徐文慧，嚴(yán)晶，孫志廣

(南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院江蘇省第二中醫(yī)院呼吸科，南京 210029)

隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，社會(huì)人口老齡化現(xiàn)象日趨嚴(yán)重。有研究表明，至2050年，我國(guó)60歲以上人口將達(dá)到4億[1]。隨之，老年慢性病的發(fā)病率也不斷增長(zhǎng)。人到老年， 各臟腑機(jī)能都

在逐漸減退，又因老年人起病多隱匿，病程多遷延日久，嚴(yán)重影響了老年人的生活質(zhì)量，也耗費(fèi)了大量的醫(yī)療資源，所以老年病越來越引起當(dāng)代社會(huì)的重視。而在老年慢性病中，胃腸道疾病較為常見，其中功能

性消化不良(functional dyspepsia，F(xiàn)D)在老年群體中影響頗大,該病雖不危及生命，但卻病因不明，病情反復(fù)，遷延難愈。

FD亦稱非器質(zhì)性消化不良和非潰瘍性消化不良，羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)為：過去6個(gè)月內(nèi)至少有3個(gè)月有餐后飽脹不適、早飽、腹痛、上腹燒灼感等其中1項(xiàng)或1項(xiàng)以上癥狀，但并無器質(zhì)性原因可查(包括內(nèi)鏡診斷)[2]。在我國(guó)，此病在老年群體中發(fā)病率高達(dá)28%，其中65歲以上老年人居多[3]。西醫(yī)對(duì)于該病的發(fā)病機(jī)制尚未明了，認(rèn)為多與胃腸運(yùn)動(dòng)障礙、幽門螺旋桿菌感染、精神、內(nèi)臟感覺異常、胃腸激素等多種因素有關(guān)，西醫(yī)治療也多局限于使用促胃動(dòng)力藥、抑酸藥等藥物。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)將FD歸為“痞滿”“胃脘痛”“噯氣”“吐酸”等范疇。目前，越來越多的醫(yī)者開始研究其中醫(yī)的發(fā)病機(jī)制與特點(diǎn)，從中醫(yī)學(xué)角度對(duì)該病進(jìn)行診治，療效較佳。中醫(yī)學(xué)理論系統(tǒng)的兩大特點(diǎn)即為整體觀念和辨證論治，人是一個(gè)以五臟為中心的有機(jī)整體，構(gòu)成人體的各個(gè)臟器之間在功能上相互協(xié)調(diào)，在病理上相互影響。五臟通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，以及精、氣、血液、津液作用，來完成機(jī)體的整體活動(dòng)。張景岳曾在《景岳全書》中提到“五臟中皆有脾氣，而脾胃中亦有五臟之氣”，延續(xù)至今，該理論在用于治療脾胃病的過程中也被發(fā)展為五臟相關(guān)學(xué)說[4]。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·六微旨大論》中有云：“亢則害，承乃制，制則生化”?！端貑枴の暹\(yùn)行大論》中“氣有余，則制己所勝而侮所不勝，其不足，則己所不勝，侮而乘之?！备M(jìn)一步揭示了臟腑之間的相生相克，相乘相侮。以脾胃來說，心為脾胃“生我”之臟，肝為脾胃“克我”之臟，肺為脾胃“我生”之臟，腎為脾胃“我克”之臟。一旦這種關(guān)系失常，必致脾胃疾病的發(fā)生和病勢(shì)的演化[5]。根據(jù)五行生克制化理論，王道坤教授也在治療脾胃病中強(qiáng)調(diào)“調(diào)五臟以安脾胃”的治病觀念[6]。《靈樞·天年》中對(duì)人體各年齡階段進(jìn)行劃分，其中指出人到50歲為肝先衰，60歲為心，70歲為脾，80歲即肺，90歲便為腎，百歲就五臟皆虛。名老中醫(yī)單兆偉教授在老年脾胃病病理機(jī)制探討中曾提出病位雖在脾胃，但涉及五臟，錯(cuò)綜復(fù)雜，大體分為脾失健運(yùn)、肝郁不達(dá)、腎元虧虛、肺失宣肅、心氣不足，故本文欲從五臟角度分析其在治療老年FD中的應(yīng)用。

