諶寧生 陳 斌

湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝病科 (湖南 長沙， 410007)

脂肪性肝病是一組以肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)椴±硖卣?，并可進(jìn)展為脂肪性肝炎和肝硬化的異質(zhì)性疾病，包括酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝病及特殊原因所致脂肪性肝病等三大類型，通常所說的脂肪性肝病主要指由肥胖、糖尿病和酒精(乙醇)等因素所致的慢性脂肪肝。近40年來，由于改革開放建設(shè)中國特色社會主義，國民經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，人民生活水平的不斷提高，飲食結(jié)構(gòu)和生活方式均有明顯改善，脂肪肝的發(fā)病率有明顯上升趨勢和低齡化的現(xiàn)象。因此，防治脂肪肝已成為我國中、西醫(yī)工作者必須研究的重要課題。在中醫(yī)歷史醫(yī)籍文獻(xiàn)中無脂肪肝這一病名，但根據(jù)其臨床癥狀和體征表現(xiàn)，可從“痰證”、“瘀證”、“積證”、“脅痛”、“痞證”、“肥氣”等癥證中求之。

1 脂肪肝的中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為脂肪肝是由于酒食不節(jié)、損傷脾胃、情志抑郁、肝氣不舒、以及寒氣侵襲、臟腑失和，久則痰食凝聚，氣滯血瘀所致。其病機(jī)與肝、脾二臟關(guān)系最為密切。因肝藏血，主疏泄，情志抑郁、則肝氣不舒，致令臟腑失和，氣機(jī)阻滯，脈絡(luò)受阻，血行不暢，遂致氣滯血瘀，日積月累而成積證。脾統(tǒng)血，主運化。酒食不節(jié)，損傷脾胃，以致運化不健，不能輸布水谷精微，渾濁凝聚成痰，痰阻氣滯，則血行障礙，脈絡(luò)壅塞，痰濁與氣血搏結(jié)，日 久乃成本病。若起居失宜，寒溫不調(diào)，寒氣侵襲，令臟腑氣血失和，復(fù)因飲食不節(jié)，脾失健運，濕濁不化，凝聚成痰，若風(fēng)寒痰食諸邪與氣血互結(jié)，壅塞脈絡(luò)，則肝、脾腫大遂成本病。

上述諸因，并非單獨孤立存在，往往是交錯夾雜，相互影響?！毒霸廊珪しe聚》篇指出：“不知飲食之滯，非寒未必成積，而風(fēng)寒之邪，非食未必成形。故必以食遇寒，以寒遇食，或表邪未清過于飲食，邪食相搏，而積斯成矣”?？梢婏L(fēng)寒之邪，痰食之滯，相互影響而成積，而情志所傷與風(fēng)寒飲食亦常合并為患，如《靈樞·百病始生》篇說：“卒然外中于寒，若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，濕氣不行，凝血蘊裹而不散，津液澀滲，著而不去，而積成矣”。

2 辨證分型論治

根據(jù)脂肪肝的臨床表現(xiàn)及體征特點，一般可分下列三個證型。

2.1 肝郁痰濁證 臨床表現(xiàn)為肝脾腫大，兩脅不適，胸悶有痰，脘腹脹滿，惡心欲吐，二便如常。舌質(zhì)淡苔薄白，脈弦滑。血脂分析膽固醇、甘油三酯增高。治則：疏肝行氣，化痰散結(jié)。方藥用四逆散合導(dǎo)痰湯加減：柴胡、枳實、法半夏、膽南星各10g， 白芍、茯苓各15g,陳皮、甘草各6g 。隨證加減：脅痛明顯者加丹參、郁金、川楝子；痰多者加蒼術(shù)、白術(shù)、白芥子；腹脹者加雞內(nèi)金、炒麥芽、炒萊菔子。

