魯圣助 孫 強(qiáng)(通訊作者) 蘇 云 董新利 王洪勛 匡延順,2

( 1 大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨五科 ， 遼寧 大連 116000 ； 2 大連大學(xué)研究生院 )

跟腱是小腿三頭肌，即腓腸肌和比目魚肌即肌腹下端移行的腱性結(jié)構(gòu)，止于跟骨結(jié)節(jié)，是人體最粗大的肌腱之一。急性閉合性跟腱斷裂好發(fā)于體育運(yùn)動(dòng)的青壯年人，特別是30-49歲的運(yùn)動(dòng)員中。跟腱斷裂常發(fā)生在跟骨附著點(diǎn)以上2-6cm處，此處是跟腱血供最差的位置。國外文獻(xiàn)報(bào)道，急性閉合性跟腱斷裂的發(fā)病率逐年增高，已從1994年的26.95/10萬增加到2013年的31.17/10萬。急性跟腱斷裂若未及時(shí)積極治療，會(huì)導(dǎo)致下肢功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活及工作。目前關(guān)于急性跟腱斷裂的治療方很多，包括開放式手術(shù)、經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。治療目標(biāo)強(qiáng)調(diào)恢復(fù)跟腱的長(zhǎng)度和張力，即最大限度的恢復(fù)其力量和功能?，F(xiàn)就此研究綜述如下。

1 跟腱的解剖學(xué)特點(diǎn)：跟腱是小腿的三頭肌(腓腸肌內(nèi)、外頭、比目魚肌)的肌腹下端移行的腱性結(jié)構(gòu)之一，止于跟骨結(jié)節(jié)。跟腱是人體最粗大的肌腱之一，是一種致密結(jié)締組織，主要由腱細(xì)胞、膠原和蛋白多糖組成。跟腱對(duì)維持人體直立姿勢(shì)及提足跟有重要作用。王自明等[1]通過對(duì)52側(cè)成人下肢尸體的解剖，測(cè)得跟腱長(zhǎng)約(15±2.75)cm，跟腱純腱質(zhì)部長(zhǎng)約(4.74±1.04)cm，寬為(1.12±0.02)cm，厚為(0.61±0.02)cm。跟腱長(zhǎng)度與小腿長(zhǎng)度之比為(0.05±0.04):1(約1:2)，跟腱純腱質(zhì)部長(zhǎng)度與小腿長(zhǎng)度之比為(0.16±0.02)：1(約1:6)。跟腱的血供主要由脛后動(dòng)脈的分支，其次是腓動(dòng)脈的分支提供[2]。陳明法等[3]通過對(duì)26例體下肢跟腱的動(dòng)脈灌注，發(fā)現(xiàn)跟腱的血供主要來自肌支、腱旁組織血管以及骨與骨膜血管，相互吻合形成血管叢。張?jiān)娕d等[5通過對(duì)跟腱解剖發(fā)現(xiàn)跟腱的外膜內(nèi)尚有豐富的膜內(nèi)動(dòng)脈網(wǎng)。

2 急性跟腱斷裂的治療：急性閉合性跟腱斷裂的治療主要保守治療和手術(shù)治療，但最佳治療方式一直存在爭(zhēng)議，20世紀(jì)初期主要采用保守治療，但功能恢復(fù)不理想。20世紀(jì)20年代普遍采用手術(shù)方法治療急性跟腱斷裂，但手術(shù)并發(fā)癥較多。20世紀(jì)70年代各種微創(chuàng)手術(shù)和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展極大地減少了切口并發(fā)癥。