1 五臟論治老年FD

1.1 脾失健運(yùn)

李東垣的《脾胃論·脾胃盛衰論》中提到: “百病皆由脾胃衰而生也”。脾為陰臟，主運(yùn)化、升清。胃為陽腑，同處于中焦，互為表里，脾胃為“氣血生化之源”“后天之本”“全身氣機(jī)升降之樞紐”，均是消化系統(tǒng)中的主要臟器，機(jī)體的整個(gè)消化運(yùn)動(dòng)都有賴于脾胃的生理功能。老年人多脾氣不足，脾失健運(yùn)為此病的主要病理機(jī)制。臨床上，常見的證型有脾氣虛弱、脾胃虛寒、脾虛痰濕、濕熱中阻等[7]。

1.1.1 脾氣虛弱 脾氣虛損，中氣不足，多由年老體虛、勞倦內(nèi)傷，或飲食不節(jié)所致。老年人體虛多病，胃腸動(dòng)力遠(yuǎn)不如青年人，有研究表明[8]，與青年人相比老年人的胃電波幅度顯著下降，并且基本電節(jié)律明顯紊亂。老年人脾胃功能減弱，脾失健運(yùn)，不能夠很好地吸收水谷，從而不能運(yùn)化精微致四肢百骸，?？梢娖涿嫒菘蓍?，身形瘦削，甚至痿軟不用；脾氣虛弱則運(yùn)化無力，臨床上?？杀憩F(xiàn)為口淡無味，納食不化，少氣懶言，倦怠乏力，舌質(zhì)淡，苔多薄白，脈象多弱、緩。脾主升清實(shí)際上也是脾氣運(yùn)化功能的表現(xiàn)形式。黃元御曰[9]: “脾主升清，胃主降濁”，“一刻不升則清氣下陷，一刻不降則濁氣上逆”。可見，脾主升清與胃主降濁相對(duì)而言，相反相成。若脾氣虛弱，清氣不升而濁氣不得下降，臨床可兼見頭目眩暈，精神疲憊；中有濁氣者見腹脹滿悶，下有精微下流者可見便溏、泄瀉。對(duì)于脾氣虛損的老年FD患者，應(yīng)當(dāng)以補(bǔ)氣健脾為主，此法為固本之法，老年FD患者病程遷延日久，病情纏綿，從脾氣虛弱的基礎(chǔ)出發(fā)，虛證多貫穿整個(gè)病程，故治療上應(yīng)補(bǔ)虛固本。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中“虛則補(bǔ)之”的原則，可用李東桓提倡的升陽益氣法，方用補(bǔ)中益氣湯加減[10]。柏樹綱教授認(rèn)為四君子湯加黃芪應(yīng)當(dāng)為治療此病脾氣虛弱證的首選方藥，此用法充分體現(xiàn)了“形不足者，溫之以氣”的宗旨[11]。但因老年人自身胃腸功能較差，也需要注意用藥不可過于滋膩礙胃，故組方時(shí)黨參、黃芪、白術(shù)等以升清陽，降濁氣，配合醒脾化濕法，選用砂仁、薏苡仁、厚樸、陳皮等芳香辛散的藥物。

