王開霞 鄭 超 張景豪 高月求 孫學華

上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院 上海市中醫(yī)臨床重點實驗室 (上海， 201203)

肝細胞癌(HCC)是全球癌癥死亡的第三大病因，每年有超過700,000人死于肝細胞癌[1～2]。HCC的主要危險因素包括感染乙型肝炎病毒(HBV)或丙型肝炎病毒(HCV)等[3]，研究報道，肥胖和高脂飲食亦是HCC的主要危險因素之一[4]。腸道微生物群的改變和內(nèi)毒素血癥被認為是促進慢性肝病發(fā)展為肝細胞癌的關(guān)鍵因素。肝與腸道之間存在著一定的功能聯(lián)系，肝臟是抵抗腸源性細菌或其代謝物的第一個屏障器官，越來越多的證據(jù)表明腸-肝軸在肝病中起著重要作用[5～8]。中醫(yī)藥在肝癌的防治方面具有一定的優(yōu)勢。據(jù)統(tǒng)計，我國有80%的原發(fā)性肝癌患者曾接受過不同程度的中藥治療[9]，現(xiàn)就中藥調(diào)節(jié)腸道功能防治肝癌的研究進行綜述。

1 中藥調(diào)節(jié)腸道微生物群

越來越多的證據(jù)表明，HBV和HCV可加速肝硬化的發(fā)展，最終導致HCC。腸道微生物群可能有助于病毒性肝炎及其相關(guān)并發(fā)癥的進展。Sandler等在一項回顧性研究中顯示，慢性HBV或HCV感染患者的肝臟損傷程度與腸道微生物易位相關(guān)[10]。在病毒誘導的小鼠模型中也說明HBV和HCV促進肝臟的損傷可能是通過腸道微生物群來介導的[11]。有證據(jù)表明腸道微生物群可促進小鼠肝纖維化，可能與細菌從腸道向肝臟移位的增加有關(guān)。大量研究表明，在肝硬化、HCC患者和肝癌小鼠模型中均發(fā)現(xiàn)腸道生態(tài)失調(diào)。腸道微生物群組成的失衡表現(xiàn)為乳酸桿菌明顯被抑制，雙歧桿菌和腸球菌以及大腸桿菌和阿托波斯群顯著生長[12]。Fox等的一項研究表明了HCC與肝螺桿菌腸道定植的關(guān)系[13]。肥胖和高脂飲食已被確定為HCC的主要危險因素之一[4]。早期研究表明，腸道微生物群失調(diào)可能通過影響食物中的能量攝取和宿主的能量儲存而導致肥胖。腸道來源的細菌產(chǎn)物被傳遞到肝臟，激活TD11樣受體(TLRs)并促進肝星狀細胞(HSCs)中衰老相關(guān)的分泌表型(SASP)，促進肝細胞癌(HCC)的發(fā)展[14]。Dapito等研究表明腸道微生物群通過脂多糖/TD11樣受體(LPS/TLR4)途徑可促進慢性肝損傷向肝癌轉(zhuǎn)變[15]。Yoshimoto等研究發(fā)現(xiàn)，飲食或遺傳性肥胖可改變腸道微生物群，脫氧膽酸(DCA)水平升高，DCA是引起肝臟中各種炎癥和腫瘤產(chǎn)生的促進因子[16]。在同一模型中，阻止DCA生產(chǎn)或減少，腸道微生物群可有效地預(yù)防肥胖小鼠向HCC發(fā)展。