2.1 保守治療：急性跟腱斷裂的保守治療主要分為石膏或支具固定和早期康復(fù)功能鍛煉。既往研究表明，保守治療即石膏固定6-8周，保守治療的再斷裂率16.2%，比手術(shù)治療的再斷裂率高3.5%[4]。M?ller等[5]研究表明，保守治療跟腱再斷裂率高達(dá)4.2%-20.8%。但近期研究認(rèn)為保守治療結(jié)合早期功能鍛煉明顯降低跟腱再斷裂率。葉佳成等[6]采用保守治療(長(zhǎng)腿管型石膏固定，膝屈曲30°、踝關(guān)節(jié)休息位，同時(shí)服用舒筋湯，1周后扶拐不負(fù)重下地活動(dòng)，4周后改為短腿石膏，可做無抗阻力主動(dòng)屈伸活動(dòng)，8周拆除石膏，扶拐下地部分負(fù)重練習(xí)，9-12周棄拐行走，6個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng))，隨訪1年，患者恢復(fù)良好。朱健波等[7]將43例新鮮閉合性跟腱斷裂的患者分為2組，第1組采用保守治療(長(zhǎng)腿石膏固定 3 周，膝屈曲 60°、踝跖屈 20°-30°，3 周后改為短腿石膏，踝跖屈20°-30°)，第2組采用手術(shù)治療(跟腱內(nèi)側(cè)切口，斷端口采用改良 Kessler 縫合方法，術(shù)后采用短腿石膏踝跖屈 20°-30° 固定 4 周)，拆除石膏后均康復(fù)鍛煉，隨訪6-10個(gè)月，2組患者通過Arner-Lindholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和踝關(guān)節(jié)評(píng)分(Kofoed評(píng)分)顯示無明顯差異。Wallace等[8]通過觀察1996年-2008年945 例患者(949側(cè)跟腱)結(jié)果表明，急性跟腱斷裂患者在確診后保守治療結(jié)合早期功能鍛煉，跟腱再斷裂率僅為 2.9%；但其保守治療時(shí)間達(dá)14周，且作者未對(duì)其保守治療方法進(jìn)行詳細(xì)說明。Jiang等[9]對(duì)比較傳統(tǒng)開放術(shù)式與保守治療急性跟腱斷裂療效的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了 Meta 分析，表明傳統(tǒng)開放傷手術(shù)存在傷口表淺感染、瘢痕粘連和感覺障礙等并發(fā)癥。盡管以上研究均表明，保守治療后結(jié)合早期功能鍛煉顯著降低跟腱再斷裂發(fā)生率，接近手術(shù)治療再斷裂率，但保守治療仍存在諸多爭(zhēng)議和問題：(1)功能鍛煉使用的足部矯形器無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，無法排除因矯形器的差異所造成的療效差異；(2)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，早期負(fù)重鍛煉能促進(jìn)跟腱斷端愈合，但其安全性值得商榷[10, 11]；(3)患者早期進(jìn)行功能鍛煉的時(shí)間和踝關(guān)節(jié)的最佳跖屈角度尚無定論。目前，保守治療的最佳策略尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要適用于有手術(shù)禁忌證及對(duì)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度要求不高的患者。

