楊柳，瞿遠(yuǎn)珍

神經(jīng)眼科學(xué)是一門臨床交叉、邊緣學(xué)科，是眼科學(xué)的一個(gè)新興分支，橫跨眼科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、耳鼻咽喉頭頸外科等多個(gè)專業(yè)，主要關(guān)注與眼部知覺和運(yùn)動(dòng)相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病[1]。在歐美國家，神經(jīng)眼科的發(fā)展非常成熟和規(guī)范。早在19世紀(jì)，歐美的神經(jīng)眼科醫(yī)師就逐漸開始了神經(jīng)眼科臨床工作，1974年和1976年分別成立了北美神經(jīng)眼科協(xié)會(huì)（North American Neuro-Ophthalmology Society，NANOS）及國際神經(jīng)眼科學(xué)會(huì)（International Neuro-Ophthalmology Society，INOS），同時(shí)，在北美醫(yī)院的眼科或眼科中心設(shè)有獨(dú)立的神經(jīng)眼科?？?，從事神經(jīng)眼科工作必須經(jīng)過神經(jīng)眼科?？漆t(yī)師的培訓(xùn)。本文對神經(jīng)眼科學(xué)科特點(diǎn)和我國專科醫(yī)師培養(yǎng)現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)，以期有助于臨床對神經(jīng)眼科專業(yè)的理解和重視[2]。

1 神經(jīng)眼科學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)

神經(jīng)眼科學(xué)是一門新興、邊緣學(xué)科，近年影像技術(shù)、神經(jīng)和計(jì)算機(jī)等學(xué)科的快速進(jìn)步奠定了神經(jīng)眼科的發(fā)展基礎(chǔ)，受到眼科及神經(jīng)科醫(yī)師的關(guān)注和重視，成為眼科的一個(gè)重要亞?？啤Ｉ窠?jīng)眼科疾病是表現(xiàn)在眼部病征的腦與全身疾病的交叉，表現(xiàn)通常比較復(fù)雜，診斷和治療比較困難。許多神經(jīng)科疾病首要癥狀表現(xiàn)在眼部，患者也經(jīng)常在眼科首診。神經(jīng)眼科疾病與其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷有一個(gè)突出的共同點(diǎn)：定位診斷和定性診斷。神經(jīng)眼科診斷技術(shù)包括基本眼科檢查，如視力、眼底照相、視野及眼肌檢查，還包括神經(jīng)影像檢查、超聲檢查、光學(xué)相干斷層掃描和視覺誘發(fā)電位、視網(wǎng)膜電圖等電生理檢查。定位診斷對神經(jīng)眼科尤為重要，明確損害部位有助于推測疾病情況[3]。例如一個(gè)以“單眼視力下降”就診的患者，眼科檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)視盤水腫，一側(cè)視盤蒼白，頭部MRI和磁共振靜脈血管成像（magnetic resonance venography，MRV）排除顱內(nèi)病變，大多數(shù)醫(yī)師就會(huì)以眼部缺血性視神經(jīng)病變治療，如仔細(xì)詢問病史，患者還有持續(xù)頭痛史，曾有嘔吐史，這些癥狀提示患者可能有高顱壓。腦部病變不只有腫瘤、出血和炎癥等，還有顱內(nèi)靜脈竇血栓（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）形成，而MRI和MRV對較小的血管血栓形成顯示不良。CVST是一種少見的腦血管病，臨床表現(xiàn)多樣而缺乏特異性。視盤水腫是CVST患者眼部最常見的癥狀，早期水腫表現(xiàn)輕，臨床上可無任何癥狀，但是一旦顱內(nèi)壓升高，視盤水腫持續(xù)的時(shí)間比較久，視神經(jīng)纖維受損，就會(huì)發(fā)生視野損失，視力下降、失明甚至有生命危險(xiǎn)。如果醫(yī)師能夠想到CVST的可能性，應(yīng)該積極和神經(jīng)介入科醫(yī)師溝通，進(jìn)一步行DSA檢查，則可避免誤診、延誤病情，使患者早期得到有效治療。