眾所周知，LPS增強的粘附分子表達和炎性細胞因子釋放主要由TLR4，絲裂原活化蛋白激酶(MAPKs)和核因子κB(NF-κB)信號通路介導[17,18]。已報道大黃素對RAW264.7細胞中LPS誘發(fā)的TLR4表達和MAPKs，NF-κB活化有抑制作用[19]。Li A等研究發(fā)現(xiàn)大黃素可通過干擾TLR4的表達和NF-κB以及MAPKs的活化而減輕LPS誘導的微循環(huán)障礙[20]。李海燕等發(fā)現(xiàn)急性肝損傷的小鼠中，腸桿菌、腸球菌數(shù)量明顯上升，乳酸桿菌、雙歧桿菌數(shù)量顯著下降，四君子湯則可明顯改善以上情況，表明四君子湯對腸道微生態(tài)失衡有調(diào)整作用，能夠減少內(nèi)毒素的產(chǎn)生，對肝臟具有保護作用[21]。鄢偉倫、羅艷春等發(fā)現(xiàn)白術(shù)會使小鼠腸道雙歧桿菌、乳桿菌增多，腸桿菌減少，腸球菌無變化，進而改善腸道內(nèi)菌群狀況[22,23]。姚小華等對頭孢曲松鈉灌服造成菌群失衡小鼠的恢復實驗中發(fā)現(xiàn)，10%山銀花高劑量組小鼠腸道乳桿菌、類桿菌、韋榮球菌和雙歧桿菌基本恢復正常，提示山銀花可以調(diào)節(jié)小鼠腸道菌群失衡，并具有益生元功效[24]。梁金花等發(fā)現(xiàn)黃芪中的多糖類成分也具有促進雙歧桿菌、乳酸菌生長并抑制腸桿菌和腸球菌活性的藥理功能[25]。黃芪多糖能夠使紊亂的大鼠腸道微生態(tài)恢復平衡并且抑制細菌的易位。Chang等研究發(fā)現(xiàn)牛樟芝通過影響廣泛的生理過程，包括脂質(zhì)儲存，脂肪因子產(chǎn)生，巨噬細胞浸潤，腸道的完整性以及腸道微生物群組成減輕高脂飲食(HFD)喂養(yǎng)小鼠的體重和肥胖相關(guān)代謝紊亂，從而緩解了向HCC的發(fā)展[26]。Wang J H 等研究發(fā)現(xiàn)金銀花制劑可通過調(diào)節(jié)腸道菌群的分布顯著改善HFD誘導的肥胖癥和相關(guān)的內(nèi)毒素血癥[27]。由于腸道微生物群的改變和內(nèi)毒素血癥被認為是促進慢性肝病發(fā)展為肝細胞癌的關(guān)鍵因素，合理運用中藥可有效地調(diào)節(jié)腸道微生物群，從而抑制了肝癌的進程。

2 中藥改善腸粘膜屏障功能

腸黏膜細胞是機體對抗內(nèi)源性物質(zhì)如細菌，病毒和內(nèi)毒素的第一道防線。正常情況下，腸粘膜細胞每3～5天更新一次，這種平衡過程通過腸粘膜細胞的凋亡和再生來維持。一旦腸粘膜細胞的凋亡大于其增殖，然后腸道屏障功能增強受損，所以包括內(nèi)毒素在內(nèi)的大量外源性物質(zhì)進入體內(nèi)形成內(nèi)毒素血癥[28]。越來越多研究表明腸道屏障功能障礙和腸道內(nèi)毒素血癥是肝癌發(fā)展的重要常見致病機制[29]。如前所述，肝臟持續(xù)暴露于腸道來源的細菌產(chǎn)物，因此維持有效的腸道屏障是至關(guān)重要的，這限制了細菌到達肝臟的數(shù)量。在肝臟疾病中，腸道屏障功能受到破壞，腸道通透性將會增加，LPS增多，引起促炎癥反應(yīng)而促成HCC發(fā)病[30]。在肝硬化和HCC患者中血清內(nèi)毒素水平顯著升高，研究顯示青霉素或葡聚糖硫酸鈉(DSS)的使用破壞腸道微生物群的平衡并引起腸粘膜損傷，導致內(nèi)毒素血癥發(fā)展，全身炎癥和腫瘤形成[31]。

陳德昌等通過實驗觀察到，大黃能減少實驗大鼠腸道細菌向肝、脾、腸系膜淋巴結(jié)移居，認為大黃對腸源性感染以及腸源性內(nèi)毒素血癥有治療作用[32]。黃芩已被用于治療肝炎，黃疸等各種疾病。黃芩素(BA)是一種最初從黃芩中分離得到的黃酮類化合物，具有廣泛的生物活性，包括抗內(nèi)毒素，抗細菌，抗肝纖維化，抗炎，抗病毒等[33～35]。先前的研究已經(jīng)證明BA對肝細胞具有保護作用和抗凋亡作用[36]。黃芩苷對腸黏膜上皮細胞具有抗凋亡作用，通過降低腸黏膜細胞凋亡而降低肝硬化內(nèi)毒素血癥的發(fā)生[37]。Hengli Guo等研究發(fā)現(xiàn)，從桑葉中提取的類黃酮具有保護腸上皮屏障免受LPS破壞。其機制在于其促進細胞增殖，增加細胞抗氧化能力和抑制促炎細胞因子的作用[38]。靈芝菌絲體(WEGL)不僅能夠逆轉(zhuǎn)HFD誘導的腸道生態(tài)失調(diào)，而且還維持腸屏障完整性并減少代謝性內(nèi)毒素血癥的發(fā)生[39]。王茉琳等發(fā)現(xiàn)黨參合劑可保護腸黏膜屏障，降低細菌易位，控制內(nèi)毒素血癥，改善大鼠多器官功能障礙綜合征( MODS) 相關(guān)的免疫指標[40]。加味大承氣湯可增加腸絨毛高度和黏膜厚度，抑制腸道黏膜上皮細胞凋亡，保護腸道黏膜[41]。四磨湯口服液能明顯減輕炎癥反應(yīng)，改善小腸絨毛脫落情況，恢復其完整性，使得炎癥細胞減少，杯狀細胞數(shù)量增加，修復黏膜結(jié)構(gòu)[42]，然而中藥修復腸道黏膜結(jié)構(gòu)的具體機理尚有待進一步研究。