2.2 氣滯血瘀證 癥見肝脾腫大，兩脅刺痛或脹痛明顯，舌質(zhì)暗紅或有瘀斑瘀點，苔薄黃，脈弦或細(xì)澀。治則：活血化瘀，行氣止痛。方藥用血府逐瘀湯加減：柴胡、枳實、 桃仁、當(dāng)歸、桔梗、牛膝各10g，紅花、川芎、甘草各6g，赤芍、生地各15g，生黃芪30g。隨證加減：脅痛明顯加郁金、川楝子、玄胡；肝脾腫大明顯者，加鱉甲、地龍、穿山甲，瘀甚者加三棱、莪術(shù)、水蛭。

2.3 氣弱脾虛證 癥見頭暈疲乏、四肢無力、納差、腹脹不適、大便溏泄、兩脅隱痛、下肢浮腫。舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔白潤或白膩，脈細(xì)弱或弦細(xì)。血脂分析見膽固醇、甘油三脂增高，肝功能分析見血清白蛋白降低。治則：益氣補(bǔ)虛、健脾化濕，方藥用柴芍六君湯加味：柴胡、白術(shù)、 雞內(nèi)金、 炒萊菔子、 法半夏各10g，白芍、 太子參、 炒麥芽、 茯苓各15g，陳皮、 甘草各6g 。隨證加減：氣虛甚者加黃芪，重用太子參或用人參；腹脹明顯者加枳殼、木香、佛手；脅痛者加郁金、元胡。

3 辨病審因施治

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實脂肪肝發(fā)病的主要病因是肝細(xì)胞脂肪增多、積聚，肝臟血液循環(huán)及代謝障礙所引起的肝組織的病理變化。中醫(yī)則認(rèn)為本病形成病機(jī)是肝郁血瘀，脾虛痰濁所致。治必疏肝活血、健脾化痰。筆者積數(shù)十年之臨床經(jīng)驗，自擬疏肝活血健脾湯來治療：柴胡、白術(shù)、郁金、雞內(nèi)金、法半夏、虎杖、夏枯草各10g，太子參、山楂肉、炒麥芽、茯苓、赤芍各15g，陳皮、甘草各6g 。方解：本方以參術(shù)苓草四君子益氣健脾，扶正固本，加陳皮、法夏、麥芽、內(nèi)金、山楂化痰消食以清病源，降低血脂。柴胡、丹參、郁金，疏肝活血化瘀，以疏通脈絡(luò)，改善肝臟血循環(huán)，配虎杖、夏枯草清熱解毒，可加強(qiáng)活血降脂功效。若脂肪肝出現(xiàn)肝功能異常，轉(zhuǎn)氨酶升高，膽紅素增多，為肝膽濕熱，加茵陳，山桅子、金錢草以清濕熱。若大便燥結(jié)，腑氣不通，加生大黃、枳實，行氣通便。肝脾腫大者，加桃仁、紅花、鱉甲、地龍，活血化瘀，軟堅散結(jié)。腹脹甚者加大腹皮、炒萊菔子，行氣消脹。國外已有多項研究表明，維生素E作為抗氧化劑，能夠明顯改善糖尿病、酒精性、脂肪性肝炎患者的肝臟炎癥，具有改善肝功能和降低血脂保肝護(hù)肝的功效。因此，在臨床上對脂肪肝經(jīng)常配合使用維生素E可以提高和鞏固療效。

4 病案舉例

病案1：劉某，男，31歲，湖南長沙市人。

初診2004年5月8日，患者于1997年診斷為酒精性脂肪肝、慢性丙型肝炎，曾經(jīng)住院治療病情好轉(zhuǎn)，但出院后沒堅持有效戒酒，今經(jīng)B超提示，肝臟明顯腫大，肝活組織檢查明確重度酒精性脂肪肝，肝功能異常。臨床證見：右上腹疼痛，隱痛和刺痛相兼，伴乏力，納差，尿黃。體查：面色黯淡無澤，肝掌及胸前蜘蛛痣明顯，顏面部毛細(xì)血管擴(kuò)張，舌質(zhì)黯紅苔薄白，脈弦澀。

西醫(yī)診斷：酒精性脂肪肝(重度)

