蔣心梅

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 計財處，安徽 合肥 230022)

2015年國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》，將公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成和財政補助三個渠道改革為服務(wù)收費和財政補助兩個渠道，通過改革支付方式、價格調(diào)整、降低運行成本等,建立公立醫(yī)院新的運行機制，改變公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu),取消藥品加成，提高業(yè)務(wù)收入中技術(shù)性收入的比重,減少按項目定價的醫(yī)療服務(wù)項目數(shù)量。該指導意見發(fā)布三年來，城市公立醫(yī)院綜合改革試點全面推開。本文通過剖析一大型三甲公立醫(yī)院在改革前后的醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)對比，探討醫(yī)院經(jīng)濟運營政策導向及如何科學控制醫(yī)藥費用不合理增長，為穩(wěn)步推進公立醫(yī)院綜合改革提供實證依據(jù)。

一、收入結(jié)構(gòu)變化分析

我省公立醫(yī)院自2015年4月1日起啟動了“三同步”改革方案(即同步實施取消藥品加成、調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)價格和藥品聯(lián)合帶量采購方案)，通過取消藥品加成，合理降低藥品、高值醫(yī)用耗材、部分醫(yī)用設(shè)備檢查治療價格，提高診療、手術(shù)、護理、床位和中醫(yī)等項目價格，保障公立醫(yī)院良性發(fā)展，基本醫(yī)保持續(xù)健康運行，群眾就醫(yī)負擔沒有增加。筆者選擇一開放床位2 800張左右大型綜合三甲醫(yī)院為例，其年門診量250萬人次左右，年出院患者13萬人次左右，年總收入40億左右規(guī)模醫(yī)院進行實例分析。

(一)醫(yī)院總收入結(jié)構(gòu)分析

以2017年收入為例，全年總收入41.56億元，其中財政補助收入1.49億元，醫(yī)療收入38.03億元，科教項目等其他收入2.04億元?？梢娯斦a助收入僅占醫(yī)院總收入3.59%，而醫(yī)療收入占醫(yī)院總收入91.56%。醫(yī)院經(jīng)濟運營主要來自醫(yī)療收入，仍以2017年為例，醫(yī)療收入中門診收入占31.26%，住院收入占68.74%。對照改革之前，與2014年對比，具體見表1。

表1 改革前后醫(yī)院總收入結(jié)構(gòu)對比

數(shù)據(jù)顯示：醫(yī)改后醫(yī)院服務(wù)量增幅明顯高于醫(yī)改前，分別是醫(yī)改后門診就診量同比年增幅12.99%，而醫(yī)改前門診就診量同比年增幅5.59%；醫(yī)改后出院人次同比增幅9.77%高于醫(yī)改前的3.08%；但是醫(yī)院總收入同比增幅卻呈下降趨勢。通過上述分析表可見，醫(yī)療收入占醫(yī)院總收入90%以上，對總收入影響大，醫(yī)療收入增幅明顯下降。在醫(yī)療服務(wù)量醫(yī)改后同比增幅高于醫(yī)改前8個百分點左右的同時醫(yī)療收入同比增幅卻下降了4.18個百分點。為什么會出現(xiàn)這種局面，筆者認為原因有：第一是分級診療制度沒有真正形成，大型省級三甲綜合醫(yī)院仍在為救治大量的普通類型單病種疾病上投入大量精力，工作量雖上升卻很難體現(xiàn)高水平醫(yī)療技術(shù)價值；第二是基層醫(yī)療機構(gòu)留不住患者，雖然醫(yī)保政策向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜,但基層醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)力量相對薄弱，高學歷高職稱醫(yī)務(wù)人員緊缺，多數(shù)患者仍選擇大型省級公立醫(yī)院。

(二)醫(yī)療收入分析

醫(yī)療收入中藥品、檢查、化驗占比較大，以價格調(diào)整之前的2014年為例，藥品收入占醫(yī)療收入42.58%，檢查化驗收入占13.60%。經(jīng)過今年的改革，結(jié)構(gòu)變化如表2。

