張昌林，倪小佳，2，3，林浩，2，吳俊標(biāo)，4，李春花，黎劭學(xué)，2，蔡業(yè)峰，2，3

蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）具有較高的致死率和致殘率，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型[1-2]。臨床上腦血管痙攣、腦積水、再出血、腦梗死、癲癇及電解質(zhì)紊亂等是SAH相關(guān)并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者嚴(yán)重殘疾甚至死亡[3]。SAH涉及的病理生理過程復(fù)雜，盡管目前對SAH后腦血管痙攣和早期腦損傷的研究不斷深入，但尚未能明確其發(fā)生機(jī)制，并設(shè)計合理的預(yù)防治療方案。本文綜述國內(nèi)外SAH病理生理機(jī)制的研究，以期為SAH的臨床治療及新藥研發(fā)提供依據(jù)。

1 腦血管痙攣

SAH后腦血管痙攣（cerebral vascular spasm，CVS）是顱內(nèi)動脈病理性收縮、管腔變窄的一種狀態(tài)，具有雙相性特點。離子通道活性改變是導(dǎo)致CVS發(fā)生的重要因素，SAH后流入腦脊液中的血液對血管產(chǎn)生機(jī)械性刺激，引起平滑肌細(xì)胞Ca2+通道激活，Ca2+內(nèi)流與鈣調(diào)素受體結(jié)合，激活輕鏈肌球蛋白酶，進(jìn)而促使輕鏈肌球蛋白磷酸化，使得血管平滑肌細(xì)胞收縮，導(dǎo)致早發(fā)性CVS。遲發(fā)性CVS的發(fā)生依賴蛋白激酶C（protein kinase C，PKC）途徑，這是一類Ca2+和磷脂依賴性蛋白激酶，使肌球蛋白細(xì)肌絲相關(guān)蛋白發(fā)生磷酸化，進(jìn)而促進(jìn)肌球蛋白的結(jié)合使血管平滑肌細(xì)胞收縮，維持血管痙攣[4-5]。腦血管平滑肌細(xì)胞上K+通道的激活，可引起K+外流，導(dǎo)致電壓門控鈣通道關(guān)閉，細(xì)胞內(nèi)Ca2+減少，血管舒張。研究表明K+通道活性降低是SAH后血管舒縮功能障礙的一個重要因素，由于血管平滑肌K+通道活性降低，平滑肌細(xì)胞去極化而引起血管收縮[6]。

血管舒縮因子的變化是腦血管痙攣發(fā)生的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，內(nèi)皮素-1（endothelin-1，ET-1）是SAH早期炎癥反應(yīng)和缺血反應(yīng)時由星形膠質(zhì)細(xì)胞與白細(xì)胞釋放的一種血管活性肽，具有強(qiáng)大而持久的血管收縮功能[7]。相關(guān)研究顯示，SAH后血漿中ET-1含量急劇升高，激活PKC途徑，誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)Ca2+升高，使血管收縮；另一方面，與血管舒張功能相關(guān)的細(xì)胞因子如降鈣素基因相關(guān)肽、前列環(huán)素及一氧化氮含量均顯著下降，導(dǎo)致血管舒張效應(yīng)的抑制，兩者共同介導(dǎo)腦血管痙攣的發(fā)生[8-11]。此外，神經(jīng)激肽1受體（neurokinin-1 receptor，NK1R）與P物質(zhì)相結(jié)合，作用于Ca2+通道，引起膜電位的去極化從而使血管收縮，Saema Ansar等[12]通過大鼠實驗發(fā)現(xiàn)，使用NK1R拮抗劑可有效地防治腦血流量減少引起的CVS。另有學(xué)者對CVS標(biāo)志物進(jìn)行探索，強(qiáng)調(diào)載脂蛋白E基因型差異參與SAH后CVS的發(fā)展，而變異結(jié)合珠蛋白則與SAH患者預(yù)后差有著密切相關(guān)，但其進(jìn)一步的相關(guān)機(jī)制仍在探討當(dāng)中[13-15]。

2 氧化應(yīng)激反應(yīng)