1.1.2 脾胃虛寒 脾陽不足，脾胃虛寒，多是由上述脾氣虛損而來。氣，本身具有溫煦、防御等作用?！峨y經(jīng)·二十二難》有云：“氣主煦之”。脾氣虛弱，則溫煦不足，津液等液態(tài)物質(zhì)則不能進(jìn)行正常的循環(huán)運(yùn)行。老年人機(jī)體溫煦氣化功能減退，虛寒內(nèi)生，或機(jī)體不能制陰祛寒，故陰寒內(nèi)盛。不論外感之邪或邪從內(nèi)生，兩者都互相聯(lián)系，最終導(dǎo)致脾胃虛寒之征象，老年FD患者?？梢姷轿泛吕?，脘腹疼痛喜按，得熱則舒，大便溏薄之候。治以健脾和胃，溫中散寒?！毒霸廊珪てM》：“虛寒之痞，治宜溫補(bǔ)，但使脾胃之氣強(qiáng)，則痞開而飲食自進(jìn)，元?dú)庾詮?fù)也。”脾胃虛寒者，可加干姜、吳茱萸等以溫中祛寒。一旦病程日久，久病虛實(shí)夾雜，寒熱并見，患者往往會(huì)出現(xiàn)痞滿納呆，口苦口干，舌質(zhì)淡而苔微黃膩等寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)并見的癥候。針對(duì)此類癥候，應(yīng)寒熱并用，虛實(shí)兼顧，仲景《傷寒論》創(chuàng)立了一系列代表性方劑，如瀉心湯類。《溫病條辨》中亦指出“治中焦如衡，非平不安”，提倡通過寒熱平調(diào)，調(diào)節(jié)機(jī)體平衡[12]。溫清并用，辛開苦降，既健脾助運(yùn)，又可解除郁熱，從而平衡陰陽，治愈疾病。

1.1.3 脾虛痰濕 脾陽虛衰亦可導(dǎo)致水不化津，積聚于體內(nèi)而生痰生濕，即所謂“脾生濕”，痰濕產(chǎn)生之后又反過來遏制脾氣，使得脾氣不升，脾陽不振，即所謂的“濕困脾”。有研究表明[13]，喜食肥甘厚膩、或飲食不規(guī)律、或嗜酒等原因引起的胃腸動(dòng)力不足或運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)所致的FD,臨床上多表現(xiàn)為：胃脘痞塞不舒或脹痛不適,食少伴身重困倦,或有嘔惡，口淡不渴，小便不利，舌多胖大,苔白,脈沉滑等。脾的生理特性之一則為喜燥惡濕，治療上仍應(yīng)重在健脾益胃，補(bǔ)中益氣的同時(shí)，輔以除濕化痰。正所謂，治濕不理脾，非其治也。

1.1.4 濕熱中阻 從上述來看，老年人脾胃虛弱，一方面，水谷精微不歸正化，易釀為濕濁；另一方面，年老體弱，易感外邪。不論內(nèi)濕、外濕，皆易困遏脾氣，不久蘊(yùn)而化熱，或自身偏食辛辣油膩之品，釀生濕熱，皆是形成此證的原因?！毒霸廊珪て⑽刚摗氛f：“故人之自生至老……此脾胃之氣所關(guān)于人生者不小。”脾胃運(yùn)化水谷精微，培育補(bǔ)充后天而充實(shí)元?dú)?，從而使得正氣?nèi)存，邪不可干。待到老年，生理及病理性消耗使得元?dú)鉂u衰，氣的防御外邪入侵或祛除人體內(nèi)病邪的能力也隨之減退，正所謂邪之所湊，其氣必虛。有學(xué)者認(rèn)為幽門螺旋桿菌感染正屬中醫(yī)學(xué)所說的邪氣范疇[14],FD的幽門螺旋桿菌感染率以脾胃濕熱證最高,一旦此類因素致病，也稱感染后FD[15]。幽門螺旋桿菌感染容易導(dǎo)致胃酸分泌異常，從而使胃腸動(dòng)力不足，這些因素均與老年人FD的發(fā)生密切相關(guān)，幽門螺旋桿菌也可被認(rèn)為是一種濕熱之邪。除主癥表現(xiàn)外，多有頭身困重，肢體乏力，小便黃赤，口苦吐酸，舌紅苔黃膩，脈多濡數(shù)或細(xì)數(shù)。治療上立足扶正祛邪這一基本原則，治以健脾益氣，清熱除濕。常用黨參、白術(shù)益氣健脾，黃芩、黃連、仙鶴草除濕清熱。對(duì)于已明確感染幽門螺旋桿菌后的FD患者，可佐以清熱解毒之品，發(fā)揮其殺菌抑菌的作用，如蒲公英、檳榔等。

