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        關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)上關(guān)節(jié)囊重建術(shù)圍術(shù)期護(hù)理及術(shù)后功能康復(fù)鍛煉

        2019-01-03 08:30:07余巧敏毛沫波李麗莎毛艷娜
        浙江臨床醫(yī)學(xué) 2019年5期
        關(guān)鍵詞:支具外展肩袖

        余巧敏 毛沫波 李麗莎* 毛艷娜

        肩袖損傷發(fā)病率占肩關(guān)節(jié)疾病的17%~41%[1],主要臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)功能障礙和肌肉萎縮[2],嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。不可修復(fù)肩袖損傷(IRCT)是指由于肌腱回縮、脂肪浸潤(rùn)、肌肉萎縮等原因無(wú)法通過常規(guī)手術(shù)方式進(jìn)行修補(bǔ),或常規(guī)修補(bǔ)后易出現(xiàn)再撕裂的肩袖組織損傷[3]。關(guān)節(jié)鏡下上關(guān)節(jié)囊重建術(shù)(ASCR)適用人群主要為無(wú)明顯肩關(guān)節(jié)退行性改變,對(duì)術(shù)后患肩功能要求較高的IRCT患者[4]。作為目前IRCT主要的手術(shù)治療方式之一,ASCR的臨床價(jià)值已逐漸得到證實(shí)與認(rèn)可[4]。2015年1月至2018年6月本院行關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)上關(guān)節(jié)囊重建術(shù)治療IRCT患者30例,取得良好的臨床療效,報(bào)道如下。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料 本組患者30例,男12例,女18例;年齡55~72歲,平均年齡(63.46±8.70)歲。左側(cè)11例、右側(cè)19例。所有患者均根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查、肩關(guān)節(jié)X線、MRI檢查及術(shù)中所見確診為IRCT。

        1.2 手術(shù)方法 所有患者均在全身麻醉、側(cè)臥位下進(jìn)行手術(shù);患肢外展?fàn)恳Ъ芄潭?;患肩及同?cè)髖部進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾;取患肩前后側(cè)皮膚小切口,約0.5cm,切開皮膚及關(guān)節(jié)囊;后側(cè)置入關(guān)節(jié)鏡,前側(cè)切口植入探針探查關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜增生及肩袖撕裂回縮情況。置入關(guān)節(jié)鏡后清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生滑膜,肩峰成型,肩袖瘢痕組織,顯露大結(jié)節(jié)。后取患肩同側(cè)髖部長(zhǎng)10cm切口,切取闊筋膜,處理后對(duì)折編織待用;清理盂唇上方,置入帶線鉚釘,清理大結(jié)節(jié),置入內(nèi)排鉚釘,將關(guān)節(jié)盂上鉚釘尾線穿過闊筋膜補(bǔ)片,將補(bǔ)片內(nèi)緣固定于關(guān)節(jié)盂上;將大結(jié)節(jié)上鉚釘尾線穿過闊筋膜補(bǔ)片外緣,后用外排鉚釘固定闊筋膜補(bǔ)片。

        1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 在患者術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。(1)ULCA評(píng)分:采用美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校(UCLA)肩關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5],根據(jù)關(guān)節(jié)疼痛、功能、關(guān)節(jié)前屈角度、前屈肌力及患者主觀滿意度進(jìn)行評(píng)分,最高分35分,34~35分為優(yōu);28~33分為良;21~27分為中;≤20分為差。(2)視覺模擬評(píng)分法(VAS),用于患者疼痛水平的評(píng)估。VAS總分為0~10分,0分:無(wú)痛;<3分:有輕微的疼痛,患者能忍受;4~6分:患者疼痛并影響睡眠,尚能忍受;7~10分:患者有較強(qiáng)烈的疼痛,疼痛難忍。分?jǐn)?shù)越高,表示疼痛水平越高。(3)患者滿意度調(diào)查表:采用本院自行設(shè)計(jì)的患者滿意度調(diào)查表,分為很滿意、滿意、基本滿意、不滿意和很不滿意5個(gè)等級(jí)。很滿意、滿意、基本滿意計(jì)入滿意項(xiàng)。

