尚耀華 梁 武 任遠(yuǎn)飛 董玉金 楊文峰 鐘 聲 徐連春

(大連市中心醫(yī)院，遼寧 大連 116033)

踝關(guān)節(jié)骨折具有病殘率高、發(fā)生率高、預(yù)后差等特點，屬于臨床常見的骨折類型，可發(fā)生在各個年齡段，其中以中老年患者較為常見，隨著相關(guān)報道深入[1]，可發(fā)現(xiàn)大部分患者合并骨質(zhì)疏松，若未及時干預(yù)，可影響日后生活質(zhì)量，對此還需加強臨床治療。目前以手術(shù)最為常用，包括螺釘固定、腓骨遠(yuǎn)端外側(cè)鋼板等，以上手術(shù)均可達(dá)到一定治療效果，但整體療效不佳，且預(yù)后較差，對此部分學(xué)者提議實施后外側(cè)入路治療，其能夠避免術(shù)后內(nèi)固定外露等并發(fā)癥發(fā)生，改善預(yù)后[2]。而本文旨在探索不同手術(shù)治療方式在復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折患者中的價值性，報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本次研究對象為復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折患者(100例)，采用信封隨機化分組模式，即2組(各有50例)，均在2013年2月23日-2017年2月23日期間收治。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均存在手術(shù)適應(yīng)證；(2)患者均簽署書面同意書；(3)患者均無凝血功能障礙；(4)患者均無合并神經(jīng)損傷；(5)患者均無嚴(yán)重臟器功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除存在合并病理性骨折患者；(2)排除存在溝通障礙、語言交流障礙患者；(3)排除存在抵觸心理患者；(4)患者有精神家族史；(5)患者有嚴(yán)重臟器功能受損。觀察組31例為男性，19例為女性，平均年齡(42.85±3.12)歲，受傷至治療時間(3.54±1.74)天；致傷原因：4例因墜落傷，5例因硬物擊傷，27例因交通事故傷，14例因扭傷；骨折部位：23例為右側(cè)，27例為左側(cè)；Lauge-Hansen分型：5例為旋前外旋型IV度，31例為旋后外旋型IV度，14例為旋后外旋型III度。對照組30例為男性，20例為女性，平均年齡(42.19±3.56)歲，受傷至治療時間(3.43±1.51)天；致傷原因：5例因墜落傷，6例因硬物擊傷，28例因交通事故傷，11例因扭傷；骨折部位：22例為右側(cè)，28例為左側(cè)；Lauge-Hansen分型：7例為旋前外旋型IV度，30例為旋后外旋型IV度，13例為旋后外旋型III度。2組患者一般資料不具備統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2 方法：對照組采用外側(cè)入路治療。手術(shù)切口，連續(xù)硬膜外麻醉，指導(dǎo)其仰臥位，患側(cè)適當(dāng)墊高，予以止血帶措施，行外側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)，沿腓骨外側(cè)踝關(guān)節(jié)上方10-15cm腓骨做縱行切口，逐層分離，顯露并保護腓淺神經(jīng)，暴露骨折端后清除軟組織、血凝塊，采取克氏針、復(fù)位鉗臨時固定骨折斷端，后采取外側(cè)鋼板、螺絲釘予以固定。后踝骨折小于關(guān)節(jié)面1/4可采取非手術(shù)治療，如大于關(guān)節(jié)面1/4給予手法復(fù)位后，2枚克氏針或螺釘內(nèi)固定。內(nèi)踝處小切口復(fù)位，固定方式可簡單的采用2枚克氏針或螺釘內(nèi)固定。在手術(shù)過程中C臂機證實骨折復(fù)位較佳，內(nèi)固定物未進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，手術(shù)完成。觀察組采用后外側(cè)入路治療。手術(shù)切口，連續(xù)硬膜外麻醉，指導(dǎo)其側(cè)臥位，予以止血帶措施，從外踝后緣與跟腱外側(cè)緣中點切開一條弧形切口，將外踝骨折顯露[3]，注意切開過程中勿傷及腓腸神經(jīng)與小隱靜脈，顯露骨折斷端，清除血凝塊及坎墩組織，利用復(fù)位鉗復(fù)位，克氏針臨時內(nèi)固定，于腓骨后外側(cè)置入鋼板并使用螺釘內(nèi)固定，C臂透視下見骨折對位、對線良好；后踝骨折處理：IV度三踝骨折，采取Gatellier-Chastang手術(shù)予以入路，在直視作用下復(fù)位后踝，后踝予以復(fù)位行克氏針固定，若后踝具有較大的骨折塊，則自后向前將空心螺釘擰入進(jìn)行固定；對于較小的骨折塊，則行克氏針內(nèi)固定。處理內(nèi)踝時變換體位為平臥位，內(nèi)側(cè)行標(biāo)準(zhǔn)踝切口將內(nèi)踝骨折顯露復(fù)位后，2枚克氏針或螺釘內(nèi)固定。如骨折塊較小，則采取克氏針2枚加張力帶鋼絲予以固定，固定完成后，行踝部穴位、正側(cè)位在C型臂X機行透視觀察措施[4]。整復(fù)固定，依據(jù)外、后、內(nèi)踝順序，對于旋前外旋型三踝骨折，常有下脛腓聯(lián)合腓骨骨折及腓骨分離，則行加壓鋼板固定腓骨骨折，采取皮質(zhì)骨股螺釘予以固定。

