徐 華

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整形外科，上海 200011）

世界衛(wèi)生組織發(fā)布的研究顯示，2012年全球乳腺癌新發(fā)病例數(shù)約167萬，居女性惡性腫瘤發(fā)病率之首[1]。國家癌癥中心數(shù)據(jù)顯示，2011年我國女性乳腺癌發(fā)病率為37.86/10萬，發(fā)病率增長速度是全球的2倍多，城市地區(qū)尤為顯著[2]。對于不符合保乳指征的乳腺癌病人，切除包括乳腺癌病灶及患側(cè)乳房的手術(shù)仍是首選的治療方法。然而，女性乳房缺失后出現(xiàn)的一系列問題，會影響病人心理健康和術(shù)后生存質(zhì)量[3]。

現(xiàn)代乳房重建術(shù)的目的就是，通過矯正乳腺癌治療后所造成的乳房缺損及局部胸壁畸形，重塑女性胸部曲線，予以形體及心理的雙重治療。目前乳房重建按重建組織來源主要分為基于假體的重建和自體組織重建。本文著重探討自體組織乳房重建的現(xiàn)況和主要術(shù)式。

自體組織乳房重建是利用病人自身的組織進(jìn)行乳房重建。具有以下幾方面的優(yōu)點：①可提供充足的皮膚覆蓋；②無植入物感染、外露的風(fēng)險；③質(zhì)地好、易塑形，下垂感好，同時可矯正鎖骨下凹陷及腋前壁缺損畸形，對稱性好；④不僅可耐受術(shù)后放療，且可應(yīng)用于曾接受過放療又因復(fù)發(fā)而行廣泛切除的病人；⑤具有良好血運的自體組織能促進(jìn)不良創(chuàng)面及潰瘍的愈合。

自體組織乳房重建的主要缺陷是，需從病人自身其他部位切取皮瓣，有供區(qū)損傷。其次，皮瓣切取和移植過程需一定的學(xué)習(xí)曲線，特別是對無修復(fù)重建基礎(chǔ)的醫(yī)師。目前常用的供區(qū)包括：①背部，背闊肌（latissimus dorsi myocutaneous,LDM）皮瓣；②下腹部，帶蒂橫行腹直?。╟onventional transverse rectus abdominis myocutaneous,cTRAM）皮瓣、游離橫行腹直?。╢ree transverse rectus abdominis myocutaneous,fTRAM）皮瓣、腹壁下動脈穿支（deep inferior epigastric perforator,DIEP）皮瓣、腹壁淺動脈（superficial inferior epigastric artery,SIEA）皮瓣；③臀部，臀上動脈穿支（superior gluteal artery perforator,SGAP）皮瓣、臀下動脈穿支（inferior gluteal artery perforator,IGAP）皮瓣；④股部，股薄肌（gracilis myocutaneous,GM）皮瓣、股前外側(cè)（anterolateral thigh,ALT）皮瓣；⑤大網(wǎng)膜。

LDM皮瓣

LDM皮瓣是較早用于乳房再造的自體組織。1906年，LginioTansini等首次報道了該皮瓣在乳腺癌根治術(shù)后胸壁修復(fù)的應(yīng)用[4]。20世紀(jì)70年代，LDM皮瓣一度是自體乳房重建的主要供區(qū)，后逐漸被其他皮瓣取代。同側(cè)帶蒂LDM皮瓣移植，以胸背動、靜脈為蒂，適用于乳房良性腫瘤、保乳術(shù)后乳房部分缺損病人[5]。當(dāng)修復(fù)軟組織缺損較大的乳房時，可聯(lián)合假體置入[6]。

（1）優(yōu)點：乳房切除，腋窩清掃時已顯露LDM皮瓣的蒂部，皮瓣切取較方便。手術(shù)過程無需做血管吻合，學(xué)習(xí)曲線短，適合初學(xué)者。

（2）缺點：能提供的皮膚量不多。同時，由于肌肉后期會萎縮，因此能提供的總體組織量也不多。

（3）觀點：對于背部脂肪層較厚的病人，可設(shè)計帶上皮下深層脂肪的擴(kuò)大LDM皮瓣以擴(kuò)大組織量，獨立應(yīng)用于重建較小容量的乳房。對于體積較大的乳房再造，LDM皮瓣由于組織量不足，需聯(lián)合植入假體進(jìn)行重建，皮膚缺損較多時還需使用皮膚擴(kuò)張器提供足夠覆蓋。擴(kuò)大LDM皮瓣（聯(lián)合假體）可作為體積小且無明顯下垂乳房重建的首選。其他情況下，LDM皮瓣可作為備選供區(qū)，用于不能使用腹部供區(qū)的病人，或作為其他方法重建失敗的補救措施。

臀股區(qū)皮瓣

臀股部由于相對較隱蔽，血供豐富，可作為一定組織量軟組織移植供區(qū)。1975年，F(xiàn)ujino等[7]首次將游離臀大肌皮瓣應(yīng)用于乳房再造。隨后，游離臀上動脈穿支皮瓣、游離臀下動脈穿支皮瓣、游離橫行股薄肌肌皮瓣、游離股前外側(cè)皮瓣等也逐步應(yīng)用于乳房重建[8-10]。