2.2 手術(shù)治療：急性閉合性跟腱斷裂的手術(shù)方法包括切開縫合手術(shù)和微創(chuàng)修復(fù)手術(shù)。傳統(tǒng)切開手術(shù)縫合跟腱牢固，再斷裂率低；但切口并發(fā)癥較多，如切口感染、延遲愈合、肌腱粘連、皮膚壞死等。近年來許多文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用小切口微創(chuàng)或改良切口手術(shù)可以降低切口相關(guān)并發(fā)癥，但切口并發(fā)癥仍較高。為了解決切口相關(guān)并發(fā)癥，微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，由于微創(chuàng)切口小，術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生率低，有利于患者早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，是目前跟腱斷裂治療的研究熱點(diǎn)。目前急性閉合性跟腱斷裂的微創(chuàng)治療主要有經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)、內(nèi)鏡輔助下的微創(chuàng)手術(shù)以及跟腱通道吻合器微創(chuàng)手術(shù)。(1)開放式手術(shù)治療：閉合性跟腱斷裂多成馬尾狀，開放式手術(shù)在切開直視下可以充分顯露跟腱斷端，使斷端縫合牢固，保證術(shù)后早期康復(fù)功能鍛煉。跟腱的縫合方法與其他肌腱一樣多種多樣[12]，主要有Kessler、Bunnell、Krackow、Tajima、Triple-bundle，以及各種改良縫合方法。急性閉合性跟腱斷裂傳統(tǒng)開放式手術(shù)是在跟腱偏內(nèi)側(cè)作10-15cm切口。但也有報(bào)道通過采用S形切口改良雙Kessler縫合法有效避免粘連、瘢痕攣縮等并發(fā)癥，臨床療效滿意[13]。徐培章等[13]采用改良雙Kessler法治療21例新鮮跟腱斷裂患者，平均隨訪12個(gè)月，術(shù)后均無切口感染、壞死、跟健再斷裂等并發(fā)癥，優(yōu)良率為100%。該法操作簡(jiǎn)單，血運(yùn)破壞小，但由于線結(jié)埋在肌腱斷端間，對(duì)肌腱愈合造成一定影響。陳寶國等[14]對(duì)26例患者采用鋼絲Bunnell縫合法修復(fù)治療跟腱斷裂，平均隨訪26個(gè)月，患者優(yōu)良率達(dá)到100%。雖然該縫合方法在肌腱縫接處抗張力強(qiáng)度明顯改善，但傷口愈合仍然是限制其臨床應(yīng)用的主要問題。。陳能等[15]采用Krackow法縫合修復(fù)19例新鮮閉合撕裂型跟腱斷裂，平均隨訪15個(gè)月，除1例跟腱與皮膚有黏連外，術(shù)后療效均達(dá)到優(yōu)良。(2)經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)：20世紀(jì)70年代Ma等[16]為了降低開放式手術(shù)切口并發(fā)癥開創(chuàng)性地提出了經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)，即在跟腱兩側(cè)皮膚上各作3對(duì)小切口，1對(duì)切口在跟腱斷裂正中，另外2對(duì)切口分別在距上、下端各2-3cm處，通過切口對(duì)兩斷端行雙“8”字縫合。Gigante等[17]通過開放式手術(shù)與經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)的對(duì)比研究分析，得出經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)可以減少切口并發(fā)癥和縮短手術(shù)時(shí)間，加快恢復(fù)速度，提高患者的整體依從性。近年來研究表明：經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開放式手術(shù)治療跟腱斷裂在愈合時(shí)間、再斷裂率、術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及重返工作時(shí)間等方面無明顯差異。但經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)是在非直視下的縫合，不能準(zhǔn)確定位腓腸神經(jīng)，無法避免腓腸神經(jīng)損傷。(3)內(nèi)鏡輔助下的微創(chuàng)手術(shù)：內(nèi)鏡輔助下跟腱斷裂縫合術(shù)的優(yōu)勢(shì)是完全可視化操作，可以更直觀、更清晰的縫合跟腱斷端，有效避免了經(jīng)皮手術(shù)縫合跟腱斷端的盲目性和不確定性，并且軟組織損傷小。Tang等[18]對(duì)26例新鮮跟腱斷裂通過內(nèi)鏡輔助下縫合，術(shù)后隨訪，結(jié)果顯示術(shù)后3個(gè)月均恢復(fù)正常行走，隨訪期內(nèi)無腓腸神經(jīng)損傷、切口感染及再斷裂等并發(fā)癥。但內(nèi)鏡下操作其技術(shù)復(fù)雜，學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)，不便于大規(guī)模臨床推廣，但是未來治療跟腱斷裂的一個(gè)重要發(fā)展方向。(4)跟腱吻合器微創(chuàng)手術(shù)：據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)腓腸神經(jīng)損傷率可達(dá)18%[19]。針對(duì)以上缺陷相關(guān)的縫合輔助器械以及技術(shù)逐漸發(fā)展并應(yīng)用于臨床。2002年Assal等[20]在綜合切開手術(shù)和經(jīng)皮縫合小切口的優(yōu)勢(shì)后，設(shè)計(jì)出Achillon吻合器，可以通過小切口直視下縫合跟腱斷端，降低了切口感染、皮膚壞死及腓腸神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，并且其操作簡(jiǎn)單，學(xué)習(xí)曲線短，便于臨床醫(yī)生掌握。尸體標(biāo)本研究顯示，使用Achillon跟腱縫合器縫合過程中針直接穿刺、并穿過腓腸神經(jīng)的概率為14.8%(8/54)[21]。分析原因主要與以下因素有關(guān)：①術(shù)中未充分顯露神經(jīng)；②縫合穿針均為盲穿針，存在直接穿刺損傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)；③縫線穿過神經(jīng)產(chǎn)生摩擦也可能加重神經(jīng)損傷。目前臨床已應(yīng)用多種微創(chuàng)手術(shù)方式，如PARS跟腱微創(chuàng)縫合器等，此外由陳華等[22]設(shè)計(jì)的通道輔助跟腱微創(chuàng)縫合系統(tǒng)在急性跟腱斷裂臨床治療中獲得良好效果。

3 小結(jié)：對(duì)急性跟腱斷裂的最佳治療策略，目前仍存在諸多爭(zhēng)議。目前急性跟腱斷裂在國內(nèi)大多采用手術(shù)方法治療,傳統(tǒng)開放術(shù)式能顯著減少跟腱再斷裂發(fā)生率，但是并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高；經(jīng)皮微創(chuàng)術(shù)式可能會(huì)減少甚至避免傷口并發(fā)癥，但需警惕有導(dǎo)致腓腸神經(jīng)損傷的可能。跟腱吻合器能有效避免腓腸肌損傷，但價(jià)格昂貴。