活性氧簇產(chǎn)生和清除之間平衡狀態(tài)的破壞被認(rèn)為是導(dǎo)致SAH早期腦損傷的關(guān)鍵因素之一[16]。在SAH早期，大量超氧自由基的產(chǎn)生是血紅蛋白脂質(zhì)過氧化級聯(lián)效應(yīng)導(dǎo)致的，其中血紅素氧化酶-1含量升高，可促使血紅素降解為一氧化氮、膽綠素、Fe2+等超氧自由基，使神經(jīng)元細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞受到直接損傷；與此同時，體內(nèi)抗氧化活性成分如超氧化物歧化酶、谷胱甘肽過氧化物酶、過氧化氫酶等的含量顯著減少，導(dǎo)致機(jī)體清除過氧化物的能力不足，進(jìn)一步加深組織細(xì)胞的損傷[17]。既往研究表明SAH早期全腦缺血誘導(dǎo)線粒體呼吸鏈缺血性阻斷，使得大量O2-和過氧化氫產(chǎn)生，繼發(fā)與Fe2+發(fā)生芬頓（Feton）和哈伯·韋斯（Haber-Weiss）反應(yīng)，產(chǎn)生羥自由基，從而直接損傷血管神經(jīng)單元[18]。大量的氧自由基，既能破壞細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的完整性，又能損傷線粒體DNA的結(jié)構(gòu)，通過Ca2+依賴性的線粒體通透性轉(zhuǎn)換，誘發(fā)細(xì)胞凋亡的發(fā)生[19]。

3 炎癥反應(yīng)

炎癥反應(yīng)參與了SAH早期腦損傷和腦血管痙攣的病理性變化過程。在SAH后，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的紅細(xì)胞受到破壞并產(chǎn)生大量降解產(chǎn)物，如血紅蛋白、高鐵血紅蛋白等，這些產(chǎn)物可激活Toll樣受體4（Toll-like receptor 4，TLR4），TLR4通過激活下游的核轉(zhuǎn)錄因子-κB（nuclear factor kappa B，NF-κB）信號傳遞途徑，參與SAH早期腦損傷[20]。Khalid A.Hanafy[21]發(fā)現(xiàn)，在SAH早期階段神經(jīng)元的凋亡主要依賴于TLR4/MyD88信號通路和小膠質(zhì)細(xì)胞，而晚期特征則依賴于TLR4-TRIF。SAH后血液降解產(chǎn)物可激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫細(xì)胞如星形膠質(zhì)細(xì)胞及小膠質(zhì)細(xì)胞，并通過NF-κB和絲裂原活化蛋白激酶通路，釋放大量炎性因子[22-23]。這些炎性因子可引起廣泛炎癥，并導(dǎo)致腦血管痙攣、腦膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

免疫細(xì)胞釋放多種細(xì)胞因子參與SAH炎癥反應(yīng)過程，它們啟動時間、作用途徑及靶點一直是研究的熱點。研究顯示，SAH后檢測到血清中IL-2、IL-6、IL-12及腫瘤壞死因子α等炎性因子大量表達(dá)，進(jìn)一步實驗發(fā)現(xiàn)其可誘導(dǎo)血管收縮因子ET-1的釋放，引起血管收縮[24-25]。此外，活化的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞通過環(huán)氧酶途徑，促進(jìn)前列腺素類因子產(chǎn)生，從而加劇SAH后炎癥反應(yīng)程度，在SAH模型小鼠中使用環(huán)氧酶抑制劑能減輕炎癥反應(yīng)，降低腦水腫的發(fā)生，減少神經(jīng)組織的損傷[26]。NOD樣受體蛋白3（NODlike receptor protein 3，NLRP3）炎性小體作為固有免疫重要組分在機(jī)體免疫和疾病發(fā)生過程中起重要作用。近年來，越來越多證據(jù)表明NLRP3炎性小體的激活是SAH后炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵因素之一[27]。SAH后由于氧自由基的大量釋放，激活NLRP3炎癥復(fù)合體，活化的NLRP3激活天冬氨酸特異性半胱氨酸蛋白水解酶（cysteinyl aspartate specific proteinase，Caspase）-1并誘導(dǎo)促炎因子如IL-1b、IL-18的成熟。使用NLRP3抑制劑如壞死性凋亡抑制劑或線粒體分裂蛋白抑制劑能有效控制SAH炎癥反應(yīng)，降低腦水腫程度，改善神經(jīng)功能[28]。