（1）優(yōu)點：該區(qū)域皮瓣血供豐富，術(shù)后瘢痕隱蔽，可隱藏在臀溝及大腿根部。

（2）缺點：該區(qū)皮瓣組織量不大，對于對側(cè)乳房較豐滿的病人，術(shù)后難以達(dá)到對稱效果。與fTRAM和DIEP相比，該區(qū)血管蒂較短，重建乳房塑形時受到一定的限制。

（3）觀點：臀股區(qū)皮瓣適合于那些腹部無多余組織，而臀股部較豐滿的特殊體型病人。由于東、西方人種的差異，中國醫(yī)師很少會碰到這類病人。因此，臀股區(qū)皮瓣只能作為特殊體型病人的備選方案。

大網(wǎng)膜

1963年，Kiricuta[11]首次報道帶蒂大網(wǎng)膜用于乳房重建，后因開腹手術(shù)缺陷未得到廣泛推廣。近年來腔鏡下切取帶蒂大網(wǎng)膜行一期乳房重建逐步推廣。2012年，Zaha等[12]首先利用游離大網(wǎng)膜進(jìn)行即刻乳房重建。

（1）優(yōu)點：應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)游離大網(wǎng)膜，供區(qū)瘢痕小，乳房塑形方便。

（2）缺點：手術(shù)有一定局限性。對有腹部手術(shù)史者，游離大網(wǎng)膜有一定難度。術(shù)前無法評估大網(wǎng)膜組織量。不能提供皮膚的覆蓋，只能用于保留皮膚皮下腺體切除后的重建。切取大網(wǎng)膜后對腹腔臟器的影響尚有爭議。

（3）觀點：總體而言，腔鏡下切取大網(wǎng)膜創(chuàng)傷小，瘢痕隱蔽，但僅適用于保留皮膚的皮下腺體切除后重建。單獨應(yīng)用時更適合于乳房部分切除術(shù)后的修補，特別是內(nèi)下和外向象限，必要時可聯(lián)合假體以增加重建乳房的容量。

cTRAM皮瓣

20世紀(jì)80年代初，Hartrampf等[13]首先利用腹部cTRAM皮瓣進(jìn)行乳房再造。cTRAM皮瓣由腹直肌、皮膚及皮下脂肪組織構(gòu)成，血供來源于胸廓內(nèi)動脈的終末支腹壁上動脈。利用腹部至乳房缺損部位的皮下隧道，移植到患側(cè)胸壁進(jìn)行乳房重建。

（1）優(yōu)點：cTRAM皮瓣的優(yōu)點很多。位置隱蔽，組織量豐富。體位方便，供區(qū)及受區(qū)胸、腹部手術(shù)可同時進(jìn)行，縮短單次手術(shù)時間。無需微血管吻合，手術(shù)操作簡單，不用假體參與。重建乳房外觀柔軟。

（2）缺點：cTRAM皮瓣常見的并發(fā)癥是皮瓣缺血，尤其是需切取較大的皮瓣時?？鐓^(qū)切取的皮瓣常由于血管體區(qū)限制，加上肌皮瓣蒂部折疊，影響皮瓣遠(yuǎn)端血運，導(dǎo)致皮瓣腫脹和遠(yuǎn)端壞死。此外，由于皮瓣蒂部牽制，乳房的塑形亦受到限制，影響乳房的美學(xué)和對稱性。皮瓣供區(qū)常見的并發(fā)癥主要包括腹壁膨隆以及腹壁疝，是由于腹直肌及其前鞘的大面積缺失。因此需利用人工補片對供區(qū)進(jìn)行修復(fù)。

（3）觀點：下腹部可提供較大的軟組織量和皮膚，術(shù)后瘢痕隱蔽，兼有腹壁整形的效果，是乳房重建的“天然供區(qū)”。cTRAM是下腹部作為供區(qū)最簡單的手術(shù)，但損傷最大。同時，由于腹壁上動脈不是該區(qū)域的直接血供來源，皮瓣血供不足。因此，cTRAM只能作為腹部供區(qū)乳房重建的入門級術(shù)式，現(xiàn)被逐漸淘汰。

fTRAM皮瓣

fTRAM皮瓣由腹直肌、皮膚及皮下脂肪組織構(gòu)成，血供來源于腹壁下血管。1979年，Holmstrom[14]首次報道豎行fTRAM皮瓣的臨床應(yīng)用。同年，Robbins[15]首次報道該皮瓣用于乳房再造。與cTRAM一樣，fTRAM也需犧牲腹直肌和前鞘，術(shù)后有腹壁疝和腹壁膨隆的可能。為減少供區(qū)損傷，相繼出現(xiàn)保留部分肌肉的TRAM-2，即保留部分肌肉的TRAM（muscle spare-TRAM,MS-TRAM）和保留全部肌肉和前鞘的TRAM-3，即DIEP。