        1.4 治療及隨訪 30例患者手術(shù)過程順利,術(shù)中、術(shù)后均無(wú)神經(jīng)、血管、感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪時(shí)間6~40個(gè)月,平均隨訪時(shí)間(20.51±6.13)個(gè)月?;颊咝g(shù)后ULCA評(píng)分由術(shù)前的(18.14±5.87)分,術(shù)后 6 個(gè)月提高到(32.54±3.28)分;VAS 評(píng)分由術(shù)前(6.12±1.86)分,術(shù)后 6 個(gè)月(1.84±0.64)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。出院6個(gè)月,對(duì)所有患者進(jìn)行滿意度調(diào)查,其中非常滿意16例,滿意9例,基本滿意5例,無(wú)不滿意者,患者總體滿意率達(dá)100%。

        2 護(hù)理與康復(fù)鍛煉

        2.1 護(hù)理 (1)術(shù)前護(hù)理:①一般術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前1d充分清潔手術(shù)野皮膚,剔除腋毛,修剪指甲,皮膚準(zhǔn)備范圍以患側(cè)肩關(guān)節(jié)為中心,上下各20cm。術(shù)前禁食6h、禁水2h,取下飾品、義齒等交由家屬保管,行藥敏試驗(yàn)。②術(shù)前心理護(hù)理:向患者介紹住院須知、病房環(huán)境、主管醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、探視陪伴制度等,并行術(shù)前健康宣教,內(nèi)容包括告知手術(shù)目的、手術(shù)方法、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及圍術(shù)期注意事項(xiàng),強(qiáng)調(diào)上關(guān)節(jié)囊重建術(shù)的優(yōu)越性。同時(shí),積極開展病友間的同伴教育活動(dòng),通過相似患者間的經(jīng)驗(yàn)交流,并讓照顧者參與到健康教育和心理干預(yù)中[6],從而有效消除患者恐懼緊張的心理,幫助其塑造戰(zhàn)勝疾病、配合治療的良好心態(tài)。(2)術(shù)后護(hù)理:①生命體征監(jiān)測(cè):定期巡視病房,密切觀察患者的生命體征和病情變化,并做好相應(yīng)的記錄工作,注意觀察患側(cè)肢體的血液循環(huán)、傷口滲出、紅腫疼痛、感覺、活動(dòng)等情況,如有異常需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。②體位護(hù)理:全身麻醉術(shù)后,患者取去枕平臥位6h,在患側(cè)腋下橫放上肢抬高墊,保持肩關(guān)節(jié)外展60°,前屈30°,肘部屈曲,手臂前屈。術(shù)后第1天予外展支架固定于肩關(guān)節(jié),使肩關(guān)節(jié)外展60°~90°,前屈20°~40°,內(nèi)外旋中立位。③心理護(hù)理:疾病及治療過程帶來(lái)的痛苦,加之專業(yè)知識(shí)的匱乏,所有患者幾乎有不同程度的焦慮與恐懼,心理干預(yù)應(yīng)該貫穿到治療、護(hù)理及康復(fù)全過程。醫(yī)務(wù)人員術(shù)后應(yīng)告知術(shù)中所見,手術(shù)過程是否順利,初步評(píng)估預(yù)后,讓患者充分了解自己的病情,以積極樂觀的心態(tài)配合醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)及康復(fù)鍛煉,定期以肩袖損傷沙龍的形式讓患者們相互交流心得體會(huì),互相鼓勵(lì),樹立其早日康復(fù)的信心。