紅細(xì)胞降解產(chǎn)物可誘發(fā)劇烈的神經(jīng)炎癥反應(yīng)，這一過程可通過外源或內(nèi)源性途徑，激活免疫細(xì)胞。多種炎性因子可導(dǎo)致TLR4、NFκB、NLRP3等信號通路被激活，從而介導(dǎo)了SAH后的腦損傷和神經(jīng)功能障礙。

4 血腦屏障破壞與腦水腫

SAH后腦水腫，主要有血管源性腦水腫及細(xì)胞毒性腦水腫。SAH發(fā)生后，血漿中Ⅳ型膠原含量增加，血腦屏障基底膜結(jié)構(gòu)被降解，致其通透性增加，血管內(nèi)液體滲透入周圍腦組織，導(dǎo)致血管源性腦水腫的發(fā)生；此外，基質(zhì)金屬蛋白酶-9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）的上調(diào)參與了SAH早期血腦屏障的損傷。SAH后細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶依賴通路被激活，促進(jìn)MMP-9的表達(dá)，進(jìn)一步降解緊密連接相關(guān)蛋白Claudin-5，導(dǎo)致血腦屏障的破壞[29]。人閉鎖小帶蛋白-1（zonula occluden 1，ZO-1）被認(rèn)為是一種與緊密連接密切相關(guān)的分子，研究顯示，SAH后半小時腦組織中ZO-1的含量逐漸下降，提示血腦屏障完整性的破壞可能與ZO-1表達(dá)降低有聯(lián)系[30]。絲氨酸/蘇氨酸激酶（Rho-associated kinase，ROCK）是小G蛋白超家族成員之一，越來越多證據(jù)表明，SAH病理生理過程與Rho/Rho激酶系統(tǒng)的激活密切相關(guān)，通過Rho激酶抑制劑，可以維持ZO-1的正常水平，從而保護(hù)緊密連接不受破壞[31]。

此外，因SAH后血流動力學(xué)的改變，局部組織缺血缺氧等低灌注狀態(tài)，能量依賴型鈉鉀泵失活，導(dǎo)致細(xì)胞毒性腦水腫的發(fā)生[32]。SAH后由于腦性耗鹽或抗利尿激素分泌紊亂等因素引起的細(xì)胞低滲狀態(tài)，也導(dǎo)致腦水腫的發(fā)生[33]。

5 細(xì)胞凋亡、焦亡與壞死

SAH早期機(jī)械性損傷、免疫炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)、離子水平失穩(wěn)等因素的綜合作用下，血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和鄰近血管附近的海馬區(qū)或基底皮層神經(jīng)元細(xì)胞發(fā)生廣泛凋亡[34]。細(xì)胞凋亡的發(fā)生由眾多的信號通路介導(dǎo)，其中包括了B淋巴細(xì)胞瘤-2（B-cell lymphoma-2，Bcl-2）基因家族介導(dǎo)的線粒體途徑及死亡受體途徑等效應(yīng)通路[35]。而在細(xì)胞器層面，線粒體功能障礙和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激紊亂參與SAH后細(xì)胞凋亡的過程。

