章锃瑜 盧曉強(qiáng)*

作者單位：311200 杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院

我國人口老齡化進(jìn)程加快，當(dāng)前我國疾病譜發(fā)生明顯的變化，各種慢性非傳染性疾病已經(jīng)成為健康的主要威脅。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大多數(shù)患者就診或住院的機(jī)構(gòu)首選為二級以上醫(yī)院，在城市中僅有36.6%的門診患者和5.1%的住院患者利用了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，結(jié)果導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患、基層衛(wèi)生資源閑置。而實(shí)際上大約80%～90%居民的健康問題可以在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到解決。但是，鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū)衛(wèi)生中心的服務(wù)能力限制了基層衛(wèi)生資源的利用。由此可見，隨著慢性患者群增加和居民對醫(yī)療健康衛(wèi)生服務(wù)等方面的需求提高，盡快培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生以支撐基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展是亟待解決的問題［1］。本院為提高蕭山地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療服務(wù)能力，根據(jù)本地區(qū)基層全科醫(yī)生實(shí)際能力，因地制宜地開展了系列針對性的培訓(xùn)，經(jīng)過三年多培訓(xùn)實(shí)踐，在培訓(xùn)方式、培訓(xùn)內(nèi)容、課程的設(shè)置以及師資培訓(xùn)等方面取得了一些經(jīng)驗(yàn)。

1 全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培養(yǎng)的必要性

根據(jù)2011年發(fā)布的《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，到2020年，在我國初步建立起充滿生機(jī)和活力的全科醫(yī)生制度，基本形成統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式和“首診在基層”的服務(wù)模式，全科醫(yī)生與城鄉(xiāng)居民基本建立比較穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生，全科醫(yī)生服務(wù)水平全面提高，基本適應(yīng)人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。從我國目前全科醫(yī)生培養(yǎng)的實(shí)際情況出發(fā)，通過畢業(yè)后全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)后培養(yǎng)的全科醫(yī)生，近期內(nèi)難以解決社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)能力低下的現(xiàn)狀。中國醫(yī)師協(xié)會會長張雁靈在“2016年全科醫(yī)師培訓(xùn)高峰論壇暨第十三屆社區(qū)衛(wèi)生與全科醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)年會”上指出“強(qiáng)力推行轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)等多項(xiàng)措施，提高崗位吸引力，是迅速扭轉(zhuǎn)全科醫(yī)療人才隊(duì)伍短缺局面的有效手段”。參照發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療體系發(fā)展的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，再結(jié)合我國全科醫(yī)學(xué)教育的實(shí)際情況和現(xiàn)狀，轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)是我國當(dāng)前過渡時(shí)期的首選方案。通過對目前在社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生，進(jìn)行全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，在短時(shí)間內(nèi)獲得全科醫(yī)學(xué)的理念、理論知識和實(shí)踐技能，以滿足社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)的迫切需求，是解決我國目前全科醫(yī)生緊缺的有效途徑［2］。

2 本院全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培養(yǎng)概況

本院是一家三級乙等綜合性醫(yī)院，2017年門急診量238萬，住院人次5.98萬，是國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，也是全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地。作為“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)基地”，承擔(dān)了蕭山地區(qū)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的任務(wù)。醫(yī)院擁有＞1000m2的臨床技能培訓(xùn)中心，中心設(shè)有急救技能、診斷技能、模擬病房、模擬重癥監(jiān)護(hù)病房和內(nèi)科技能、外科技能、婦產(chǎn)科技能等臨床技能實(shí)訓(xùn)單元，為轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)提供了硬件基礎(chǔ)。轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的對象大部分沒有接受過系統(tǒng)的全科培訓(xùn)，全科理念薄弱，專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)技能水平低。本院在實(shí)施全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)過程中，力求重點(diǎn)突出、簡潔明了，強(qiáng)調(diào)針對性、實(shí)用性和基礎(chǔ)性，注重臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)。自2015年8月至2018年10月，對全區(qū)的24家衛(wèi)生服務(wù)的臨床醫(yī)生開展了25期全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)，共725名從事臨床崗位的社區(qū)醫(yī)生參加了培訓(xùn)。此外，我們還針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的薄弱環(huán)節(jié)，結(jié)合社區(qū)從事臨床醫(yī)療崗位的醫(yī)務(wù)人員的需求舉辦了各種專題培訓(xùn)班，包括院前急救、各類急性中毒、常見急癥的處理、常見慢病管理等十余項(xiàng)培訓(xùn)，使得全科醫(yī)師具備更強(qiáng)的獨(dú)立處理問題的能力，增強(qiáng)崗位勝任力，提升醫(yī)療服務(wù)能力，提高社會認(rèn)可度和信任度。

