黃義松

（邕寧區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腦病科，廣西 南寧 530200）

目前，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛臨床尚沒(méi)有對(duì)其發(fā)病機(jī)制進(jìn)行統(tǒng)一定論，多數(shù)臨床醫(yī)師表現(xiàn)，其的出現(xiàn)與病毒感染引起的急性發(fā)作使得神經(jīng)組織內(nèi)出現(xiàn)炎性水腫、出血等有關(guān)[1]。且大量臨床表現(xiàn)，患有帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的患者神經(jīng)系統(tǒng)均受到水痘-帶狀皰診病毒的嚴(yán)重?fù)p傷，特別是神經(jīng)元細(xì)胞數(shù)量減少較為顯著，且髓鞘粗神經(jīng)纖維軸減少較多，且還出現(xiàn)了明顯的膠原化現(xiàn)象[2]。隨著脊髓后根神經(jīng)節(jié)內(nèi)的慢性炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)，使得中樞出現(xiàn)敏感化，故此為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制[3]。而帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛又是帶狀皰疹最嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，多發(fā)于老年人，癥狀會(huì)持續(xù)數(shù)年或是數(shù)月，對(duì)患者身心健康帶來(lái)嚴(yán)重影響，不僅會(huì)影響患者的社交活動(dòng)，還會(huì)對(duì)其睡眠、飲食造成嚴(yán)重影響[4]。故本次研究主要針對(duì)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛發(fā)病機(jī)制進(jìn)行探討，以此展研綜述。

1 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛定義

帶狀皰疹是因首次感染病毒后，病毒受刺激后再次復(fù)蘇引起的神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)及其支配性皮膚疾病[5]。此病癥好發(fā)于中老年人，臨床統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，60歲以上患有帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛者占25%左右，且有2%的患者疼痛已持續(xù)了5年以上[6]。而疼痛又是帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的主要癥狀，且疼痛又是少數(shù)患者的唯一表現(xiàn)，多數(shù)患者表現(xiàn)為燒灼樣疼痛或是電擊樣痛，一部分患者甚至還會(huì)出現(xiàn)瘙癢性疼痛[7]。臨床多數(shù)學(xué)者認(rèn)為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是由于帶狀皰疹皮膚愈合后，受累區(qū)域出現(xiàn)持續(xù)3個(gè)月以上疼痛為主的慢性神經(jīng)性疼痛綜合征，臨床癥狀為持續(xù)性疼痛、跳痛為主，且患者還伴有痛覺(jué)過(guò)敏或是異常性疼痛[8]。

2 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛病理改變

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛主要是由相應(yīng)神經(jīng)纖維、神經(jīng)元纖維炎性浸潤(rùn)，使得華勒氏出現(xiàn)變性，引起神經(jīng)脫髓鞘改變、出血性壞死[9]。解剖研究發(fā)現(xiàn)，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者痛根神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)衛(wèi)星狀態(tài)，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)與節(jié)細(xì)胞出現(xiàn)退行性改變，出現(xiàn)局部腦膜炎、節(jié)段性脊髓炎等[10]。由此可知，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者會(huì)表現(xiàn)出特異的脊髓后角萎縮。

3 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的產(chǎn)生

不同的帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者臨床表現(xiàn)及治療效果均具有一定的差異，即出現(xiàn)不同的病理生理機(jī)制，臨床將其分為自發(fā)性疼痛、異常性疼痛[11]。

4 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛發(fā)病機(jī)制

4.1 周圍神經(jīng)發(fā)病機(jī)制

4.1.1 周圍神經(jīng)炎癥

帶狀皰疹病毒復(fù)蘇后，會(huì)增加復(fù)制量，導(dǎo)致支配的皮膚出現(xiàn)皰疹，從而引起炎性反應(yīng)。此外，除了皮膚、外周神經(jīng)出現(xiàn)炎癥，使得相對(duì)應(yīng)的感覺(jué)神經(jīng)也出現(xiàn)的炎癥及出血性壞死現(xiàn)象，嚴(yán)重時(shí)還出現(xiàn)神經(jīng)元的缺失或壞死[12]。此現(xiàn)象在經(jīng)過(guò)一段時(shí)間治療后，部分患者會(huì)治愈，但仍有一部分患者會(huì)受外界的影響，誘發(fā)炎癥浸潤(rùn)，此類患者在治愈過(guò)程中，出現(xiàn)永久性的病理改變，即外周重塑性改變，最終出現(xiàn)與損傷前不一樣的外周神經(jīng)功能非正常愈合，使得此類患者疼痛仍然存在[13]。

4.1.2 神經(jīng)傳導(dǎo)異常

患者感染帶狀皰疹病毒后，外周神經(jīng)組織會(huì)出現(xiàn)壞死、炎癥、脫髓鞘等現(xiàn)象，使其出現(xiàn)相應(yīng)的感覺(jué)神經(jīng)節(jié)，如背根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少、背根神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)等，以上病理性改變，會(huì)使初級(jí)神經(jīng)纖維受損，而沒(méi)有受損的神經(jīng)纖維、脊髓疼痛信號(hào)元會(huì)形成一個(gè)新的連接，即中樞突觸，此形態(tài)的改變，是引發(fā)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的主要原因[14]。帶狀皰疹患者出現(xiàn)后遺神經(jīng)痛時(shí)，其周圍神經(jīng)干出現(xiàn)炎癥，當(dāng)患者神經(jīng)受損后機(jī)體生長(zhǎng)因子會(huì)增高，而在受損的神經(jīng)長(zhǎng)出新芽時(shí)，神經(jīng)活躍度較高，減少了外周神經(jīng)傷害性感受器的閾值，從而引起觸覺(jué)異常疼痛[15]。大量臨床證實(shí)，帶狀皰疹患者必病部位的皮膚神經(jīng)軸突出減少，且還出現(xiàn)失神經(jīng)支配，因此，異常性疼痛程度與失神經(jīng)支配呈相關(guān)性[16]。

