夏海冬 殷 實 劉曉冬(通訊作者)

(鹽城市大豐人民醫(yī)院骨科，江蘇 鹽城 224000)

股骨粗隆間骨折常發(fā)于老年人，約占全身骨折的1.4%，老年患者尤其80歲以上患者常合并不少慢性內(nèi)科基礎疾病，臥床時間長易導致原有疾病加重以及各種并發(fā)癥的產(chǎn)生，增加死亡率，所以對老年股骨粗隆間骨折多采用手術治療已是共識。加速康復外科(ehanced recovery after surgery)即ERAS于1997年由丹麥Kehlet教授首先提出，目前已有18年的臨床應用歷史，在國內(nèi)正方興未艾。加速康復外科在老年股骨粗隆間骨折手術治療中的應用能大為降低死亡率、術后并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短住院時間、降低醫(yī)療費用，提高患者滿意度。我科自2015年1月-2016年12月在加速康復外科理念指導下，應用PFNA內(nèi)固定治療80歲以上年齡組股骨粗隆間骨折36例，療效滿意，初步總結(jié)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組36例患者，男12例、女24例；年齡在80-96歲之間，平均86.6歲，骨折Evans-Jenson分型：I型5例，Ⅱ型9例，Ⅲ型16例，Ⅳ型4例，V型2例。合并心血管疾病17例、呼吸系統(tǒng)疾病14例、腦血管疾病3例、糖尿病9例。均在傷后3-5天接受手術治療。

2 手術方法：全部微創(chuàng)手術治療。采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，患者置牽引床上，牽引閉合復位，C臂機證實已恢復下肢長度、頸干角及前傾角、糾正旋轉(zhuǎn)移位，將患肢稍內(nèi)收。于股骨大粗隆上方2cm處縱行切開3-4cm，以大粗隆頂點前方0.5cm處為進釘點，在C臂機導引下鉆入導引針，空心鉆開口后選擇合適長度以及粗細的PFNA主釘插入髓腔，在透視下鉆入導引針，空心鉆擴孔，并打入相應長度的螺旋刀片，瞄準器置入1枚或2枚鎖定螺釘，縫合深筋膜及皮膚。

3 結(jié)果：本組36例手術時間30-55分鐘，平均45分鐘，失血量50-200ml,平均120ml，無感染。隨訪8-26個月，平均12.6個月，1例患者因肺部感染重返醫(yī)院。1例因嚴重骨質(zhì)疏松術后3個月時發(fā)現(xiàn)股骨頭切割，余35例患者獲得1期骨性愈合，愈合時間10-20周，平均14.8周。根據(jù)Harris髖關節(jié)功能評分標準評定療效：優(yōu)26例、良6例、可3例、差1例，優(yōu)良率達88.9%。加速康復外科(Fast track surgery)不僅指手術快速完成之意，也指貫穿手術治療的整個過程，涵蓋術前準備到治療終結(jié)出院。曾稱做Fast track rehabitation in Surgery(外科快速康復方法)，或Enhanced recovery after surgery(“ERAS”programme)。(促進外科手術后康復計劃)?！凹铀倏祻屯饪啤弊谥际潜M力降低外科手術對患者引起的應激反應，加速患者的恢復。一般采用3方面的措施：(1)加強患者術前應有的體質(zhì)與精神方面的準備；(2)減少治療措施來自原治療的應激；(3)阻斷傳入神經(jīng)對應激信號的傳導。應用硬膜外麻醉、區(qū)域阻滯麻醉甚至是全麻加硬膜外麻醉或者區(qū)域麻醉，術后采取硬膜外止痛的方法有利于阻斷應激信號的傳導。術前1天不禁食，不做清潔灌腸，少用胃管、引流管，適當補液，有效止痛，術后早進食、早活動，手術微創(chuàng)化都是有效減少應激的措施。Brant等1978年在臨床上取得證據(jù)；在下腹部或下肢手術患者，應用硬膜外麻醉可以阻斷傳入神經(jīng)至中樞系統(tǒng)的信號，阻止激活下丘腦-垂體-腎上腺素軸，病人肝、小腸的神經(jīng)反射、疼痛感及分解代謝均有下降，高血糖及負氮平衡也有減輕。我們認為在患者營養(yǎng)狀態(tài)改善、水電失衡糾正、合并癥得到控制后，才能實施加速康復外科進程，所以我們在患者入院后必須補充營養(yǎng)、維生素，糾正低鉀、貧血，控制糖尿病、高血壓，改善心律失常，高凝狀態(tài)的患者入院后即開始皮下注射低分子肝素抗凝。