3 中藥調(diào)節(jié)腸道免疫

HCC的發(fā)生通常源于炎癥性肝纖維化和/或肝硬化，且伴有大量的免疫細胞因子浸潤。因此，免疫狀態(tài)可能對HCC的生物學行為有很大的影響。據(jù)報道，腫瘤相關(guān)巨噬細胞[43]，嗜中性粒細胞[44]，自然殺傷細胞[45]，調(diào)節(jié)性T細胞[46]和白細胞介素6(IL-6)[47]與HCC患者的不良預(yù)后相關(guān)。腸黏膜上皮含有大量的淋巴細胞和細胞因子，淋巴細胞是腸道免疫屏障的重要部分,包括T淋巴細胞、B淋巴細胞和NK淋巴細胞；T淋巴細胞參與細胞免疫，調(diào)節(jié)性T細胞(Treg)、輔助T細胞17(Th17)均為T細胞亞群，Treg主要維持腸道黏膜免疫的穩(wěn)態(tài)，Th17主要防御胞外細菌感染和介導慢性炎癥。B淋巴細胞參與體液免疫，可在外來抗原刺激下分化成為漿細胞，NK淋巴細胞可以直接殺傷某些靶細胞[48,49]。

當歸的一種低分子量(<10kDa)提取物(A.sinensis)部分通過干擾其在巨噬細胞培養(yǎng)物中的細胞質(zhì)易位而顯著減弱了內(nèi)毒素誘導的HMGB1釋放[50]。Chen N等研究了丹皮酚在巨噬細胞中的抗炎作用及其機制，基于這些效應(yīng)，表明了丹皮酚對小鼠脂多糖誘導的內(nèi)毒素血癥的保護作用，從而減輕了肝癌發(fā)展的進程。靈芝具有多種生物活性成分，其中靈芝多糖(GLP)具有明顯的抗腫瘤及免疫調(diào)節(jié)作用，因此被認為是靈芝扶正培本的主要成份。研究表明GLP可通過調(diào)節(jié)腸道粘膜免疫功能而激發(fā)機體的免疫調(diào)節(jié)及抗腫瘤作用[52]。張皖東等[53]發(fā)現(xiàn)不同濃度的人參和豬苓可以使大鼠分泌的腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平下降、干擾素-γ(IFN-γ)水平升高，促進腸上皮細胞性粒細胞集落刺激因子的釋放，進一步調(diào)節(jié)細胞生長分化、參與炎癥發(fā)生和促進傷口愈合、調(diào)節(jié)免疫功能等生物活性[53]。多項研究表明，單味中藥中的活性物質(zhì)對腸道黏膜免疫屏障有保護的作用，通過調(diào)節(jié)細胞因子的分泌對腸道免疫功能產(chǎn)生一定的影響，從而改善HCC的患者癥狀。

4 討論

中藥(包括中藥復方或中藥單體)通過腸道功能發(fā)揮其抗癌作用的機制包括調(diào)節(jié)腸道微生物群，改善腸粘膜屏障功能和調(diào)節(jié)免疫的能力。以上詳細論述了腸道與肝細胞癌的關(guān)系，以及HCC發(fā)病的主要危險因素，包括HBV感染、HCV感染、肥胖或高脂飲食。如今，越來越多的研究表明，腸道微生物群或屏障功能的改變和內(nèi)毒素血癥是促進慢性肝病發(fā)展為HCC的關(guān)鍵因素。大量研究表明，中藥可改善腸道微生物群以及腸粘膜屏障功能，這提示中藥能通過調(diào)節(jié)腸道功能而對HCC患者有治療作用。

總之，腸-肝軸在肝病(包括HCC)的發(fā)病中起重要作用。因此，改善腸道微生物群以及腸粘膜屏障功能代表了一種治療或預(yù)防HCC的新方法。這可能是一種創(chuàng)新和安全的預(yù)防或治療HCC策略。另外，機體的免疫功能失調(diào)貫穿于腫瘤發(fā)生、發(fā)展的始終，上述多味中藥可以調(diào)節(jié)機體的免疫功能。然而，對中藥調(diào)節(jié)機體免疫功能的研究尚缺乏系統(tǒng)性和深入性，往往僅局限于某一個層面、某一個環(huán)節(jié)，其潛在的更為廣闊、深入的作用機制有待進一步研究。近年來開展的中藥通過腸道治療HCC是一項創(chuàng)新性的工作，隨著研究的不斷深入，相信會對中藥治療HCC有著更深入的認識。