表2 改革前后醫(yī)療收入對比

收入結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)顯示：醫(yī)改前后醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)明顯變化，在2017年服務(wù)量同比增幅高于2014年的情況下，藥品收入占醫(yī)療收入比例較2014年比較下降了8.6個百分點，檢查和化驗收入占醫(yī)療收入比例相對于服務(wù)量的增加也是趨于下降。而診察收入屬技術(shù)性收費，其比例明顯上升，另外治療護理等醫(yī)療服務(wù)收費結(jié)構(gòu)也有變化，增幅高于改革前。

通過收入結(jié)構(gòu)分析可見，結(jié)構(gòu)變化中技術(shù)性醫(yī)療服務(wù)收費占比確有增加，藥品檢查等收費占比在明顯回落。但是和其他項目比較藥品檢查收費占比比例大、絕對數(shù)值大，對醫(yī)療收入總體影響也大。

診察收入上升的主要原因，一是我省調(diào)整了醫(yī)療服務(wù)價格，“三同步”實施純勞務(wù)醫(yī)療服務(wù)價格上調(diào)，如診察費和護理費等 ；二是我省為充分保障患者權(quán)益，對大型公立醫(yī)院實施了限號措施，而大型醫(yī)療機構(gòu)日常門診人次多，為盡量滿足就醫(yī)病人門診需求，在實施門診限號后增加了門診醫(yī)生坐診班次和延長了門診接診時間。

上述數(shù)字還顯示，2017年藥品收入占醫(yī)療收入33.98%，而2014年藥品收入占醫(yī)療收入42.58%，比例下降了8.6個百分點，絕對值減少了3 881.53萬元。進一步分析次均費用，以出院人均費用為例，2017年為17 124.56元， 2014年為17 488.86元，2017年和2014年相比，每出院人均費用下降了364.30元，考慮到2014年到2017年的GDP上漲因素和市場物價上漲因素，每人次醫(yī)療費用下降幅度則更大。

門診診察費和住院診察費標準雖有上調(diào)，但是其占醫(yī)療收入比例卻很低，2014年僅占醫(yī)療收入0.59%，經(jīng)過價格標準調(diào)整，2017年占醫(yī)療收入2.41%。通過分析顯示診察費、護理費等部分項目上調(diào)是不能彌補取消藥品加成對醫(yī)院經(jīng)濟運營的缺口。

2017年雖經(jīng)醫(yī)院出臺各類舉措增加門診坐診班次和增加檢查診室和時間等，全年醫(yī)療收支仍呈現(xiàn)入不敷出現(xiàn)象。2017年醫(yī)療收入38.03億元，醫(yī)療支出39.98億元，醫(yī)療收支結(jié)余-1.95億元。

二、改善醫(yī)療收入的對策建議

醫(yī)院醫(yī)療收入占比高達90%以上，醫(yī)療收支倒掛直接影響到醫(yī)院的經(jīng)濟運營。為了醫(yī)院能夠圓滿完成醫(yī)教研任務(wù)，充分體現(xiàn)公益性，又能夠健康發(fā)展，筆者根據(jù)醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的分析結(jié)果，提出如下建議：

(一)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格

由于醫(yī)院補償機制改變,取消了藥品加成補償渠道，而財政補助收入并沒有大幅度增加，其增加部分難以彌補醫(yī)療機構(gòu)因取消藥品加成而損失的收入，致使醫(yī)院資金面臨較大壓力，醫(yī)院發(fā)展壓力很大。通過對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)量的前后比較可見，醫(yī)院雖然出臺多項措施，如增加門診坐診人次、擴建和增加診療和檢查診室、增加接診和檢查時間、增加手術(shù)臺次等，醫(yī)護人員工作負荷不斷加重，但收入結(jié)構(gòu)上技術(shù)性服務(wù)收費占比仍然很低，對提高整個醫(yī)療收入水平作用甚微。為保障大型公立醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)，建議對部分醫(yī)療價格進行調(diào)整。要進一步調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)收費收入的結(jié)構(gòu)，提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的價格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療等價格。當前，隨著大型設(shè)備國產(chǎn)化進程的推進，大型設(shè)備購置價格普遍下降，為大型設(shè)備檢查治療費的下調(diào)提供了條件和可能，同時，也為技術(shù)勞務(wù)價格的提高提供了空間。要進一步提高技術(shù)勞務(wù)價格，如風險高、難度大的手術(shù)治療項目以及特殊護理項目等，要進一步優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，保障公立醫(yī)院健康發(fā)展。

(二)新增“藥事服務(wù)費”

