥處理，同時(shí)術(shù)中注意不要暴露患兒的關(guān)節(jié)、骨骼及肌腱，避免患兒的神經(jīng)、血管等。

1.2.2 護(hù)理方法所有患兒均給予康復(fù)路徑護(hù)理方法：（1）結(jié)合燒傷科的實(shí)際情況制定合理的護(hù)理方案，入院后由護(hù)理人員向患兒及家屬告知燒傷相關(guān)知識(shí)，提高對(duì)燒傷的認(rèn)知程度，讓患兒家屬了解手術(shù)的具體方法及步驟，以降低其焦慮、不安等情緒。（2）密切監(jiān)測(cè)患兒生命體征，積極與患兒進(jìn)行溝通，由于患兒年齡的限制，其心理需求有更大的差別，并用點(diǎn)頭、眼神等鼓勵(lì)性的語(yǔ)言表達(dá)對(duì)患兒的理解，對(duì)于6 歲以下的兒童，需要對(duì)其出現(xiàn)的恐懼反應(yīng)及分離焦慮，可讓患兒家屬輪流陪伴，以增加患兒的安全感。同時(shí)需了解患兒的興趣愛(ài)好，適當(dāng)?shù)谋頁(yè)P(yáng)、鼓勵(lì)是必須的，以拉近護(hù)患之間的距離，減少患兒的哭鬧，消除其恐懼心理，以減少感染、皮片成活率低等不良事件的發(fā)生。（3）入院后清洗患兒供皮區(qū)及患處皮膚，術(shù)前禁水，并根據(jù)要求禁食，要求手術(shù)全程均在無(wú)菌下進(jìn)行，同時(shí)觀察患兒術(shù)中是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，若存在需立即采取針對(duì)性措施。（4）對(duì)于術(shù)后存在瘢痕增生患兒，應(yīng)盡早給予抗瘢痕藥物治療，同時(shí)采用彈力套、彈力繃帶等進(jìn)行抗瘢痕治療，對(duì)于剛發(fā)現(xiàn)的瘢痕，在不影響創(chuàng)面供血的情況下用彈力套將其壓緊，并指導(dǎo)患兒進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)其術(shù)后功能恢復(fù)。（5）術(shù)后仍需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒生命體征，并指導(dǎo)其進(jìn)行早期功能鍛煉，并囑咐患兒需要循序漸進(jìn)，依據(jù)其能接受的程度制定康復(fù)教程，逐步擴(kuò)大活動(dòng)范圍，并避免患兒急于求成而對(duì)身體造成損傷。（6）對(duì)患兒的創(chuàng)面需加蓋低吸附、無(wú)粘性的敷料，在覆蓋之前用無(wú)菌生理鹽水浸濕敷料，用縫合線將內(nèi)層敷料固定于創(chuàng)面邊緣，用彈性繃帶固定于最外層，以放敷料脫落，觀察敷料處有無(wú)滲液、滲血等，注意更換敷料。（7）術(shù)后3 d 進(jìn)行常規(guī)禁食，早期給予患兒高熱量、高蛋白、高維生素類(lèi)流質(zhì)食物，并以白開(kāi)水漱口，以避免有食物殘?jiān)氯谇?。由于患兒燒傷后?chuàng)面有明顯的腫脹，術(shù)后囑咐患者采取半坐臥位或平臥位，以免影響患兒創(chuàng)面血液循環(huán)；對(duì)于6 歲以下的患兒，囑咐其家屬多注意其睡姿，以避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫創(chuàng)面導(dǎo)致皮瓣壞死；術(shù)后14 d 內(nèi)患肢制動(dòng)，適當(dāng)抬高，并觀察患肢末端顏色及血運(yùn)情況，避免發(fā)生局部充血，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)患肢血壓，避免引起傷口出血形成血腫；術(shù)后14 d 后進(jìn)行關(guān)節(jié)部位活動(dòng)鍛煉，即屈、伸、旋轉(zhuǎn)、收展等運(yùn)動(dòng)，5-10 min/次，2-3 次/d。（8）出院時(shí)，對(duì)患兒家屬?gòu)?qiáng)調(diào)功能鍛煉的重要性，讓患兒家屬有做長(zhǎng)期訓(xùn)練的心理準(zhǔn)備，并囑咐患兒家屬，創(chuàng)面愈合時(shí)避免患兒抓撓，外出時(shí)需注意防曬，讓患兒定期復(fù)查，并定期電話隨訪，以便了解其恢復(fù)情況，及時(shí)調(diào)整并作出改正。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察患兒手術(shù)植皮成活及覆蓋創(chuàng)面百分比、創(chuàng)面愈合時(shí)間，并計(jì)算皮下血腫直徑在0.5-3 cm血腫的個(gè)數(shù)。（2）采用溫哥華瘢痕評(píng)分量表（VSS）對(duì)植皮1個(gè)月后患兒的皮膚厚度、色澤、柔軟度、血管性進(jìn)行評(píng)估，總分為15分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明疤痕程度越嚴(yán)重。（3）患兒術(shù)后功能恢復(fù)程度，術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)較好，無(wú)需進(jìn)行整形手術(shù)，并對(duì)患兒日常生活不會(huì)造成影響為優(yōu)；術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)較好，需進(jìn)行手術(shù)才可達(dá)到良好的水平，且對(duì)患兒的日常生活影響較小為良；術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)一般，無(wú)法自行進(jìn)行日常生活為一般；術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)較差，且存在較為嚴(yán)重的功能障礙為差。優(yōu)良率=（優(yōu)良一般）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