中醫(yī)診斷：肝痞；辨證：肝郁血瘀證。

中醫(yī)治法：疏肝理脾，活血化瘀，自擬疏肝活血健脾湯加減：柴胡、 白術(shù)、郁金、 鱉甲、 桃仁、雞內(nèi)金、虎杖、 夏枯草各10g，赤芍、 丹參、 太子參、 炒麥芽、 山楂肉、 茯苓各15g，紅花6g 甘草5g 。30付。西藥：維生素E軟膠囊3盒，服法： 1粒/次， 3次/d。

二診，2004年6月10日，服藥1個月，患者自述腹痛明顯減輕，納食好轉(zhuǎn)。舌淡略黯，苔薄白，脈弦。治擬疏肝健脾為主，兼以活血散結(jié)。處方：柴胡、 郁金、 鱉甲、 當(dāng)歸、白術(shù)、雞內(nèi)金、 山楂各10g，白芍、 丹參、太子參、 茯苓、 炒麥芽各15g，甘草5g,再服用1個月后，腹痛消失，乏力明顯好轉(zhuǎn)，納食正常。復(fù)查肝功能基本正常，B超檢查示：肝臟較治療前顯縮小，已接近正常肝臟大小。西藥：維生素E軟膠囊3盒，服法： 1/次， 3次/d。

按語：酒精性脂肪肝系酒食不節(jié)，日久損傷肝脾，久而氣滯血瘀。究其原因為酒毒為患，但病之本實屬肝脾瘀血，病變輕則肋下結(jié)塊，肝脾腫大，重則腹脹大如鼓，為肝硬化晚期，甚至癌變，則治之難矣。

病案2：何某，男，48歲，長沙市人。

初診2004年9月8日，患者自1990年以來有一個長期慢性飲酒史，每日大約飲高濃度白酒200～300ml，體重逐漸增加，近年來開始出現(xiàn)反復(fù)右脅肋悶脹不適，活動后體倦乏力，查肝功能ALT、AST、GGT中度升高，B超檢查多次，提示中度脂肪肝，總膽固醇和甘油三酯明顯增高。先后在本市多家醫(yī)院服西藥治療，療效不明顯，特來我院門診治療，癥見形體肥胖，體重達(dá)90kg，自述右脅肋脹悶不適，活動后體倦氣促，大便溏泄，日3～4次，小便正常，口中黏膩時苦；舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡滑。

西醫(yī)診斷：酒精性脂肪肝

中醫(yī)診斷：肝痞；辨證：肝郁脾虛，痰濕凝結(jié)。

中醫(yī)治法：疏肝健脾，化痰祛濕。主方柴芍六君湯加減：柴胡、雞內(nèi)金、 神曲、白術(shù)、郁金、黃芩、夏枯草各10g，赤芍、 茯苓、 丹參、 炒麥芽、 葛根、 生薏仁各15g，枳殼、 甘草6g，太子參20g。7付，并囑其戒酒，控制飲食。西藥：維生素E軟膠囊3盒，服法： 1粒/次， 3次/d。

二診：9月14日，藥后尚安，大便正常，日行1～2次，舌質(zhì)稍紅，苔薄黃，脈弦。仍照前方再進(jìn)30付。維生 素E軟膠囊繼服3盒，服法： 1粒/次， 3次/d。

三診：10月16日，藥后一般情況可，納佳，肝功能：ALT 78U/L、AST 61U/L。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)，原方去黃芩、葛根，再進(jìn)30付。維生 素E軟膠囊繼服3盒，服法： 1粒/次， 3次/d。

四診：2004年11月18日，藥后尚安，納食精神均佳，睡眠安，大小便正常，化驗肝功能血脂均正常，B超示輕度脂肪肝，體重下降為80kg，為鞏固療效，照前方再進(jìn)30付，囑戒酒并加強(qiáng)體育鍛煉。西藥：維生素E軟膠囊長期服用。

5 小結(jié)

中醫(yī)辨證審因治療脂肪肝，并配合維生素E西藥治療，可以獲得更好的療效，并囑患者禁酒，少吃油膩食物及動物內(nèi)臟(如豬肝、腰、心、肚、腸等)、高膽固醇食物，和加強(qiáng)體育運動，可以預(yù)防脂肪肝復(fù)發(fā)和控制其發(fā)展成肝硬化或癌變。