1.2 肝郁不達(dá)

肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，促進(jìn)脾胃運(yùn)化功能。機(jī)體各項(xiàng)活動(dòng)都有賴于氣機(jī)的升降出入，肝臟的疏泄功能正常與否，對(duì)氣機(jī)調(diào)節(jié)起著重要作用。若肝失疏泄，氣機(jī)升降出入失去平衡，主升、主動(dòng)功能減退，容易形成氣機(jī)不暢、氣機(jī)郁結(jié)于局部而致病。而脾與胃分別主升清、降濁，與肝的疏泄功能密切相關(guān)，疏泄功能失常，則會(huì)出現(xiàn)“木旺乘土”的現(xiàn)象，表現(xiàn)為脘腹、脅下脹痛，納食不化，口苦，噯氣吞酸，或飧泄或便秘。肝主疏泄，亦和人的情志活動(dòng)密切相關(guān)，情志活動(dòng)對(duì)人體生理、心理都具有重要的影響，情志活動(dòng)失常，不同于外邪，可直接影響內(nèi)臟，干擾氣血運(yùn)行，使臟腑氣機(jī)逆亂，氣血失調(diào)而致病。據(jù)臨床觀察，許多患者在情緒波動(dòng)的情況下，病情往往會(huì)加重。有研究表明[16],FD患者多伴焦慮、緊張、易怒等情志方面的改變，而老年人多有性格固執(zhí)，善思慮、好質(zhì)疑，郁郁寡歡，肝氣易于郁滯。有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明：四分之一的老年功能性消化不良的患者有抑郁或焦慮癥狀[17]?！毒霸廊珪てM》中有云：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞”。隨著生理-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的建立，臨床上詢問患者，得知患者多有憂慮，易怒失眠等情志失調(diào)癥狀?！豆δ苄韵涣嫉闹形麽t(yī)結(jié)合診治方案》中指出，與肝脾相關(guān)的兩個(gè)證型為肝氣郁結(jié)證和肝氣犯胃證[18]。一般來說，前者為疏泄不及，土失木疏，氣壅而滯；后者多為疏泄太過，橫逆脾胃，肝脾不和。治療疏泄不及多以疏肝為主，太過則以斂肝為主。從肝論治老年功能性消化不良可以疏肝解郁與抑肝緩急兩法共施，起到雙向調(diào)節(jié)作用。同時(shí)，在組方用藥方面，調(diào)肝之品多為辛散理氣藥，亦可和胃行氣，正所謂“治胃病不理氣非其治也”。

1.3 腎元虧虛

隨著年齡的增長(zhǎng)，腎精、腎氣逐漸衰減，老年人常存在腎元虧虛，精血不足的亞臨床狀態(tài)?！夺t(yī)宗必讀·虛勞》中對(duì)脾腎兩臟病理關(guān)系有所描述:“先天之本在腎,腎兼水火......火能益土運(yùn)行而化精微,故腎安則脾愈安。后天之本在脾,脾具土德......且土不凌水,水安其位,故脾安則腎愈安也。”故老年人腎陽不足，命門火衰，不能暖脾，又或腎陰不足，不能滋養(yǎng)胃液，容易出現(xiàn)脾陽虛衰，反之,脾胃病亦可導(dǎo)致生化乏源,不能填補(bǔ)腎精，加重腎元虧虛的病理變化。老年人往往多伴有骨質(zhì)疏松,有研究表明人體內(nèi)血鈣出現(xiàn)變化可進(jìn)一步刺激促胃液素分泌,進(jìn)而使得胃酸、胃蛋白酶增加,造成胃黏膜損傷[19]。在中醫(yī)學(xué)理論中，腎主骨,體現(xiàn)了老年人腎氣虧虛與脾胃病的表現(xiàn)。臨床上多可見脾腎陽虛之征象，表現(xiàn)為腹痛伴畏寒，腰膝酸冷，五更泄瀉等虛寒性病證；脾腎陰虛則可出現(xiàn)五心煩熱、口舌生瘡、饑不欲食等虛熱性病證。在治療老年功能性消化不良上應(yīng)強(qiáng)調(diào)立足于脾腎，補(bǔ)腎護(hù)脾，調(diào)整陰陽[20]。多選用黨參、茯苓、黃芪、杜仲、枸杞子等,均為調(diào)補(bǔ)“先天之腎”和“后天脾胃”的藥物,對(duì)老年多虛具有很好的防治作用[21]。