所有患兒創(chuàng)面植皮成活及覆蓋創(chuàng)面情況為（9 6.9 5±2.8 7）%，皮下血腫個(gè)數(shù)（2.16±1.04），創(chuàng)面愈合時(shí)間（12.94±1.08）d；患兒移植后V S S 中皮膚厚度、色澤、柔軟度、血管性評(píng)分分別為（1.5 7±0.4 6）、（2.0 3±0.4 2）、（2.7 1±0.6 3）、（1.69±0.51）分；統(tǒng)計(jì)患兒優(yōu)良率，其中優(yōu)27例，良20例，一般18例，差3例，總優(yōu)良率為95.59%。

3 討 論

深度燒傷是指創(chuàng)面深度達(dá)到皮膚的真皮深層，臨床表現(xiàn)為皮膚變黑、水泡、神經(jīng)末梢損傷等，導(dǎo)致患兒肌腱發(fā)生黏連，使創(chuàng)面愈合緩慢，易形成嚴(yán)重的不穩(wěn)定瘢痕及攣縮畸形，影響其功能恢復(fù)及美觀[5-7]。功能部位整形術(shù)較常規(guī)治療，能更有效的提高患兒受傷部位修復(fù)細(xì)胞的增殖速度及面積，且不損傷其血管及神經(jīng)組織，還可提高血管內(nèi)皮細(xì)胞的活性并促進(jìn)其發(fā)揮功能，保證植皮的成活率，但移植后質(zhì)地薄、僵硬、韌差等缺陷，本研究在圍術(shù)期采用康復(fù)護(hù)理路徑，以期彌補(bǔ)這一不足，提高手術(shù)治療效果[8-10]。

患兒燒傷后創(chuàng)面易形成瘢痕，加之患兒情緒不穩(wěn)定，不能很好的控制自己的情緒，影響其治療的依從性，因此心理護(hù)理是康復(fù)護(hù)理路徑中常用的護(hù)理服務(wù)方式，因此需要醫(yī)護(hù)人員與患兒及其家屬進(jìn)行有效的溝通與交流，充分了解兒內(nèi)心的真實(shí)想法，給予針對(duì)性的干預(yù)，使其保持良好的心態(tài)面對(duì)治療[11-12]。術(shù)后及時(shí)更換敷料，此過(guò)程動(dòng)作要輕柔/仔細(xì)，以防止毛細(xì)血管化，保證皮片創(chuàng)面健康成長(zhǎng)；有效使用抗生素，觀察敷料的滲液情況，妥善的進(jìn)行包扎及固定，防止創(chuàng)面感染也能提高皮片的存活率；術(shù)后對(duì)患肢進(jìn)行有計(jì)劃的功能訓(xùn)練是手術(shù)成功的關(guān)鍵，也是功能康復(fù)的重要保證，持續(xù)1周的訓(xùn)練后，由被動(dòng)鍛煉轉(zhuǎn)為主動(dòng)鍛煉，使其恢復(fù)活動(dòng)的基本功能[13-14]。此外出院時(shí)更加清楚的了解患兒情況，能夠有效的預(yù)防差錯(cuò)事故的發(fā)生，加強(qiáng)了患兒與醫(yī)護(hù)人員的感情，減少了護(hù)理的不完整性；此外出院指導(dǎo)患兒家屬進(jìn)行患肢植皮區(qū)的自我護(hù)理，繼續(xù)進(jìn)行患肢關(guān)節(jié)部位的自動(dòng)功能鍛煉，使其完全恢復(fù)活動(dòng)的功能[15]。本研究通過(guò)對(duì)68例燒傷后功能部位整形治療的患兒調(diào)查發(fā)現(xiàn)，所有患兒創(chuàng)面植皮成活及覆蓋創(chuàng)面情況較好，創(chuàng)面愈合時(shí)間較短；患兒移植后VSS評(píng)分較低分；患兒功能恢復(fù)優(yōu)良率較高，說(shuō)明功能部位整形治療深度燒傷患兒中應(yīng)用康復(fù)路徑護(hù)理，可降低瘢痕的形成，促進(jìn)患兒術(shù)后功能恢復(fù)。

綜上所述，功能部位整形治療深度燒傷患兒中應(yīng)用康復(fù)路徑護(hù)理可縮短患兒創(chuàng)面愈合時(shí)間，減少皮下血腫的形成，增加皮片成活率，降低瘢痕的形成，促進(jìn)患兒術(shù)后功能恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。