盛鑫 劉鵬程 魏云 陳儇

脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤為罕見的顱內(nèi)動脈瘤，其發(fā)病率占所有顱內(nèi)動脈瘤的2%～5%。脈絡(luò)膜前動脈起源于頸內(nèi)動脈后交通動脈遠(yuǎn)端2～5 mm，細(xì)小且缺乏有效側(cè)枝循環(huán)，平均直徑僅0.7 mm，其供血區(qū)域包括內(nèi)囊后肢、視神經(jīng)束、外側(cè)膝狀體、內(nèi)側(cè)顳葉和蒼白球的內(nèi)側(cè)區(qū)域[1]。脈絡(luò)膜前動脈特殊的解剖特點給脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤的治療帶來了很大的困難。脈絡(luò)膜前動脈的損傷可能導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床后果稱為脈絡(luò)膜前動脈綜合征，主要表現(xiàn)為偏身癱瘓、偏身感覺障礙、同向性偏盲[2]。目前學(xué)者們發(fā)表了大量關(guān)于脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤手術(shù)治療及血管內(nèi)治療的文獻，但仍然缺少相關(guān)綜述性文章，本文對脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤的治療相關(guān)缺血風(fēng)險及治療策略綜述如下。

一、脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤臨床特點

未破裂脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤多無臨床癥狀，僅僅有部分臨近動眼神經(jīng)的脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤可表現(xiàn)為動脈神經(jīng)麻痹。未破裂動脈瘤多因腦血管疾病行腦血管影像檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。而大多數(shù)動脈瘤在破裂時才被發(fā)現(xiàn)，常表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，部分患者可伴有腦室積血或顱內(nèi)血腫。

二、脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤分類

近年來，對于脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤的分類方法各不相同，依據(jù)為脈絡(luò)膜前動脈及腫瘤的位置關(guān)系。本研究建議采用Aoki的分類方法：A型（動脈型），脈絡(luò)膜前動脈直接起源于頸內(nèi)動脈；B型（瘤頸型），脈絡(luò)膜前動脈起源于動脈瘤頸部；C型（瘤頂型），脈絡(luò)膜前動脈起源于動脈瘤穹??；D型（軀干型），動脈瘤為脈絡(luò)膜前動脈自身的一部分[3]。此外，對于部分多條脈絡(luò)膜前動脈病例，建立了2個亞型（B-2和C-2），其中每個動脈瘤類型的動脈瘤位于重復(fù)的脈絡(luò)膜前動脈之間。無論是手術(shù)治療還是血管內(nèi)治療，既要盡可能完全閉塞動脈瘤同時還要保留脈絡(luò)膜前動脈血流的通暢，防止出現(xiàn)缺血性并發(fā)癥。脈絡(luò)膜前動脈細(xì)小且缺乏有效的側(cè)枝循環(huán)，在治療過程中閉塞或一過性閉塞均可能導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)脈絡(luò)膜前動脈梗死。B、C、D型動脈瘤與脈絡(luò)膜前動脈之間解剖關(guān)系復(fù)雜，其治療過程中保證脈絡(luò)膜前動脈血流通暢難度增加，更容易出現(xiàn)脈絡(luò)膜前動脈缺血，治療后相關(guān)缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率高。

三、手術(shù)治療

手術(shù)治療脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤對于外科醫(yī)師是一個巨大的挑戰(zhàn)，與治療相關(guān)的發(fā)病率和死亡率分別為10%～28%和6%～33%[4]。在神經(jīng)外科手術(shù)開展的早期，手術(shù)治療的缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率較高，主要相關(guān)因素包括動脈瘤的分型、動脈瘤大小及形狀、手術(shù)中的因素和遲發(fā)性缺血的發(fā)生。1968年，Drake等[5]報道了6例患者7個動脈瘤，2例患者因術(shù)中破裂死亡，1例患者因手術(shù)導(dǎo)致缺血性并發(fā)癥。1978年，Yasargil等[6]報道中16例脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤患者行手術(shù)治療，3例患者術(shù)后出現(xiàn)脈絡(luò)膜前動脈缺血區(qū)梗死，其中1例患者血管造影顯示AChA閉塞，2例患者因敗血癥死亡。近年來，因手術(shù)治療中術(shù)中監(jiān)測設(shè)備的應(yīng)用，手術(shù)治療缺血行并發(fā)癥的發(fā)生率有所降低。

（一）脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤手術(shù)治療相關(guān)缺血并發(fā)癥