4.1.3 電生理改變

帶狀皰疹病毒感染后，會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)髓鞘失去相應(yīng)的絕緣作用，此情況易使一個(gè)軸突神經(jīng)沖動(dòng)引發(fā)至其它神經(jīng)軸突上，從而使大范圍的神經(jīng)出現(xiàn)沖動(dòng)，使患者出現(xiàn)感覺(jué)異?，F(xiàn)象[17]。帶狀皰疹病毒感染后，會(huì)增加電壓門控鈉離子通道中的相關(guān)基因，故在臨床治療上，選擇相應(yīng)離子阻滯劑可以有效提高治療效果。此外，帶狀皰疹病毒感染后，會(huì)顯著增加背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)電壓門控通道中的鈉離子水平，故在治療中，通過(guò)應(yīng)用阻斷突觸后膜的鈉離子，來(lái)阻滯信息的傳遞，對(duì)谷按酸的釋放產(chǎn)生抑制作用，從而抑制神經(jīng)病理性疼痛[18]。

4.1.4 外周神經(jīng)的敏化

當(dāng)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者出現(xiàn)炎癥后，神經(jīng)元會(huì)釋放神經(jīng)激肽A、P物質(zhì)等，增加傷害性感受器刺激的敏感度；且神經(jīng)軸出現(xiàn)的再生軸突新芽，也會(huì)使周圍神經(jīng)元自發(fā)放電，致使外周神經(jīng)敏化。

4.2 中樞神經(jīng)發(fā)病機(jī)制

4.2.1 中樞神經(jīng)形態(tài)改變

帶狀皰疹病毒感染后中樞神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)出現(xiàn)與外周神經(jīng)系統(tǒng)相近的形態(tài)變化，且?guī)畎捳詈筮z神經(jīng)痛患者還會(huì)出現(xiàn)脊髓后角萎縮。

4.2.2 中樞神經(jīng)電生理改變

當(dāng)患者單純被皰疹感染后，機(jī)體的感覺(jué)神經(jīng)會(huì)自發(fā)放電，主要是由于皰疹病毒復(fù)制誘發(fā)了感覺(jué)神經(jīng)元中的興奮性，形成突觸；而此突觸是電偶聯(lián)，并非化學(xué)突觸。因此，此機(jī)制也是皰疹病毒引起后遺神經(jīng)痛的主要機(jī)制。臨床研究表現(xiàn)，神經(jīng)神經(jīng)傳入突觸會(huì)減少，從而引起相應(yīng)脊髓神元自發(fā)放電，使其出現(xiàn)自發(fā)性疼痛感，主要是由于外周神經(jīng)損傷會(huì)增加電活動(dòng)，脊髓背角會(huì)抑制中間神經(jīng)元，使其出現(xiàn)死亡或是出現(xiàn)功能性失常，最終減少初級(jí)傳入神經(jīng)元的減少[19]。

4.3 精神因素

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者會(huì)出現(xiàn)不良的心理反應(yīng)，如焦慮、恐懼、悲觀、抑郁等，給予其心理干預(yù)及精神治療后，可以明顯改善患者的疼痛感。由此說(shuō)明，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者的發(fā)現(xiàn)與其精神因素具有一定的相關(guān)性。

4.4 免疫因素發(fā)病機(jī)制

臨床癥實(shí)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者T淋巴細(xì)胞亞群水平會(huì)明顯降低，如CD4+、CD4+/CD8+，由此可知，免疫因此與帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的出現(xiàn)有著相關(guān)性。

5 展 望

針對(duì)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行分析，在臨床治療上，可針對(duì)患者的實(shí)際發(fā)病情況，針對(duì)性給予相應(yīng)的治療及預(yù)防策略。如在治療中，應(yīng)避免帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者出現(xiàn)感覺(jué)神經(jīng)形成改變與電生理改變，從而防止病情出現(xiàn)進(jìn)展性改變，降低發(fā)病幾率。此外，研究表明，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者會(huì)出現(xiàn)廣泛的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變及外周神經(jīng)系統(tǒng)改變，故在治療過(guò)程中，不要只針對(duì)疼痛過(guò)行治療，還需對(duì)以上神經(jīng)系統(tǒng)改變進(jìn)行治療，從而提高治療效果。在治療過(guò)程中，臨床還可將中西醫(yī)結(jié)合治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，從發(fā)病機(jī)制入手，從根本上提高治療效果，促使患者病情盡快康復(fù)。

6 結(jié) 論

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是一種病因明確但發(fā)病機(jī)制不明確的疼痛綜合征，因此，在臨床預(yù)防與治療中，并先對(duì)其發(fā)病機(jī)制開(kāi)展針對(duì)性研究。且在治療中，應(yīng)將如何改善急性帶狀皰疹外周神經(jīng)損傷為主要治療原則，從而提高愈合率，減少異常鈉通道中的表達(dá)，減少殘留神經(jīng)芽再生，從而減輕外周感覺(jué)的損傷，提高治療效果。