彭騰飛，黃波，羅婭紅，張毅，牛微，馬曉雯，李璞宸

作者單位：

中國醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院(遼寧省腫瘤醫(yī)院) 醫(yī)學影像科，沈陽 110042

乳腺葉狀腫瘤( phyllodes tumors，PT)是具有雙相分化的纖維上皮性腫瘤[1]，與乳腺常見的異源性良性腫瘤，纖維腺瘤(fibroadenoma，F(xiàn)A)，具有重疊的結構特點，也有觀點認為葉狀腫瘤可來源于纖維腺瘤[2]。盡管葉狀腫瘤與纖維腺瘤兩種腫瘤均起源于特化性間質(zhì)的成纖維細胞，但兩者具有完全不同的生物學行為，葉狀腫瘤具有局部復發(fā)的潛能，而纖維腺瘤無復發(fā)和轉(zhuǎn)移的明確特征。根據(jù)腫瘤的細胞密度、細胞異型性、核分裂象、腫瘤邊緣和有無出血壞死幾個方面將葉狀腫瘤分為良性、交界性和惡性三種類型[3]。良性及交界性葉狀腫瘤與纖維腺瘤在組織病理學、臨床表現(xiàn)及放射學方面都具有極其類似的特征，且兩者的臨床治療方案不同，因此明確區(qū)分兩種腫瘤是治愈的關鍵。筆者回顧性分析52例乳腺良性及交界性葉狀腫瘤和68例纖維腺瘤的磁共振成像表現(xiàn)，旨在分析其兩者在磁共振表現(xiàn)上的差異，提高術前葉狀腫瘤診斷準確性及選擇正確治療方案。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2011年1月至2016年12月有完整術前乳腺MRI檢查資料，且經(jīng)手術病理證實且影像資料完整的良性及交界性葉狀腫瘤52例，患者均為女性，年齡14.0～66.0歲，中位年齡為45.5歲，病灶長徑1.3～14.8 cm，平均(4.24±2.85) cm；纖維腺瘤68例，患者也均為女性，年齡14.0～69.0歲，中位年齡為41歲，病灶長徑0.4～4.4 cm，平均(2.16±1.34) cm。

1.2 儀器與方法

采用GE Excite HD 1.5 T超導磁共振掃描儀，8通道乳腺表面相控陣線圈?；颊呷「┡P位，雙側乳腺自然下垂。先行雙側乳腺矢狀位FSEFS T2WI (TR 4040 ms，TE 81 ms；回波鏈長度19；NEX 2，F(xiàn)OV 22 cm×22 cm；矩陣320×224，層厚5.0 mm，層間距1.0 mm，掃描層數(shù)36，掃描時間101s)，后進行SE-EPI DWI掃描(TR 5000 ms，TE 62 ms，NEX 4，F(xiàn)OV 34 cm×34 cm，矩陣128×128，層厚6.0 mm，層間距1.5 mm，掃描層數(shù)50，掃描時間80 s)，b值分別為0.800 s/mm2；之后再進行軸位T1WI平掃及VIBRANT多時相動態(tài)增強MRI (TR 6.1ms，TE 2.9 ms，TI 13 ms，反轉(zhuǎn)角10°，NEX 0.8；FOV 36 cm×36 cm，矩陣350×350，層厚3.2 mm，層間距0；掃描層數(shù)48，平掃時間58 s；增強掃描時相8個，58 s/時相)，后處理獲得MIP重建圖像。

1.3 圖像分析

所有MRI圖像均由2名副高及以上放射科醫(yī)師在不知曉病理結果的情況下分別解讀。有不同意見則相互討論最終達成一致。根據(jù)乳房影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system BI-RADS)分析MR特征如下：(1)形態(tài)學：從形態(tài)(圓形、卵圓形和不規(guī)則形)、邊緣(光整、不規(guī)則和星芒狀)和內(nèi)部強化情況(均勻、不均勻、環(huán)形強化和低信號分隔)三個方面來描述。不規(guī)則的形態(tài)，不規(guī)則和星芒狀的邊緣，內(nèi)部強化不均勻，以及不規(guī)則的環(huán)形強化是偏惡性的征象。(2)信號強度：將病灶與正常乳腺組織相對比，判斷T1WI上是否存在高信號，及T2WI脂肪抑制信號強度，病灶強化是否均勻，并觀察其內(nèi)有無未強化的低信號分隔。(3)時間-信號強度曲線：在腫瘤強化最明顯部分選定感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，經(jīng)計算機處理生成時間信號強度曲線(timesignal intensity curve，TIC)。一般將TIC分為三種類型：Ⅰ型是持續(xù)上升型，呈現(xiàn)漸進性且持續(xù)強化，良性病灶多見；Ⅱ型是上升平臺型，早期為明顯強化，中后期維持穩(wěn)定水平，良惡性都可出現(xiàn)；Ⅲ型是快速流出型，早期迅速強化而后又迅速下降，大多見于惡性病灶。(4)擴散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)信號及表觀擴散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)值：觀察病灶DWI信號；避開腫瘤內(nèi)囊變壞死區(qū)域，繪制ROI，多次測量，記錄每個病灶的平均ADC值。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。比較葉狀腫瘤與纖維腺瘤MRI表現(xiàn)差異采用Fisher's精確檢驗；比較葉狀腫瘤與纖維腺瘤ADC值有無差異采用t檢驗；P＜0.05有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 形態(tài)學表現(xiàn)