1.動脈瘤相關(guān)因素與缺血性并發(fā)癥的關(guān)系：一般來講，動脈瘤分型為B、C型動脈瘤、直徑小于5 mm及分葉狀夾閉治療后容易出現(xiàn)缺血性并發(fā)癥。Li等[7]對手術(shù)治療102例患者106個脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤進行單中心研究，動脈瘤完全位于頸內(nèi)動脈的為Ⅰ型（對應(yīng)Aoki的分類方法中的A型），部分或完全位于脈絡(luò)膜前動脈的為Ⅱ型（對應(yīng)Aoki的分類方法中的B、C型）。術(shù)后15例患者發(fā)生臨床脈絡(luò)膜前動脈梗死，Ⅱ型動脈瘤患者中有10例術(shù)后出現(xiàn)缺血性并發(fā)癥，而且研究證實直徑小于5 mm的動脈瘤更容易出現(xiàn)缺血性并發(fā)癥。當(dāng)對微小動脈瘤進行夾閉時，動脈瘤夾擠壓血管造成血管管徑變窄，而且脈絡(luò)膜前動脈纖細(xì)，因此微小的管徑變小可能會引起缺血性并發(fā)癥。手術(shù)醫(yī)師普遍認(rèn)為多分葉狀動脈瘤夾閉術(shù)后操作難度更高，主要原因是動脈瘤頸暴露困難。André等[8]報道認(rèn)為，脈絡(luò)膜前動脈多分葉狀動脈瘤出現(xiàn)缺血性并發(fā)癥的風(fēng)險更高。

2.術(shù)后遲發(fā)性出血相關(guān)因素：夾閉術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性缺血可能的原因有以下幾點：（1）夾閉動脈瘤時引起脈絡(luò)膜前動脈閉塞或重度狹窄，側(cè)支循環(huán)的代償可以防止缺血性梗死的立即發(fā)生，但不能夠維持足夠的灌注時間，亞急性缺血引起的局部酸中毒，毛細(xì)血管灌注減少和神經(jīng)膠質(zhì)水腫，這些效應(yīng)進一步損害了脈絡(luò)膜前動脈供血區(qū)域微弱的灌注，最終導(dǎo)致遲發(fā)性的腦梗死；（2）術(shù)后血流動力學(xué)改變，血管活性藥物的應(yīng)用也可能影像脈絡(luò)膜前動脈及其代償血流；（3）手術(shù)后動脈瘤夾子扭轉(zhuǎn)，血管痙攣、血栓形成或多種因素的共同作用也可能是導(dǎo)致遲發(fā)性缺血的原因。Friedman等[9]對50例患者51個動脈瘤開顱夾閉手術(shù)治療進行報道，41例患者在長期隨訪中GOS評分達(dá)到4或5分，8例患者出現(xiàn)AChA供血區(qū)域梗死，其中5例梗死為遲發(fā)性缺血，在手術(shù)后6～36 h出現(xiàn)，并在數(shù)小時內(nèi)從輕微進展為完全缺血。

（二）脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤手術(shù)治療缺血性并發(fā)癥的預(yù)防

1.手術(shù)操作：脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤手術(shù)中常規(guī)翼點入路，從外側(cè)裂進入頸內(nèi)動脈分叉處，充分暴露動脈瘤、頸內(nèi)動脈、脈絡(luò)膜前動脈和后交通動脈。因脈絡(luò)膜前動脈對局部血流動力學(xué)改變敏感，手術(shù)中應(yīng)注意保護脈絡(luò)膜前動脈，防止其損傷、血栓形成及術(shù)后出現(xiàn)缺血性并發(fā)癥。若脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤位于頸內(nèi)動脈后方，且遮擋脈絡(luò)膜前動脈，術(shù)中應(yīng)動作輕柔，避免過度牽拉脈絡(luò)前動脈及附近血管，必要時可臨時阻斷頸內(nèi)動脈，在動脈瘤體積縮小后分離動脈瘤頸部。夾閉動脈瘤時應(yīng)盡量充分夾閉動脈瘤頸部，同時最大限度保證脈絡(luò)膜前動脈及頸內(nèi)動脈的血流通暢。