SAH后，Bcl-2基因家族介導(dǎo)線粒體膜通透性改變，促進(jìn)細(xì)胞色素c從線粒體膜中釋放，與凋亡酶激活因子-1（apoptosis protease activating factor 1，Apaf-1）結(jié)合形成c/Apaf-1復(fù)合物，激活Caspase-9，進(jìn)而誘導(dǎo)Caspase-3的活化，修飾部分細(xì)胞蛋白和DNA結(jié)構(gòu)，誘導(dǎo)細(xì)胞發(fā)生凋亡[36]。Simge Yuksel等[37]發(fā)現(xiàn)，在SAH后，腦組織中死亡受體及腫瘤壞死因子表達(dá)上調(diào)，激活Caspase級聯(lián)反應(yīng)，進(jìn)而上調(diào)P53表達(dá)，誘導(dǎo)細(xì)胞發(fā)生凋亡。蛋白激酶B是一種絲氨酸/蘇氨酸激酶，具有抗凋亡信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的作用，其通過依賴Caspase途徑抑制細(xì)胞的凋亡，研究顯示缺血性腦神經(jīng)元的死亡可能與蛋白激酶B活性受到抑制有關(guān)[38]。MMPK通路在SAH后早期腦損傷中亦扮演著重要角色，該通路主要由細(xì)胞外信號調(diào)控激酶（extracellular regulated protein kinases，ERK）、c-Jun氨基末端激酶和P38介導(dǎo)，它們共同參與了缺血性腦組織的凋亡或死亡[39]。

近年來研究表明，線粒體功能障礙和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激紊亂與細(xì)胞凋亡的發(fā)生密切相關(guān)。線粒體功能障礙可導(dǎo)致一系列有害效應(yīng)發(fā)生，包括跨膜電位崩潰、基質(zhì)鈣流失、活性氧的產(chǎn)生及凋亡基因蛋白釋放等[40]。高水平的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激可通過激活炎癥和凋亡程序誘導(dǎo)細(xì)胞的死亡[41]。使用Bcl-2相關(guān)蛋白抑制劑-1（Bax-1）則可通過需肌醇酶1（IRE1）-c-Jun氨基末端激酶（JNK）信號通路抑制內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激的過表達(dá)，從而減輕SAH早期腦損傷[42]。

細(xì)胞焦亡是一種依賴于Caspas e-1和Caspase-4/5/11的促炎癥性細(xì)胞死亡模式。在細(xì)胞焦亡的早期，由于炎性反應(yīng)的激活，細(xì)胞質(zhì)膜上形成微小孔隙，鉀離子外流，細(xì)胞內(nèi)外離子梯度消失，導(dǎo)致細(xì)胞發(fā)生溶脹和裂解[43]。細(xì)胞焦亡一般發(fā)生在吞噬性細(xì)胞中，但有研究表明細(xì)胞焦亡也可存在于神經(jīng)元及內(nèi)皮細(xì)胞[44]。既往研究亦表明炎性小體在SAH早期腦損傷具有重要作用，而細(xì)胞焦亡依賴Caspase-1和Caspase-4/5/11途徑的激活受到炎性小體的調(diào)控，這提示細(xì)胞焦亡的發(fā)生與SAH早期腦損傷具有一定相關(guān)性，然而具體機(jī)制仍需進(jìn)一步探究[45]。

細(xì)胞壞死常是細(xì)胞被動死亡的過程，可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)容物的釋放，誘發(fā)炎癥反應(yīng)。細(xì)胞凋亡與壞死可同時發(fā)生，SAH早期腦損傷程度過重往往導(dǎo)致細(xì)胞壞死。細(xì)胞壞死與SAH后CVS的發(fā)生密切相關(guān)，在SAH后細(xì)胞壞死主要發(fā)生在大血管平滑肌細(xì)胞層，其次，腦室周圍細(xì)胞也可因電解質(zhì)的紊亂而發(fā)生壞死[46]。

6 細(xì)胞自噬

細(xì)胞自噬是機(jī)體維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的一種機(jī)制，保證了機(jī)體衰老、多余或異位細(xì)胞質(zhì)實體通過溶酶體途徑降解。細(xì)胞自噬的啟動受到嚴(yán)格的監(jiān)視，多個信號通路共同介導(dǎo)著細(xì)胞自噬的發(fā)生，其中包括了雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）依賴性和非mTOR依賴性通路[47]。SAH后，溶酶體中鐵過載，溶酶體膜失去穩(wěn)定性而破裂，導(dǎo)致組織蛋白酶釋放，從而激活細(xì)胞自噬[48]。細(xì)胞自噬產(chǎn)生的效應(yīng)具有雙相性，長期且劇烈的損傷加劇神經(jīng)元的死亡，而短期且強(qiáng)度較低的損傷則發(fā)揮保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞的作用[49]。Zhong Wang等[50]在SAH動物模型中發(fā)現(xiàn)，腦皮質(zhì)中與細(xì)胞自噬相關(guān)的自噬核心蛋白（Beclin-1）和微管相關(guān)蛋白1輕鏈3（LC3）的表達(dá)明顯升高，使用自噬效應(yīng)劑雷帕霉素上調(diào)Beclin-1和LC3的表達(dá)，可降低細(xì)胞凋亡的發(fā)生，改善血腦屏障的通透性，從而減輕SAH的早期腦損傷。