1.4 肺失宣肅

《素問·五臟生成》有曰:“諸氣者，皆屬于肺。”肺主全身之氣的升降出入，宣發(fā)肅降，調(diào)節(jié)津液的輸布排泄。單兆偉教授認(rèn)為肺氣失于宣降在胃痛、痞滿等疾病中起著重要的作用[22]。而老年人多肺氣不足，宣降失司，常常影響到脾胃的運(yùn)化和氣機(jī)的升降，從而導(dǎo)致氣機(jī)升降失調(diào)，成為導(dǎo)致老年人功能性消化不良的又一個(gè)重要因素。脾胃位于中焦，為上下氣機(jī)之樞紐，肺氣的宣發(fā)與肅降直接影響到脾胃的通降和順，正所謂“肺氣通，則諸利”。故臨床上辨治老年人功能性消化不良效果不佳時(shí)可考慮通過調(diào)肺來治療，一則宣肺以助脾氣升清，常加用紫菀、枇杷葉等升宣之品，尤其合并肺疾時(shí)療效較佳；二則降肺以助胃腑通降，?？捎每嘈尤?、旋復(fù)花、紫蘇葉等沉降之品。在滋補(bǔ)脾胃之時(shí)，使得升降相宜，還可減少滋膩藥物的黏膩之性，使氣機(jī)舒暢。

1.5 心氣不足

心為火臟，而脾為陰土，火能生土，脾胃的正常功能有賴于心陽溫煦推動(dòng)。老年人心氣虛衰，不足以鼓動(dòng)血脈的正常運(yùn)行，又因心陽偏衰，不能溫煦中州，運(yùn)化無力，脾胃則失去血液的營(yíng)養(yǎng)和滋潤(rùn)作用。臨床常表現(xiàn)為不思飲食，面黃，心悸乏力，失眠多夢(mèng)，舌苔白膩，脈滑緩。其病因多為心陽不足，從而引起脾失健運(yùn)，脾氣虛弱。老年FD患者情志方面的異常，也與心主神志有著密切關(guān)系。目前在臨床上對(duì)于這方面的因素，過分強(qiáng)調(diào)從肝論治，而忽略了心主神志這一方面。李東垣曾有言“心脈者，神之舍……若心生凝滯，而脈中唯有火矣……唯在調(diào)和脾胃……蓋胃中之元?dú)獾檬嫔旃室病?，?qiáng)調(diào)了養(yǎng)心和胃在治療脾胃疾病中的重要性。雖然診療指南中未明確指出有心脾兩虛、心神失常的證型，但臨床上此證型的患者的確很多。對(duì)于心脾兩虛者，治宜養(yǎng)心安神，健脾益氣，常用歸脾湯方、桂枝湯方臨證加減；若情志不暢，心神失常，癥見脘腹脹滿，牽及脅肋，失眠多夢(mèng)等，應(yīng)調(diào)暢心神，多以調(diào)中焦氣機(jī)為主，兼加養(yǎng)心安神之品，如合歡花、玫瑰花、郁金等。通過調(diào)心來治脾胃病，更好地證明了安其母方可治其子的道理。

2 總結(jié)

FD雖是脾胃病證，但又是涉及到全身、多系統(tǒng)的疾病，對(duì)老年人來說，更是如此。老年人FD多起病隱匿，無根可尋，再加之老年人本身多種疾病并存，故臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜。老年人患病以虛為主，但不可忽視實(shí)證的表現(xiàn)，也必須要考慮到老年人自身各器官功能減退的生理病理特征。故從整體出發(fā)，將五臟理論用于臨床指導(dǎo)，臨證加減，為治療老年人FD提供新的思路。