我們具體的措施為：(1)術前需與患者多溝通，取得患者信任，緩解其緊張情緒，使其配合手術方案的實施。(2)術前適當?shù)臓I養(yǎng)支持，少輸血及白蛋白，盡早手術。(3)選用合適麻醉，爭取硬膜外麻醉。(4)爭取閉合復位，微創(chuàng)置釘，手術時間控制在1小時之內(nèi)，手術時間的縮短能有效降低創(chuàng)傷對病人的刺激，術中切口縫合可采用“快喬”，能減少刺激及創(chuàng)傷，縮短住院時間，降低并發(fā)癥的風險，減少治療費用。(5)不常規(guī)禁食和不用引流管，盡早拔除導尿管，我們常規(guī)使用素乾(麥芽糊精果糖飲品)，術前4小時400ml、術前2小時400ml,術后4小時400ml，緩解饑餓，減少口渴和焦慮，減弱胰島素抵抗。(6)術前采用口服塞來昔布聯(lián)合阿普唑侖止痛，不再使用阿托品、魯米那鎮(zhèn)靜。(7)術后應用硬膜外置管止痛，盡量避免使用靜脈止痛泵，可術后1周內(nèi)使用消炎痛栓塞肛鎮(zhèn)痛，聯(lián)合、多模式鎮(zhèn)痛貫穿于整個治療過程。(8)術后可早期咀嚼口香糖、應用緩瀉劑(如：乳果糖口服液以及芷渃臍貼)，能有效促進腸蠕動防止便秘。(9)早期進食、進水，術后2小時口服素乾400ml。(10)早期踝泵鍛煉，活動腳趾、下肢壓床訓練，術后第1天被動活動關節(jié)，術后第3天主動屈伸髖膝關節(jié)。

討 論

本組全部使用PFNA內(nèi)固定是由于PFNA更適用于老年髖部骨質(zhì)疏松、骨折粉碎不穩(wěn)定以及不能耐受較長時間手術的患者，并能促使其術后較早的活動和負重。微創(chuàng)手術減少應激、有效復位及固定是早期活動、縮短住院日的保障。本組均采用PFNA固定，我們的經(jīng)驗是：(1)閉合復位，可小切口輔助復位，甚至可經(jīng)小切口植骨，我們認為微創(chuàng)不是一味的小切口，微創(chuàng)是以最合適、創(chuàng)傷最小、最優(yōu)化為目的小切口。(2)盡早選用135°螺旋刀片固定，因為較130°螺旋刀片在股骨頸內(nèi)植入徑路更長、更穩(wěn)定，且插入較深，減少尾部對臀中肌止點的刺激。盡量1次置入，不反復調(diào)整，可以接受側(cè)位片透視輕微偏前或偏后，不在股骨頭中央?？蛇x用長尾螺釘鎖住螺旋刀片，有效防止由于骨質(zhì)疏松導致退釘，下端鎖釘1-2枚，采用靜態(tài)鎖定，保持軟組織 “夾板”的張力及穩(wěn)定。

本組觀察加速康復外科在80歲以上年齡組股骨粗隆間骨折的手術治療圍術期處理中行之有效，縮短住院日，不增加并發(fā)癥發(fā)生，快速康復降低返院率。雖然病例數(shù)較少、觀察時間較短，但隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，快速康復理念的推廣、應用，最終將造福更多人群。