在神經(jīng)眼科疾病的診斷上，眼科醫(yī)師通常只關(guān)注眼球本身，而對與眼球相關(guān)的神經(jīng)問題重視不夠、了解不多，所以采集病史和臨床檢查不完善；神經(jīng)科醫(yī)師對顱腦神經(jīng)系統(tǒng)很熟悉，但對神經(jīng)系統(tǒng)造成的眼部損害比較陌生，因而對于伴有眼征的患者，往往需要眼科醫(yī)師來協(xié)助診斷。神經(jīng)眼科疾病經(jīng)常需要多學(xué)科的協(xié)同會(huì)診和治療，為患者確定最終治療方案、提出合理建議并及時(shí)向各相應(yīng)的科室轉(zhuǎn)診，如顱內(nèi)腫瘤向神經(jīng)外科轉(zhuǎn)診，多發(fā)性硬化等脫髓鞘病向神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)診，眼肌病、眼腫瘤等向眼科的各亞?？妻D(zhuǎn)診等，體現(xiàn)了神經(jīng)眼科學(xué)這一交叉學(xué)科的作用。

2 我國神經(jīng)眼科醫(yī)師現(xiàn)狀

歐美國家神經(jīng)眼科開始得比較早，培訓(xùn)規(guī)范，與其相對成熟的學(xué)科設(shè)置相比，我國神經(jīng)眼科起步晚、發(fā)展滯后、缺乏專業(yè)系統(tǒng)的神經(jīng)眼科醫(yī)師培訓(xùn)，住院醫(yī)師培訓(xùn)期間雖然有眼科各個(gè)亞?？频呐嘤?xùn)，但沒有神經(jīng)眼科亞?？茖I(yè)的培訓(xùn)。成為一名神經(jīng)眼科學(xué)醫(yī)師，不僅要具有扎實(shí)的眼科基礎(chǔ)知識(shí)，還需要相關(guān)的多學(xué)科的基礎(chǔ)知識(shí)儲(chǔ)備，要有發(fā)散性思維及綜合分析判斷能力，要有良好的與其他學(xué)科醫(yī)師溝通的能力。

在我國大部分神經(jīng)眼科醫(yī)師由眼科醫(yī)師（主要是眼底病醫(yī)師）或神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師兼任，只有極少數(shù)醫(yī)院有專職的神經(jīng)眼科醫(yī)師，也是從眼科醫(yī)師轉(zhuǎn)過來，沒有經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn)。目前，國內(nèi)極少數(shù)綜合性醫(yī)院開設(shè)了神經(jīng)眼科門診和病區(qū)，但系統(tǒng)的?？漆t(yī)師培訓(xùn)機(jī)制尚未形成，神經(jīng)眼科畢業(yè)生也非常有限，而且他們畢業(yè)后因?yàn)榇蠖鄶?shù)醫(yī)院沒有神經(jīng)眼科平臺(tái)，往往不能從事神經(jīng)眼科專業(yè)工作，造成稀有人才浪費(fèi)；另一方面，有些醫(yī)院有條件、有技術(shù)、有病源可以進(jìn)行神經(jīng)眼科?？频慕ㄔO(shè)，但是一個(gè)新?？频慕⑿枰剖遗嘤?xùn)人才、醫(yī)院政策扶持、相關(guān)科室的協(xié)助，不是一蹴而就的；此外，由于神經(jīng)眼科專業(yè)的復(fù)雜性，使得大部分醫(yī)師不愿意專門從事神經(jīng)眼科工作，重視不夠，主要精力集中在白內(nèi)障、青光眼、眼底病等這些基礎(chǔ)眼科疾病上，神經(jīng)眼科只是副業(yè)。在我國大型的眼科中心，神經(jīng)眼科也是非常弱小的專業(yè)組，甚至沒有。如何提升神經(jīng)眼科的吸引力，搭建神經(jīng)眼科的學(xué)術(shù)平臺(tái)，讓優(yōu)秀的醫(yī)師加入到這個(gè)隊(duì)伍中來，整體提高我國神經(jīng)眼科的學(xué)術(shù)水平及學(xué)術(shù)影響力是亟待解決的問題。