2.術(shù)中監(jiān)測：近年來，由于術(shù)中多普勒超聲、神經(jīng)電生理監(jiān)測、血管熒光成像等技術(shù)的應(yīng)用，可在術(shù)中直接監(jiān)測脈絡(luò)膜前動脈血流，及時發(fā)現(xiàn)由于對載瘤動脈的誤夾、對腦組織的過度牽拉、血管痙攣或小穿支血管損傷等導(dǎo)致的神經(jīng)生理功能損傷，手術(shù)治療的安全性有了很大的提高。Shibata等[10]報道手術(shù)治療38例患者的臨床資料，術(shù)中未使用微血管多普勒超聲（microvascular doppler sonography，MVDS）監(jiān)測的19例患者中，有3例出現(xiàn)了脈絡(luò)膜前動脈綜合征，其余應(yīng)用MVDS監(jiān)測的19例患者中，僅有1例出現(xiàn)了脈絡(luò)膜前動脈綜合征。同時MVDS還檢測到5例患者夾閉動脈瘤后出現(xiàn)脈絡(luò)膜前動脈灌注不足，及時對動脈瘤夾進行調(diào)整保證了脈絡(luò)膜前動脈的血流，說明在動脈瘤手術(shù)中使用MVDS能夠非常有效地防止脈絡(luò)膜前動脈缺血。Suzuki等[11]報道了108例頸內(nèi)動脈動脈瘤患者術(shù)中使用運動誘發(fā)電位（motor evoked potential，MEP）監(jiān)測脈絡(luò)膜前動脈血流的情況，其中20例術(shù)中出現(xiàn)運動誘發(fā)點位異常改變，通過調(diào)整動脈瘤夾位置，僅1例患者出現(xiàn)術(shù)后永久性癱瘓。結(jié)果說明MEP監(jiān)測用于AChA術(shù)中血流灌注不足的檢測是安全可靠的。Aoki等[3]報道中50例脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤患者中有28例采取手術(shù)夾閉治療，該機構(gòu)在2008年引入了手術(shù)中吲哚箐綠熒光造影及手術(shù)神經(jīng)電生理監(jiān)測后，手術(shù)夾閉治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率從20.0%降低至4.7%，患者臨床預(yù)后有明顯改善。

四、血管內(nèi)治療

隨著血管內(nèi)治療手段的發(fā)展和進步，血管內(nèi)治療脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤被大眾所接受。治療過程中能夠?qū)崟r監(jiān)測脈絡(luò)膜前動脈的血流，并能在出現(xiàn)脈絡(luò)膜前動脈閉塞時能夠及時處理，恢復(fù)血流供應(yīng)。雙導(dǎo)管技術(shù)、微導(dǎo)管保護脈絡(luò)膜前動脈、球囊輔助栓塞、支架輔助栓塞、血流導(dǎo)向裝置等技術(shù)均是各種形狀動脈瘤的潛在治療方法。對于寬頸動脈瘤，可以采用支架輔助栓塞，而對于一些微小動脈瘤，也有學(xué)者使用血流導(dǎo)向支架，以期在血管內(nèi)膜修復(fù)的過程中閉塞動脈瘤。動脈瘤栓塞過程中應(yīng)用微導(dǎo)管保護脈絡(luò)膜前動脈也是一種常用技術(shù)，在栓塞動脈瘤前使用微導(dǎo)管導(dǎo)入脈絡(luò)膜前動脈，可以防止彈簧圈移位閉塞脈絡(luò)膜前動脈[12]。應(yīng)用球囊輔助技術(shù)可以在布置彈簧圈時起到穩(wěn)定栓塞導(dǎo)管的作用，并且能夠防止彈簧圈逃逸。在破裂脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤中，充盈的球囊可以防止手術(shù)過程中的急性出血。血管內(nèi)治療較顯微手術(shù)治療能夠明顯降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生幾率，但是復(fù)發(fā)率高。血管內(nèi)治療顱內(nèi)動脈瘤的需要注意的問題是治療相關(guān)缺血性并發(fā)癥和動脈瘤復(fù)發(fā)。