（1）優(yōu)點：fTRAM皮瓣擁有cTRAM皮瓣的所有優(yōu)點：位置隱蔽，組織量充分，體位方便，供區(qū)及受區(qū)可同時操作，兼具腹壁整形的效果。fTRAM皮瓣利用下腹部皮瓣組織的“天然血供”——腹壁下動脈，因此血供更穩(wěn)定、充足。由于無蒂部的限制，塑形靈活。

（2）缺點：與cTRAM一樣，fTRAM也需犧牲腹直肌和前鞘，因此重建術(shù)后腹壁薄弱的問題仍存在。同時吻合血管過程要求術(shù)者具備較熟練的顯微外科技術(shù)，手術(shù)時間也相對較長[16]。

（3）觀點：由于MS-TRAM和DIEP在供區(qū)保護(hù)方面的明顯優(yōu)勢，目前已成為自體組織乳房重建的主力皮瓣。與DIEP相比，MS-TRAM無需游離腹壁下動脈穿支腹直肌內(nèi)段，大大降低手術(shù)難度。MSTRAM可同時帶上數(shù)支穿支，血供更充足。因此，初學(xué)者可從MS-TRAM做起。但MS-TRAM畢竟還是犧牲部分腹直肌和前鞘，因此，隨著手術(shù)技術(shù)的提高和經(jīng)驗的積累，應(yīng)盡可能增加DIEP的占比。

SIEA皮瓣

1991年，Grotting[17]報道首例采用腹壁淺動脈作為血管蒂的SIEA皮瓣乳房重建術(shù)。2000年后，該術(shù)式用于乳房重建逐漸普及。SIEA皮瓣的血供來自腹壁淺動脈，多在腹股溝韌帶的下方，起自股動脈，穿過Scarpa筋膜至前腹壁皮下組織上行，供養(yǎng)腹壁淺部組織，有一定的臨床變異率。

（1）優(yōu)點：術(shù)中不必切開腹直肌鞘以分離血管蒂，使皮瓣深部腹壁肌肉神經(jīng)組織保持完整，術(shù)后腹部供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率低。

（2）缺點：SIEA常存在解剖變異，對腹壁皮瓣的供血范圍也較小。與腹壁下動脈相比，其長度較短，不易吻合，且管徑較小，易造成皮瓣供血不足。

（3）觀點：SIEA皮瓣是所有利用下腹部供區(qū)進(jìn)行乳房重建中對供區(qū)損傷最小的。但并不是每個病人都適合，屬于可遇而不可求的術(shù)式?？山柚g(shù)前的影像學(xué)檢查和術(shù)中探查來判斷腹壁淺動脈條件。只有動脈口徑較粗大的病人才適合該術(shù)式，否則應(yīng)果斷采取MS-TRAM或DIEP皮瓣。

DIEP皮瓣

1989年，Koshima等[18]在fTRAM皮瓣的基礎(chǔ)上，提出“不切取腹直肌的腹壁下動脈皮瓣”。1994年，Allen等[19]和Blondeel等[20]將DIEP皮瓣（即TRAM-3皮瓣）應(yīng)用于乳房再造。DIEP皮瓣術(shù)只切取皮膚及脂肪組織，將血管蒂從腹直肌中解剖分離，保留腹直肌及其前鞘的完整性，同時盡可能避免切斷和破壞進(jìn)入腹直肌的運動神經(jīng)，是對TRAM皮瓣的進(jìn)一步完善和改進(jìn)[21-22]。近年來，DIEP皮瓣逐漸成為乳房重建的首選術(shù)式。

（1）優(yōu)點：DIEP皮瓣具備MS-TRAM皮瓣的所有優(yōu)點：游離皮瓣血供充足，腹壁供區(qū)損傷小，術(shù)后恢復(fù)快等。與MS-TRAM皮瓣相比，由于DIEP皮瓣幾乎不帶前鞘和腹直肌，供區(qū)無需補片修補，對腹壁功能干擾更少。

（2）缺點：與MS-TRAM皮瓣相比，DIEP皮瓣保留的穿支數(shù)量較少，血供稍差。由于需游離腹直肌內(nèi)穿支血管，手術(shù)難度較大，需較長的學(xué)習(xí)曲線。

（3）觀點：DIEP皮瓣乳房再造是利用下腹壁組織進(jìn)行乳房再造對腹部供區(qū)功能的保留僅次于SIEA皮瓣的術(shù)式，且皮瓣血供充足，血管蒂長且解剖恒定，易于血管吻合和皮瓣塑性。DIEP皮瓣是目前自體組織乳房再造的國際金標(biāo)準(zhǔn)。我院整復(fù)外科董佳生團(tuán)隊自2003年開展DIEP皮瓣乳房再造以來，在分析我國病人特點的基礎(chǔ)上，針對術(shù)前美學(xué)評估、供區(qū)影像學(xué)檢測，術(shù)中皮瓣設(shè)計、穿支選擇、皮瓣塑性，術(shù)后二期修復(fù)、乳頭再造等一系列問題，創(chuàng)建了適合于國人、具有九院特色的DIEP皮瓣乳房重建的整套解決方案[3,23-27]。