卒中后吞咽困難是急性卒中的常見并發(fā)癥，累及大約80%的患者，6個(gè)月后11%～50%的患者仍遺留吞咽困難。卒中后吞咽困難影響患者經(jīng)口進(jìn)食，這與脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎、延長(zhǎng)住院時(shí)間、長(zhǎng)期不良預(yù)后和死亡率增加有關(guān)。由于嚴(yán)重吞咽困難、長(zhǎng)時(shí)間氣道保護(hù)不足或需要長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，1%～2%的卒中患者和25%入住重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）的卒中患者需要?dú)夤芮虚_。盡管疾病急性期氣管切開有臨床獲益，但是患者脫離呼吸機(jī)后持續(xù)使用氣管套管會(huì)對(duì)及時(shí)康復(fù)、患者舒適度、住院天數(shù)和再入院造成負(fù)面影響。此外，從ICU轉(zhuǎn)出時(shí)氣管套管是不良預(yù)后的預(yù)測(cè)因素，部分原因是套管相關(guān)的并發(fā)癥。卒中患者嚴(yán)重吞咽困難伴相關(guān)氣道保護(hù)不足，是卒中后3個(gè)月仍不能拔除氣管套管的主要原因。

幾種方法可以促進(jìn)拔除氣管套管。咽部電刺激（pharyngeal electrical stimulation，PES）是一種新的技術(shù)，有利于促進(jìn)吞咽相關(guān)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的重塑，激活皮質(zhì)延髓通路，增加唾液中P物質(zhì)（控制吞咽的神經(jīng)遞質(zhì)）的水平。采用PES治療卒中后吞咽困難的研究取得了不一致的結(jié)果。然而，在一項(xiàng)單中心、隨機(jī)對(duì)照前期研究中，共納入30例氣管切開的急性卒中患者，治療組吞咽困難改善足以拔除氣管套管者占75%（15/20），而對(duì)照組僅為20%（2/10）。

為了復(fù)制、證實(shí)和擴(kuò)大上述單中心的研究結(jié)果，來自德國(guó)的Rainer Dziewas等進(jìn)行了一項(xiàng)規(guī)模更大的3期臨床試驗(yàn)——合并神經(jīng)性吞咽困難行氣管切開的卒中患者應(yīng)用咽部電刺激促進(jìn)氣管套管早期拔除（Pharyngeal electrical Stimulation for early decannulation in Tracheotomised stroke patients with neurogenic dysphagia，PHAST-TRAC）試驗(yàn)，并于2018年10月在Lancet Neurology上公布了他們的研究結(jié)果。

PHAST-TRAC研究為一項(xiàng)多中心、前瞻性、單盲、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。納入的患者為氣管切開的近期卒中患者，隨機(jī)接受為期3 d的PES或假治療。主要終點(diǎn)為治療后24～72 h拔除氣切套管的準(zhǔn)備工作已經(jīng)就緒，定義為纖維內(nèi)窺鏡評(píng)價(jià)吞咽動(dòng)作，并基于標(biāo)準(zhǔn)方案進(jìn)行評(píng)估，包括無唾液大量聚集、存在一次或多次自發(fā)性吞咽及存在至少最低限度的喉部感覺。

從2015年5月29日-2017年7月5日共評(píng)價(jià)了81例患者，69例進(jìn)行了隨機(jī)化分組治療，其中PES組35例，假治療組34例。從發(fā)病到隨機(jī)化分組的平均時(shí)間為28 d。在納入70例患者（69例的主要終點(diǎn)數(shù)據(jù)可用）后由于有效提前終止了試驗(yàn)。PES組比假治療組拔除氣管套管準(zhǔn)備就緒的患者比例更高（49%vs9%，OR7.0，95%CI2.41～19.88，P=0.0008）。PES組和假治療組不良事件發(fā)生率分別為69%和71%，至少發(fā)生一次嚴(yán)重不良事件的患者數(shù)沒有差異（29%vs23%，OR1.3，95%CI0.44～3.83，P=0.7851）。研究期間，PES組7例（20%）死亡，假治療組3例（9%）（OR2.58，95%CI0.61～10.97，P=0.3059）。死亡和嚴(yán)重不良事件皆與PES無關(guān)。

最終作者認(rèn)為在氣管切開的卒中患者中，PES增加拔除氣管套管準(zhǔn)備就緒的患者比例，許多患者在卒中后1個(gè)月內(nèi)接受了PES治療。目前尚需進(jìn)一步試驗(yàn)來證實(shí)卒中后早期接受PES治療的有效性，并探索PES在其他隊(duì)列中的療效。

文獻(xiàn)出處：

DZIEWAS R，STELLATO R，VAN DER TWEEL I，et al.Pharyngeal electrical stimulation for early decannulation in tracheotomised patients with neurogenic dysphagia after stroke（PHAST-TRAC）：a prospective，single-blinded，randomised trial[J].Lancet Neurol，2018，17（10）：849-859.