（一）治療相關(guān)缺血性并發(fā)癥

血管內(nèi)治療的優(yōu)點是能夠?qū)崟r監(jiān)測脈絡(luò)膜前動脈的血流，及時發(fā)現(xiàn)治療過程中的脈絡(luò)膜前動脈缺血并采取措施恢復(fù)血流。在治療過程中出現(xiàn)脈絡(luò)膜前動脈缺血時采取的主要措施有重新放置彈簧圈，撤除最后放置的彈簧圈，經(jīng)微導(dǎo)管應(yīng)用替羅非班、尿激酶、阿西單抗等。2004年，Piotin等[13]報道了接受血管內(nèi)治療18例脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤患者的臨床資料，所有患者均使用彈簧圈栓塞，其中因治療中動脈瘤再次破裂出血死亡1例，治療后出現(xiàn)短暫對側(cè)肢體輕度癱瘓1例。Kim等[14]報道了37例患者（27例蛛網(wǎng)膜下腔出血，10例未出血）包含38個脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤（23個破裂，15個未破裂）接受血管內(nèi)栓塞治療的臨床資料，5例患者術(shù)中出現(xiàn)短暫性AChA閉塞，均為脈絡(luò)膜前動脈起源于動脈瘤頸型（即Aoki的分類方法中的B型動脈瘤），其中2例術(shù)后短暫性對側(cè)偏癱，余3例無術(shù)后癥狀。Kang等[15]對88例患者90個動脈瘤（31個未破裂動脈瘤和59個破裂動脈瘤）行91次血管內(nèi)治療，在治療過程中，有8例患者的脈絡(luò)膜前動脈完全（5例）或部分（3例）閉塞，其中7例閉塞均經(jīng)動脈內(nèi)溶栓再通或收回最后一個彈簧圈后再通，余1例造影時觀察到脈絡(luò)膜前動脈逆行充盈，未進行溶栓，該患者無缺血癥狀。該報道中共有4例患者出現(xiàn)有癥狀的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（3例血栓栓塞事件和1例致命的手術(shù)中出血），但僅導(dǎo)致短暫的神經(jīng)功能障礙，且均發(fā)生在脈絡(luò)膜前動脈起源于動脈瘤頸（即Aoki的分類方法中的B型動脈瘤）的病例中。

（二）動脈瘤復(fù)發(fā)

在治療過程中，完全栓塞動脈瘤會導(dǎo)致脈絡(luò)膜前動脈閉塞，為了保證脈絡(luò)膜前動脈血流通暢，有時會讓步選擇近完全栓塞或部分栓塞脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤。Kang等[15]報道中90個動脈瘤治療后即刻行血管造影，顯示完全閉塞15個，近完全閉塞69個，部分閉塞6個；接受血管造影隨訪的67例患者中，有8個動脈瘤出現(xiàn)較小的動脈瘤復(fù)發(fā)未再次栓塞，2個動脈瘤出現(xiàn)動脈瘤復(fù)發(fā)并再次行血管內(nèi)栓塞。Kim等[14]的報道中有29例患者（29個動脈瘤）進行血管造影隨訪，有5個動脈瘤復(fù)發(fā)，其中2個行再次栓塞治療，余3個因動脈瘤體積小而未再次治療。血管內(nèi)治療有時為了保護脈絡(luò)膜前動脈血流，不能完全栓塞動脈瘤，從而有一定的瘤頸殘留及復(fù)發(fā)率，因此接受血管內(nèi)治療的患者應(yīng)常規(guī)行血管造影隨訪，必要時可再次栓塞動脈瘤。

五、治療策略及展望

對于脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤，手術(shù)和血管內(nèi)治療均可取得良好的預(yù)后，而手術(shù)治療出現(xiàn)脈絡(luò)膜前動脈相關(guān)的缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率較血管內(nèi)治療高。隨著術(shù)中熒光造影及神經(jīng)電生理監(jiān)測引入開顱手術(shù)，外科醫(yī)師對于確認(rèn)脈絡(luò)膜前動脈是否通暢有了更好的監(jiān)測手段，手術(shù)后脈絡(luò)膜前動脈缺血并發(fā)癥的發(fā)生率也有所降低。脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤不良預(yù)后多與破裂動脈瘤的Hunt-Hess評分較高及出現(xiàn)缺血性并發(fā)癥有關(guān)。對于合并動脈神經(jīng)癱瘓的脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤，部分動眼神經(jīng)麻痹可在治療后數(shù)月完全恢復(fù)[14]。在選擇脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤的治療方案時，應(yīng)結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)身體情況、是否破裂出血、Hent-Hess評分、動脈瘤的大小、是否為寬頸動脈瘤、動脈瘤與脈絡(luò)膜前動脈的解剖關(guān)系及臨床醫(yī)師的治療經(jīng)驗等因素慎重選擇治療方案。近年來，血流導(dǎo)向裝置廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動脈瘤的治療，有研究表明可以安全應(yīng)用血流導(dǎo)向裝置治療脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤[16]。隨著血流導(dǎo)向裝置的應(yīng)用，其可能成為治療復(fù)雜脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤的重要治療手段。

治療技術(shù)及治療材料正在迭代發(fā)展，對于脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤的治療臨床醫(yī)師有了更多的選擇。外科醫(yī)師與介入醫(yī)師應(yīng)通力合作，打破相互之間的技術(shù)壁壘，共同創(chuàng)造治療的新材料、新技術(shù)、新理念。