3 全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培養(yǎng)具體實(shí)施內(nèi)容

3.1 加強(qiáng)師資建設(shè) 擔(dān)任全科醫(yī)學(xué)師資自身的綜合素質(zhì)直接影響到全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗以后的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)能力。本院是杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院、浙江中醫(yī)藥大學(xué)、贛南醫(yī)學(xué)院等十多家院校的教學(xué)醫(yī)院和實(shí)習(xí)基地，設(shè)有內(nèi)、外、婦產(chǎn)、兒科和醫(yī)患溝通等12個(gè)臨床教研室，多年承擔(dān)教學(xué)培養(yǎng)了大批臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資教學(xué)師資。但承擔(dān)全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)師資均為?？漆t(yī)生，所以，對承擔(dān)教學(xué)師資必須進(jìn)行全科醫(yī)療知識的培訓(xùn)，改變?？婆嘤?xùn)的“專精”適應(yīng)全科醫(yī)療培訓(xùn)的“廣博”。為了提高全科師資隊(duì)伍的吸引力,本院通過遴選優(yōu)秀的對教學(xué)充滿熱情的師資進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn),重點(diǎn)加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)臨床診療思維及帶教方法訓(xùn)練,目的是使全科教學(xué)師資熟悉并掌握全科的理念、全科帶教的特點(diǎn),全科教學(xué)師資經(jīng)過全科理論和實(shí)踐考核合格后才能取得帶教師資。本院還加大對全科師資的激勵(lì)，從事全科教學(xué)的師資在出國進(jìn)修、晉升職稱、課題申報(bào)等方面予以優(yōu)先，從而提高師資的獲得感和存在感。同時(shí)對學(xué)員普遍反映教學(xué)效果差的師資實(shí)行淘汰制度，這樣多方面保證全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)師資隊(duì)伍的質(zhì)量，形成一支穩(wěn)定的教學(xué)隊(duì)伍。

3.2 合理設(shè)置課程 本院在培訓(xùn)實(shí)施前對社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)需求、培訓(xùn)方式和培訓(xùn)模式進(jìn)行了調(diào)研。主要是通過訪談、調(diào)查、問卷等形式進(jìn)行，調(diào)研的對象包括社區(qū)服務(wù)中心的管理層和社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士。共通過問卷星發(fā)放問卷，收回問卷536份，最后對調(diào)研結(jié)果進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，整理出我區(qū)目前社區(qū)服務(wù)中心的人員結(jié)構(gòu)、學(xué)歷結(jié)構(gòu)、工作年限，做好培訓(xùn)前的學(xué)情分析。本院集中專家?guī)熧Y團(tuán)隊(duì)，根據(jù)調(diào)研結(jié)果，制定教學(xué)大綱，編寫適合社區(qū)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的課程和教材。采用遠(yuǎn)程和面授、集中和定期相結(jié)合的培訓(xùn)方式，實(shí)施理論和實(shí)踐技能模塊化教學(xué)。在培訓(xùn)實(shí)施過程中密切關(guān)注培訓(xùn)對象原有的崗位能力基礎(chǔ)，注重可接受性和實(shí)用性。同時(shí)在教學(xué)中實(shí)施目標(biāo)教學(xué)，使培訓(xùn)對象把學(xué)習(xí)焦點(diǎn)放在解決社區(qū)實(shí)際問題上，學(xué)習(xí)目標(biāo)明確［3］。具體培訓(xùn)課程包括：院前急救及患者轉(zhuǎn)運(yùn)注意事項(xiàng)、各類急性中毒、常見急癥的初步處理、常見慢病管理、常用藥物的合理使用、臨床常見癥狀和體征的識別、臨床基本技能操作培訓(xùn)、輔助檢查結(jié)果判讀、新技術(shù)項(xiàng)目推廣等培訓(xùn)內(nèi)容。通過較為系統(tǒng)的全科醫(yī)學(xué)及相關(guān)理論的學(xué)習(xí)，提高對社區(qū)常見病、多發(fā)病的診斷、鑒別診斷、轉(zhuǎn)診、健康教育技能，以幫助轉(zhuǎn)崗醫(yī)生完整地理解疾病發(fā)生、發(fā)展、變化及轉(zhuǎn)歸，通過系統(tǒng)培訓(xùn)達(dá)到全科醫(yī)生的基本要求，使之成為社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍中的業(yè)務(wù)骨干。