《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確指出，改革醫(yī)藥以藥養(yǎng)醫(yī)補償渠道，取消藥品加成，應(yīng)設(shè)立藥事服務(wù)費， 探索有效方式改革補償機制。

醫(yī)療機構(gòu)取消藥品加成后，醫(yī)院藥事服務(wù)工作日常運轉(zhuǎn)產(chǎn)生的成本無補償渠道。從經(jīng)濟學基本規(guī)律來看，藥品的進銷流轉(zhuǎn)過程一定會有成本發(fā)生，這里除了采購所需成本外還包括 儲運、 場地、 設(shè)備、 能源、財務(wù)、 人力資源成本等等。通過設(shè)立并收取“藥事服務(wù)費”，一方面是對藥學專業(yè)技術(shù)勞務(wù)價值的體現(xiàn)，另一方面也是對藥品進銷和管理過程中發(fā)生的成本補償。同時，合理收取“藥事服務(wù)費”可以科學計量藥學專業(yè)人員的專業(yè)技術(shù)勞務(wù)價值， 形成合理用藥的良性藥事管理機制， 確保臨床藥物“安全、有效、經(jīng)濟和適當”， 全面提高醫(yī)療質(zhì)量。

(三)醫(yī)療控費應(yīng)實行分級管理，不應(yīng)“一刀切”

醫(yī)療控費是近年來醫(yī)改工作的重點之一，2016年6月，國家衛(wèi)計委下發(fā)的《關(guān)于盡快確定醫(yī)療費用增長幅度的通知》指出，“按照自上而下、層層分解的原則，將控費目標逐級分解到各地市(縣市)和公立醫(yī)院……力爭到2017年底，全國醫(yī)療費用增長幅度降到10%以下。”各地在執(zhí)行控費政策的過程中，往往不考慮各級公立醫(yī)院的分工和定位，采取一刀切的方法，致使部分大型三甲醫(yī)院不堪承受,不利于大型三甲醫(yī)院的健康發(fā)展。

大型三甲醫(yī)院在臨床醫(yī)療方面承擔的疑難雜癥救治多于下級醫(yī)院，在教學培訓方面承擔的臨床教學以及對下級醫(yī)院進修培訓、國家級和省級繼續(xù)教育項目等任務(wù)也高于下級醫(yī)院。同時大型三甲醫(yī)院還承擔著提升區(qū)域醫(yī)療技術(shù)水平的重任，因此新技術(shù)新項目的使用也比較多。上述因素往往導致其醫(yī)療收費水平較下級醫(yī)院偏高。因此在對公立醫(yī)院的醫(yī)療控費政策上建議區(qū)別對待，要充分考慮到醫(yī)院大小規(guī)模和大型三甲公立醫(yī)院對區(qū)域醫(yī)療發(fā)展的引領(lǐng)影響。應(yīng)該根據(jù)醫(yī)院的等級和性質(zhì)采取具體的政策措施，不宜“一刀切”。

(四)加強醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理，節(jié)約成本費用

公立醫(yī)院綜合改革后，其經(jīng)濟運營補償渠道為醫(yī)療服務(wù)收費和財政補助，經(jīng)過數(shù)據(jù)具體分析，大型三甲綜合醫(yī)院綜合醫(yī)療收支出現(xiàn)倒掛，而財政補助明顯不足，醫(yī)院經(jīng)濟運營和發(fā)展面臨極大壓力。醫(yī)改新政對于取消藥品加成補償渠道的彌補政策是上調(diào)技術(shù)勞務(wù)性醫(yī)療服務(wù)收費和加強醫(yī)院精細化管理降低成本等。醫(yī)院在加強成本管理的同時應(yīng)充分運用龐大的市場資源，用以市場換服務(wù)模式取代購買模式推行各類業(yè)務(wù)及服務(wù)外包，以此減少大量的行政后勤人員，大大節(jié)約人力成本。比如收費結(jié)賬窗口人員托管開戶銀行、藥房取藥窗口人員托管醫(yī)藥公司，病區(qū)保潔服務(wù)托管物業(yè)公司等等。出臺相關(guān)政策支持鼓勵醫(yī)院降低運行成本、受托單位獲得市場，實現(xiàn)“共贏”，保障醫(yī)改政策目標實現(xiàn)和醫(yī)療事業(yè)健康發(fā)展。