張 燕

( 阜陽市人民醫(yī)院 ， 安徽 阜陽 236000 )

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty, TKA)是人體矯形外科中較大的重建手術(shù)，它能糾正關(guān)節(jié)畸形，改善肢體功能，解除病變造成的疼痛。其術(shù)后關(guān)節(jié)周圍軟組織滲血易形成關(guān)節(jié)腔及周圍血腫，進而誘發(fā)感染或因血腫機化形成瘢痕組織，影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，放置引流管可以減少術(shù)后切口滲血。但行TKA手術(shù)多為老年患者，其合并癥多，對創(chuàng)傷和內(nèi)環(huán)境紊亂的耐受力差，術(shù)后發(fā)生急性低血壓的概率增加，嚴(yán)重危及患者生命。為了有效避免術(shù)后急性低血壓的發(fā)生，做到早期發(fā)現(xiàn)積極處理，我科回顧性分析35例TKA術(shù)后急性低血壓患者的臨床資料，以探討TKA術(shù)后發(fā)生急性低血壓的相關(guān)因素和護理對策，報告如下。

1 臨床資料：本組35例患者，男16例，女19例，年齡在58-74歲，平均67.4歲；既往有心血管病史23例，患者在腰麻下行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)5例，腰硬聯(lián)合麻醉下行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)30例，顯性失血量(術(shù)中+術(shù)后6小時)≥500ml 29例。臨床表現(xiàn)：低血壓的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：血壓低于90/60 mmHg 或 收縮壓較術(shù)前下降30 mmHg以上。26例患者在術(shù)后的(6±2)小時時，表現(xiàn)為血壓突然、快速下降，9例患者在術(shù)后3小時內(nèi)發(fā)生低血壓，8例患者出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷，四肢發(fā)涼，脈搏細速，有16 例出現(xiàn)明顯的心率增快，7 例表現(xiàn)為血氧飽和度的下降，但都≥85%。救治：35例患者發(fā)生急性低血壓，立即通知值班醫(yī)生，夾閉傷口引流管，迅速建立兩路靜脈通路，遵醫(yī)囑予擴容、補液、輸血等對癥處理，急查血常規(guī)，監(jiān)測生命體征、SpO2的變化，同時予心理護理、保暖等積極有效的護理措施。1小時內(nèi)，35位患者血壓回升，面色逐漸轉(zhuǎn)為紅潤，脈搏恢復(fù)正常，病情轉(zhuǎn)危為安。其后經(jīng)密切觀察患者未見其它異常。

2 原因分析

2.1 與失血量有關(guān)：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血的機理：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血的原因較多，與血管損傷、毛細血管滲血、骨創(chuàng)面滲血及金屬異物對組織的刺激有關(guān)[1]。有研究表明：TKA術(shù)后失血主要發(fā)生在開始幾小時(37%失血量發(fā)生在術(shù)后2小時內(nèi)，55%發(fā)生在術(shù)后4小時內(nèi))[2]。圍術(shù)期失血包括顯性失血和隱性失血, 隱性失血對TKA 的影響很大，羅吉偉[3]等研究表明：在TKA 手術(shù)中, 通常統(tǒng)計的術(shù)中失血量和術(shù)后引流量并不是實際失血的總量, 隱性失血超過了圍術(shù)期失血總量的50%。大量血體液的丟失必然影響到機體有效循環(huán)血量，引發(fā)術(shù)后急性低血壓。

2.2 個體因素：老年人尤其是合并有心血管系統(tǒng)疾病的老年患者TKA術(shù)后易并發(fā)急性低血壓，加上老年人本身承受手術(shù)和麻醉的應(yīng)激代償能力下降，糾正貧血的能力差，機體大量失血后有效調(diào)節(jié)毛細血管床張力的能力差，更易導(dǎo)致術(shù)后急性低血壓的發(fā)生。

2.3 麻醉因素：低血壓與腰硬麻醉阻滯平面有關(guān)。腰硬聯(lián)合麻醉患者術(shù)后低血壓的發(fā)生率明顯高于腰麻患者，硬膜外麻醉使麻醉平面交感神經(jīng)阻滯，引起阻力血管及容量血管擴張，導(dǎo)致血壓下降。本組病例顯示，腰硬聯(lián)合麻醉患者術(shù)后低血壓的發(fā)生率明顯高于腰麻患者。

2.4 護理因素：護士意識淡薄，未根據(jù)患者的體質(zhì)、心理狀態(tài)、術(shù)中、術(shù)后情況等進行正確評估，對高危患者未加強重視，未積極采取護理對策。

3 觀察與護理

3.1 重視圍術(shù)期評估：TKA術(shù)后發(fā)生急性低血壓，術(shù)前根據(jù)患者年齡、身體狀況、既往史和術(shù)前檢查結(jié)果，綜合評估術(shù)后發(fā)生低血壓的危險程度；術(shù)后應(yīng)與手術(shù)室護士進行嚴(yán)格交接，了解患者手術(shù)方式、麻醉方法、術(shù)中出血量、術(shù)中生命體征等，結(jié)合術(shù)前評估，確定高?；颊撸M行針對性護理與觀察。

3.2 心理護理：術(shù)后急性低血壓為突然性，病人多感覺極度恐懼，因此在積極有效治療同時，加強心理護理十分重要，創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，積極做好安慰工作，指導(dǎo)患者積極配合治療與護理。

3.3 病情觀察：(1)加強巡視，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、SpO2變化；(2) 觀察血壓變化，根據(jù)心腎功能情況，嚴(yán)格遵醫(yī)囑補充液體；(3)監(jiān)測術(shù)后傷口引流量，引流量反映患者的失血表現(xiàn)，我科術(shù)后常規(guī)夾閉引流管4小時，夾閉引流管期間密切觀察傷口敷料滲血量和患肢腫脹程度，記錄夾閉4小時后傷口引流管開放引流量，同時術(shù)后每1小時觀察BP、P、R等生命體征、尿量，直至患者的全身情況穩(wěn)定，同時遵醫(yī)囑前術(shù)后8小時適當(dāng)加快補液速度，根據(jù)引流量行輸血治療，防止低血壓。

3.4 預(yù)見性觀察與生命體征的監(jiān)測：手術(shù)返回患者若出現(xiàn)昏昏欲睡，面色蒼白，或煩躁不安、惡心、嘔吐、出冷汗，都要引起我們的高度重視，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、SpO2，發(fā)現(xiàn)心率、血壓改變，應(yīng)及時處理，嚴(yán)防休克的發(fā)生。在血壓下降前，有8例患者出現(xiàn)昏昏欲睡，面色蒼白，脈搏細速，經(jīng)積極救治，血壓回升，癥狀好轉(zhuǎn)。

4 小結(jié)：TKK術(shù)后發(fā)生急性低血壓，在醫(yī)療安全上要有預(yù)見性，采用圍術(shù)期全面準(zhǔn)確的評估危險因素，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者全身情況，監(jiān)測生命體征、SpO2，傷口引流量等預(yù)見性護理措施并做好緊急處理, 采取預(yù)見性護理是至關(guān)重要的, 為患者平穩(wěn)渡過手術(shù)危險期提供可靠保證。但TKA術(shù)后發(fā)生急性低血壓的相關(guān)因素，還值得我們進一步探討。