3.3 強(qiáng)化臨床技能培訓(xùn) 臨床技能培訓(xùn)是轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)中重要的組成部分。參加轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的醫(yī)生已經(jīng)從事多年的臨床工作，具有一定的臨床處理能力。但對理論知識的接收能力普遍較弱。轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)中強(qiáng)化技能的培訓(xùn)，真正做到理論指導(dǎo)實(shí)踐，通過實(shí)踐來加強(qiáng)對理論的理解。本院在培訓(xùn)過程中，充分發(fā)揮臨床技能實(shí)訓(xùn)平臺的作用和優(yōu)勢，反復(fù)多次訓(xùn)練。利用教學(xué)仿真模擬技術(shù)的應(yīng)用，進(jìn)行心肺腹聽觸診模擬訓(xùn)練，多功能穿刺模型進(jìn)行導(dǎo)尿、動(dòng)靜脈穿刺、洗胃訓(xùn)練，急救模擬人進(jìn)行心肺復(fù)蘇、氣管插管等急救技能臨床基本操作技能的訓(xùn)練，并運(yùn)用3D模擬人進(jìn)行情景演練，提高學(xué)員應(yīng)急處置能力。另外，根據(jù)地區(qū)特色設(shè)置課程，如本地區(qū)私營小企業(yè)眾多，聚集了大量外來務(wù)工人員，意外傷害事件較為常見，課程針對性設(shè)置了止血包扎、清創(chuàng)縫合等操作技能。技能培訓(xùn)均采用小班化的培訓(xùn)，統(tǒng)一考核標(biāo)準(zhǔn)，力求人人達(dá)標(biāo)。

3.4 重視結(jié)果考核 考核能檢驗(yàn)驗(yàn)證培訓(xùn)效果，并起到查漏補(bǔ)缺的作用。本院在全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)考核中更著眼于醫(yī)療服務(wù)技能，結(jié)合社區(qū)大部分常見病、多發(fā)病和常見問題的醫(yī)療、保健、預(yù)防的特點(diǎn)考查全科醫(yī)師各種能力，包括基本輔助檢查判讀、社區(qū)常用基本技能等。采用一對一考核方式，不合格者給予補(bǔ)考，直到通過為止。重視過程考核和結(jié)果考核，將培訓(xùn)過程中練習(xí)成績納入考核成績，避免純粹應(yīng)付考試的現(xiàn)象；設(shè)置考核合格率為90%，同時(shí)將考核結(jié)果與培訓(xùn)對象的績效結(jié)合，培訓(xùn)的合格率與社區(qū)主任的年度考核結(jié)合，以此提高培訓(xùn)對象及社區(qū)服務(wù)中心主任對培訓(xùn)的重視度。

3.5 及時(shí)調(diào)查反饋 每期培訓(xùn)結(jié)束后，對培訓(xùn)對象進(jìn)行問卷調(diào)查，讓培訓(xùn)對象對授課老師、課程實(shí)施進(jìn)行客觀評價(jià)，收集培訓(xùn)對象對培訓(xùn)的反饋意見，以對培訓(xùn)的效果進(jìn)行評估。同時(shí)對培訓(xùn)對象反饋的問題及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，完善培訓(xùn)工作，施教者通過規(guī)范教學(xué)來提高診療水平，以達(dá)到教學(xué)相長的目的。本調(diào)查結(jié)果顯示學(xué)員對培訓(xùn)的總體評價(jià)滿意以上者占99%，認(rèn)為培訓(xùn)對工作有幫助者占＞95%，說明轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)獲得了培訓(xùn)對象的認(rèn)可。

4 結(jié)論

通過本院兩年的全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，對全科醫(yī)生培養(yǎng)積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。基層縣區(qū)級醫(yī)院是實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診的關(guān)鍵，同時(shí)也是全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)最適宜的基地。要培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生，首先應(yīng)培養(yǎng)合格的全科醫(yī)學(xué)師資［4］：不僅要有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)同時(shí)也具備全科醫(yī)學(xué)思維的師資。其次，轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的教學(xué)課程設(shè)計(jì)在整個(gè)教學(xué)過程中尤為重要。要目標(biāo)明確，以崗位勝任力為導(dǎo)向，使培訓(xùn)具有目標(biāo)性和針對性；全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)應(yīng)將重點(diǎn)放在技能操作訓(xùn)練上，在學(xué)習(xí)中培養(yǎng)解決實(shí)際問題的能力。另外，在培訓(xùn)過程中要引入現(xiàn)代化教學(xué)方法，如開展PBL教學(xué)法、案例討論法、小組討論法、情境模擬演練等現(xiàn)代教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果。

總之，通過系統(tǒng)理論學(xué)習(xí)，臨床實(shí)踐與技能培訓(xùn)，提高全科醫(yī)生整體服務(wù)能力、組織管理能力和綜合工作的能力，最終培養(yǎng)一批具有較高素質(zhì)的全科醫(yī)生業(yè)務(wù)骨干，為全面開展全科醫(yī)學(xué)工作打下良好的開端［5］，逐步實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院”的良性循環(huán)。