家屬對(duì)患者的影響亦不容忽視,應(yīng)向家屬簡(jiǎn)述整個(gè)治療的過程及可能出現(xiàn)的問題,讓其在陪護(hù)過程中幫助細(xì)致觀察,配合護(hù)理,給予患者安撫和鼓勵(lì)。④支具護(hù)理:及時(shí)調(diào)整肩部外展支具的位置,保持支具松緊度適宜,松緊以可插入1~2指為宜。支具過緊可能引起患肢末梢血運(yùn)障礙、壓力性損傷和神經(jīng)損傷,造成局部疼痛、腫脹、感覺障礙等損傷;支具過松則會(huì)造成固定位置移位而引起疼痛。保持肩關(guān)節(jié)外展60°~90°,前屈20°~40°,內(nèi)外旋中立位,支具與腋下皮膚接觸處用棉墊保護(hù),以減輕剪切力,預(yù)防局部皮膚壓力性損傷的發(fā)生。臥位時(shí)可適當(dāng)松解肩部支具,患肢與患側(cè)胸壁間墊軟枕,保持肩關(guān)節(jié)外展位。6~8周后根據(jù)患者恢復(fù)情況酌情松解外固定支架。⑤疼痛護(hù)理:疼痛是術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的主要不利因素之一,對(duì)手術(shù)療效至關(guān)重要,也是患者主要的就醫(yī)體驗(yàn),因此疼痛管理是肩袖損傷治療過程中極其重要的部分。病房環(huán)境常保整潔安靜,患者身心愉悅,有利于其緩解緊張焦慮情緒,舒緩疼痛,可適當(dāng)應(yīng)用冰敷及理療幫助緩解疼痛,冰敷溫度宜保持在0°~4℃,以免凍傷,冰敷3~4次/d,20min/次。在入院、術(shù)前及術(shù)后分別在靜息和活動(dòng)狀態(tài)下,使用數(shù)字評(píng)定量表(NRS)或面部表情疼痛量表(FPS)對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)疼痛評(píng)估的結(jié)果和患者的病情可聯(lián)合應(yīng)用非藥物和藥物干預(yù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案,以減輕患者的疼痛,保障術(shù)后早期康復(fù)鍛煉的有序開展。⑥飲食護(hù)理:飲食以高蛋白高鈣食品為主,宜多吃清淡、高纖維食物,禁止致敏、生冷、油膩、辛辣刺激食物,可適當(dāng)添加雞蛋、牛奶、豆制品等優(yōu)質(zhì)蛋白,促進(jìn)傷口愈合。⑦并發(fā)癥護(hù)理:肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后常見的并發(fā)癥有關(guān)節(jié)內(nèi)血腫、關(guān)節(jié)周圍皮下水腫及關(guān)節(jié)囊周圍腫脹、傷口感染、臂叢神經(jīng)牽拉損傷等,術(shù)后局部進(jìn)行加壓包扎,并行冰袋冷敷,觀察傷口有無(wú)紅腫、滲出、積液,患肢的皮溫、顏色、感覺、運(yùn)動(dòng)等情況,及時(shí)換藥,監(jiān)測(cè)體溫動(dòng)態(tài)變化情況,規(guī)范使用抗生素。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),術(shù)中關(guān)節(jié)腔內(nèi)等滲灌洗液在皮下組織間隙殘留,因此,多數(shù)患者會(huì)在術(shù)后出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)囊周圍腫脹,要耐心做好患者及家屬的解釋溝通工作,冰敷、紅外線理療、術(shù)后早期康復(fù)鍛煉等均有助于水腫的消退。⑧術(shù)后禁煙:術(shù)后應(yīng)做好禁煙宣教,充分告知患者及家屬吸煙對(duì)于術(shù)后恢復(fù)的不利影響,監(jiān)督患者術(shù)后禁煙。