3 觀察指標(biāo)：對比2組患者的疼痛評分(最高分為10分，若患者疼痛感越強，分?jǐn)?shù)越高)、Olerud and Molander踝關(guān)節(jié)骨折功能評分(總分為100分，若患者分?jǐn)?shù)越高，代表肢體功能恢復(fù)情況越好)、總有效率(顯效：患者無骨性關(guān)節(jié)炎改變，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，無功能障礙和疼痛感；有效：患者經(jīng)X線檢查，可發(fā)現(xiàn)踝穴內(nèi)側(cè)間隙稍增寬，勞累后偶感疼痛，踝關(guān)節(jié)能夠維持基本活動；無效：患者行走時踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，且存在負(fù)重感)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、下床活動時間、骨折平均愈合時間、出血量、手術(shù)時間。

4 統(tǒng)計學(xué)處理：實施統(tǒng)計學(xué)SPSS19.0軟件處理，當(dāng)對比值具有統(tǒng)計學(xué)意義時，用P<0.05表示。

5 結(jié)果

5.1 2組患者恢復(fù)情況對比：觀察組手術(shù)總耗時為50-68分鐘，平均時間段為(57.64±2.33)分鐘，出血量為(75.85±6.85)ml，且經(jīng)術(shù)后統(tǒng)計，可發(fā)現(xiàn)骨折平均愈合時間為(58.55±9.85)天，拄拐下床非負(fù)重活動時間為(14.85±5.74)天。對照組手術(shù)總耗時為78-88分鐘，平均時間段為(82.65±2.74)分鐘，出血量為(95.36±6.19)ml，且經(jīng)術(shù)后統(tǒng)計，可發(fā)現(xiàn)骨折平均愈合時間為(71.63±9.19)天，拄拐下床非負(fù)重活動時間為(19.86±6.33)天。觀察組拄拐下床非負(fù)重活動時間、骨折平均愈合時間、出血量、手術(shù)時間均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

5.2 2組治療效果和安全性對比：觀察組治療后顯效例數(shù)有42例(84.00%)，有效例數(shù)有7例(14.00%)，無效例數(shù)有1例(2.00%)，總有效率為98.00%(49/50)，同時有1例(2.00%)患者在術(shù)后出現(xiàn)切口感染現(xiàn)象，其余患者無異常。對照組治療后顯效例數(shù)有31例(62.00%)，有效例數(shù)有8例(16.00%)，無效例數(shù)有11例(22.00%)，總有效率為78.00%(39/50)，同時有7例(14.00%)患者在術(shù)后出現(xiàn)切口感染現(xiàn)象，5例(10.00%)患者在術(shù)后出現(xiàn)鋼板斷裂，3例(6.00%)出現(xiàn)螺釘松動，其余患者無異常。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，總有效率高于對照組(P<0.05)。

5.3 2組各項指標(biāo)對比：觀察組手術(shù)前疼痛評分為(6.45±1.42)分，Olerud and Molander踝關(guān)節(jié)骨折功能評分(75.42±2.36)分，而在術(shù)后疼痛評分為(1.84±0.42)分，Olerud and Molander踝關(guān)節(jié)骨折功能評分(97.43±1.42)分。對照組手術(shù)前疼痛評分為(6.19±1.51)分，Olerud and Molander踝關(guān)節(jié)骨折功能評分(75.85±2.19)分，而在術(shù)后疼痛評分為(2.84±1.88)分，Olerud and Molander踝關(guān)節(jié)骨折功能評分(85.41±1.55)分。觀察組踝關(guān)節(jié)骨折功能評分高于對照組，疼痛評分低于對照組(P<0.05)。

討 論

踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)生率占全身骨折的4%，屬于臨床常見病，早期主要表現(xiàn)為行走障礙、踝部皮下淤血、腫脹、畸形、劇烈疼痛，目前常通過X線、CT等影像學(xué)確診[5]。由于此類疾病好發(fā)于老年患者，其代償性和皮膚軟組織伸縮性均不足于年輕患者，且大部分合并骨質(zhì)疏松，若實施傳統(tǒng)的手術(shù)切開治療，可對機體造成較大損傷性，且不利于術(shù)后恢復(fù)。對此有學(xué)者提出進(jìn)行脛腓骨入路治療，其能夠在引導(dǎo)機指示下完成復(fù)位，但存在損傷神經(jīng)血管危險性，且容易加劇踝關(guān)節(jié)屈曲位時疼痛感，從而影響踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，因此不利于廣泛推廣[6]。

后外側(cè)入路主要優(yōu)勢在于：(1)后外側(cè)入路能夠通過該切口放置鋼板，提高穩(wěn)定性和牢靠性，且能夠不經(jīng)過關(guān)節(jié)腔，穿透兩層皮質(zhì)，從而降低手術(shù)風(fēng)險性，同時此項操作比脛腓骨入路鋼板固定更為牢靠，能夠發(fā)揮安全性高、療效高、固定性強等優(yōu)勢；(2)由于腓骨后方軟組織較為厚實，通過在腓骨后方放置外踝骨折鋼板，能夠促使老年患者更好的覆蓋軟組織，促使鋼板包容在腓骨長短肌腱腱鞘后側(cè)，降低術(shù)后感染、壞死發(fā)生率，發(fā)揮獨特優(yōu)質(zhì)性；(3)后外側(cè)入路能夠在直視下完成復(fù)位操作，且輕松暴露撕脫的后踝骨塊和脛腓后韌帶，促使骨折塊完好固定，而對于骨折疏松患者，療效性更高，能夠為早期負(fù)重提供堅實的基礎(chǔ)，提高治療安全性和療效[7]。

總而言之，后外側(cè)入路具有安全性、療效性、價值性等特點，用于復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折患者中，能夠降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短骨折愈合時間，緩解患者疼痛感，值得在臨床廣泛推廣。