7 皮質(zhì)傳播抑制

此外，皮質(zhì)傳播抑制是SAH后離子紊亂導(dǎo)致的直接結(jié)果，表現(xiàn)為波幅-30～-10 mV且持續(xù)時間約1 min的特征性電活動，伴有周圍不均勻擴(kuò)散的特征[51]。Ala Nozari等[52]亦發(fā)現(xiàn)，SAH后腦血流量下降，腦組織中葡萄糖含量降低而促凝血因子含量增加，促使微血栓的產(chǎn)生而出現(xiàn)缺血灶，進(jìn)而誘發(fā)皮層擴(kuò)散性去極化的發(fā)生。分子水平研究表明，皮質(zhì)傳播抑制的發(fā)生與蛛網(wǎng)膜下腔氧合血紅蛋白、ET-1及溶血產(chǎn)物升高，一氧化氮含量下降相關(guān)，繼發(fā)導(dǎo)致皮質(zhì)播散性缺血和缺血性神經(jīng)功能障礙[53]。谷氨酸信號通路在擴(kuò)散性去極化動力學(xué)中發(fā)揮關(guān)鍵作用，膜電位的去極化誘導(dǎo)谷氨酸等興奮性氨基酸釋放到細(xì)胞外，產(chǎn)生興奮性毒性，導(dǎo)致神經(jīng)元的損傷[54]。

8 微血栓形成

微血栓是一種發(fā)生在微循環(huán)中由血小板、白細(xì)胞或纖維蛋白相互黏附聚集形成的均質(zhì)無結(jié)構(gòu)微小血栓。微血栓的形成導(dǎo)致血管的堵塞，大腦發(fā)生缺血缺氧性損傷，Benjamin Friedrich等[55]在SAH小鼠軟腦膜血管腔中觀察到微血栓的形成，提示微血栓可能是誘發(fā)SAH后遲發(fā)性腦缺血損傷的原因之一。微血栓的形成依賴于血小板的介導(dǎo)，SAH后血漿中促凝血因子表達(dá)增加，血小板活化聚集形成微小血栓堵塞腦內(nèi)微小血管，引起腦血流低灌注，進(jìn)而導(dǎo)致腦缺血性損傷[56]。

本文闡述了SAH在腦血管痙攣、氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)、血腦屏障破壞與腦水腫、細(xì)胞凋亡，焦亡與壞死、細(xì)胞自噬、皮質(zhì)傳播抑制和微血栓形成方面的機(jī)制。SAH患者功能預(yù)后與神經(jīng)血管單元密切相關(guān)，腦血管痙攣及細(xì)胞凋亡、焦亡與壞死導(dǎo)致神經(jīng)血管單元直接受損因素；SAH后機(jī)體氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)共同作用的結(jié)果是腦血管痙攣和細(xì)胞凋亡的發(fā)生，并且血腦屏障的破壞導(dǎo)致腦水腫的發(fā)生，對神經(jīng)血管單元產(chǎn)生損傷；此外皮質(zhì)傳播抑制和腦微血栓的形成，繼發(fā)性引起腦組織缺血性損傷，加重SAH患者神經(jīng)功能的缺損。深入探究SAH的關(guān)鍵病理生理機(jī)制，挖掘其內(nèi)在聯(lián)系能為日后SAH臨床治療方案及靶向藥物研發(fā)提供方向。

【點睛】本文系統(tǒng)闡述了蛛網(wǎng)膜下腔出血后的病理生理機(jī)制，為蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床預(yù)防、治療和藥物研發(fā)提供了一定的參考依據(jù)。