        2.2 術(shù)后功能康復(fù)鍛煉 (1)第1階段(術(shù)后6周):被動(dòng)活動(dòng)期,在保障修復(fù)肌腱的完整性,不引起疼痛的前提下逐漸增加被動(dòng)活動(dòng),防止肩關(guān)節(jié)粘連,應(yīng)避免過度的被動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后第 1 周強(qiáng)調(diào) PERIE 原則,即保護(hù)(P)、訓(xùn)練(E)、休息(R)、冷療(I)、抬高患肢(E)。除功能鍛煉時(shí),患肩需嚴(yán)格使用肩關(guān)節(jié)外展支架制動(dòng),同時(shí)注意鄰近關(guān)節(jié)手指、腕、前臂及肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)[7]。因仰臥位時(shí)肩部肌肉最放松,對(duì)肩袖肌腱刺激最小,因此功能鍛煉應(yīng)從仰臥位開始。功能鍛煉3次/d,結(jié)束后均冰敷患肩。術(shù)后第1天開始患側(cè)手臂手、腕、肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后第7天開始仰臥位被動(dòng)前屈上舉,上舉至90~100°,維持5~10s,重復(fù)10~15次,同時(shí)開始被動(dòng)外旋,外旋至30°,維持10s,重復(fù)10次[10]。術(shù)后3周開始鐘擺練習(xí),即患肢自然下垂懸掛,前后擺動(dòng)或圓周運(yùn)動(dòng)。此階段應(yīng)避免患側(cè)手臂主動(dòng)活動(dòng),避免拿舉物體,不能向后背活動(dòng),不能做拉伸活動(dòng)或突然活動(dòng),患側(cè)手臂不能支撐起身,可步行,但不能跑步。(2)第2階段(術(shù)后7~12周):主動(dòng)活動(dòng)期,逐漸恢復(fù)至完全的被動(dòng)活動(dòng)度,開始主動(dòng)活動(dòng)。根據(jù)患者的恢復(fù)情況、耐受程度解除制動(dòng),并循序漸進(jìn)地增強(qiáng)康復(fù)鍛煉活動(dòng)的范圍和頻率,逐漸由仰臥位過渡至坐位,最后站位。功能鍛煉2次/d,鍛煉前熱敷術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié),鍛煉后冰敷。術(shù)后10周開始肩關(guān)節(jié)拉伸練習(xí),包括后背內(nèi)旋拉伸練習(xí)、側(cè)臥內(nèi)旋拉伸練習(xí)、體前內(nèi)收拉伸練習(xí)和外旋拉伸練習(xí),每次維持10~30s,重復(fù)10次[8]。鼓勵(lì)患側(cè)手臂進(jìn)行日常生活活動(dòng)訓(xùn)練,如洗臉、刷牙、穿衣、洗澡、如廁等強(qiáng)化肩關(guān)節(jié)周圍力量的訓(xùn)練[9]。此階段應(yīng)避免手臂支撐身體、突然的推拉運(yùn)動(dòng)、過度的后背活動(dòng),仍不宜跑步,術(shù)側(cè)手臂不能騎自行車。(3)第3階段(術(shù)后12周以后):肌力練習(xí)期,恢復(fù)完全的主動(dòng)活動(dòng)度,逐漸恢復(fù)術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性、肌力、耐受力,以抗阻力訓(xùn)練為主。包括上舉肌力練習(xí)、外旋肌力練習(xí)和肱二頭肌練習(xí),維持2~3s,重復(fù)10~15次,共3組。功能鍛煉由2次/d逐漸過渡到1次/2d,每日進(jìn)行肩關(guān)節(jié)拉伸練習(xí)??筛鶕?jù)患者需求,如喜愛的運(yùn)動(dòng)、工作性質(zhì)等,在可耐受前提下進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練。

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        本資料中30例不可修復(fù)肩袖損傷患者經(jīng)肩關(guān)節(jié)上關(guān)節(jié)囊重建術(shù)后均取得良好的臨床療效,UCLA評(píng)分顯著提高,VAS評(píng)分明顯降低,患者總體滿意率達(dá)100%。精細(xì)的圍術(shù)期護(hù)理和個(gè)體化、階段性的術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練為滿意的治療結(jié)局提供保障。醫(yī)務(wù)人員需根據(jù)患者年齡、工作性質(zhì)、經(jīng)濟(jì)條件、肩袖的損傷程度、術(shù)中所見、術(shù)后短期恢復(fù)等情況制定詳盡的康復(fù)訓(xùn)練方案,并做好患者的追蹤隨訪,及時(shí)了解康復(fù)方案的執(zhí)行情況,定期進(jìn)行階段性療效評(píng)估,并根據(jù)患者的恢復(fù)情況實(shí)時(shí)調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。

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