3 我國神經(jīng)眼科發(fā)展及未來

2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)批準(zhǔn)成立了神經(jīng)眼科學(xué)組，填補(bǔ)了我國眼科學(xué)領(lǐng)域?qū)W科專業(yè)建設(shè)的空白[4]。從2011年起每年舉辦一次全國神經(jīng)眼科學(xué)術(shù)會(huì)議及神經(jīng)眼科學(xué)科骨干培訓(xùn)班，每年還有北京協(xié)和醫(yī)院、中國人民解放軍總醫(yī)院等舉辦各種神經(jīng)眼科培訓(xùn)班、進(jìn)修班、講座，提供更多的交流機(jī)會(huì)及溝通平臺(tái)，普及神經(jīng)眼科臨床知識(shí)，旨在更好地促進(jìn)這一學(xué)科發(fā)展，讓更多的年輕醫(yī)師喜歡這個(gè)專業(yè)，愿意成為專職的神經(jīng)眼科醫(yī)師?！吨腥A眼科學(xué)》等專著中增加了神經(jīng)眼科專欄，國內(nèi)出版的神經(jīng)眼科譯著和專著這幾年對國內(nèi)神經(jīng)眼科的發(fā)展也起到了重要的推動(dòng)作用[5]。神經(jīng)眼科醫(yī)師的培訓(xùn)是非常重要的，但目前還沒有像住院醫(yī)師培養(yǎng)那樣有第一階段和第二階段的常規(guī)培訓(xùn)，因此建立一個(gè)培訓(xùn)基地是非常迫切的，這個(gè)基地需要神經(jīng)科學(xué)、影像學(xué)等綜合實(shí)力強(qiáng)，有神經(jīng)眼科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，有充足的病源，醫(yī)院支持、政策扶持等才可能逐步建立，醫(yī)師的培訓(xùn)不但要有所謂的“三基訓(xùn)練”，即掌握基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能，更要突出其學(xué)科交叉性，應(yīng)和其他普通眼科醫(yī)師培訓(xùn)不同，應(yīng)該是“基于問題的”和“以病例為基礎(chǔ)的”培訓(xùn)，注重實(shí)踐性[6-7]。

神經(jīng)眼科疾病如視神經(jīng)炎、缺血性視神經(jīng)病變、后視路疾病有逐年升高的趨勢。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)、計(jì)算機(jī)技術(shù)及相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，越來越多的眼科及非眼科醫(yī)師開始關(guān)注神經(jīng)眼科，必將推動(dòng)神經(jīng)眼科向前發(fā)展。我國神經(jīng)眼科學(xué)科專業(yè)奠基人之一的童繹教授，半個(gè)多世紀(jì)以來致力于Leber遺傳性視神經(jīng)病變研究，取得了突出成就，并為推動(dòng)我國神經(jīng)眼科專業(yè)發(fā)展和神經(jīng)眼科學(xué)組創(chuàng)立做出了重要貢獻(xiàn)，2016年他在中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)第五屆全國神經(jīng)眼科學(xué)術(shù)大會(huì)上獲得我國神經(jīng)眼科學(xué)“終身成就獎(jiǎng)”。我國解放軍總醫(yī)院神經(jīng)眼科科研團(tuán)隊(duì)對視神經(jīng)炎的研究成果處于世界領(lǐng)先水平。我國神經(jīng)眼科事業(yè)步入了蓬勃發(fā)展的階段，必將激勵(lì)更多的醫(yī)師投入到神經(jīng)眼科學(xué)的工作中來，匯聚更多力量促進(jìn)神經(jīng)眼科事業(yè)的發(fā)展。