葉狀腫瘤以分葉狀及多結節(jié)融合多見(34/52，65.4%)，也可出現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)(9/52，17.3%)；邊緣光滑(42/52，81.8%)，邊緣不光滑(10/52，19.2%)。纖維腺瘤以圓形及類圓形(60/68，88.2%)多見，分葉狀及不規(guī)則形態(tài)少見(8/68，11.8%)，無多結節(jié)融合出現(xiàn)；邊緣多表現(xiàn)為光滑(61/68，89.7%)，邊緣不光滑少見(7/68，10.3%)。

2.2 平掃信號強度

葉狀腫瘤：T1WI無高信號(34/52，65.4%)多見。另有18個病灶(18/52，34.6%)可見高信號，病例提示為局部出血；T2WI以高信號(38/52，73.1%)為主。纖維腺瘤：T1WI以無高信號(63/68，92.6%)多見；T2WI以低或等低信號(49/68，72.1%)多見。

2.3 動態(tài)增強方式

圖1～6 女，40歲，右乳交界性葉狀腫瘤。圖1：右乳內(nèi)可見巨大分葉狀腫物，DWI表現(xiàn)為高信號影；圖2：T1WI呈等低信號為主的混雜信號影，其內(nèi)可見小片高信號；圖3：T2WI表現(xiàn)為不均勻高信號影，其內(nèi)可見低信號分隔；圖4：病灶增強后明顯不均勻強化，可見無強化低信號分隔；圖5：TIC曲線呈平臺型。圖6：病理示腫瘤由梭形細胞構成，間質(zhì)細胞豐富，核分裂明較顯 圖7～12 女，30歲，右乳纖維腺瘤。圖7：右乳可見卵圓形腫物，DWI表現(xiàn)為低信號影；圖8：T1WI呈等信號；圖9：T2WI表現(xiàn)為低信號，其內(nèi)無低信號分隔；圖10：病灶增強后明顯均勻強化；圖11：TIC曲線呈流入型。圖12：組織病理示間質(zhì)增生擠壓導管成裂隙狀Fig. 1—6 Female, 40 years old, right breast borderline phyllodes tumors. Fig.1: A large lobulated mass in the right breast, DWI showed a high signal.Fig.2: T1WI showed a mixed signal with a low signal, which showed a small high signal. Fig.3: T2WI showed no uniform high signal shadow, which shows low signal separation. Fig.4: There was significant heterogeneous enhancement after enhancement of the lesion, with no enhancement of low signal separation. Fig.5: Time-signal intensity curve (TIC) showed Type Ⅱ enhancement. Fig.6: The tumor is composed of spindle cells, which are rich in mesenchymal cells and more prominent in mitotic division. Fig. 7—12 Female， 30 years old， right breast fibroadenoma. Fig.7: Observed oval fossa in the right breast， DWI showed a low signal. Fig.8: T1WI showed an equal signal. Fig.9: T2WI showed a low signal with no low signal separation. Fig.10:Obvious after lesion enhancement uniform strengthening. Fig.11: Time-signal intensity curve (TIC) showed Type Ⅰ enhancement. Fig.12: Histopathology shows that the interstitial hyperplasia squeezes the catheter into a fissure.

表1 52例低級別葉狀腫瘤(PT)和68例纖維腺瘤(FA)的MRI特征比較Tab. 1 Comparison of MRI features of 52 patients with PT and 68 patients with FA

葉狀腫瘤：52個病灶均可見強化，其中30個病灶(30/52，57.7%)呈明顯不均勻強化；22個病灶(22/52，42.3%)呈較均勻明顯強化。22個病灶(22/52，42.3%)可見未強化的低信號分隔；4個病灶(4/52，7.7%) 可見不規(guī)則囊變區(qū)。纖維腺瘤：68個病灶中53個(53/68，77.9%)可見均勻強化。60個強化病灶中13個(13/68，19.1%)可見無強化低信號分隔，只有1例(1/68，1.5%)囊變表現(xiàn)。

2.4 時間-信號強度曲線

葉狀腫瘤：Ⅰ型13個(13/52，25.0%)；Ⅱ型38個(38/52，73.1%)；Ⅲ型1個(1/52，1.9%)。纖維腺瘤：Ⅰ型59個( 59/68，86.8%)，Ⅱ型9個(9/68，13.1%)，Ⅲ型無一例。

2.5 DWI表現(xiàn)及ADC值

葉狀腫瘤：52個病灶在DWI上均呈高信號；共測得49個(49/52，94.2%)病灶ADC值(3個病灶由于圖像欠佳而未能測量)，ADC值區(qū)間為(0.749～9.06)×10-3mm2/s，平均ADC值為(1.73±0.31)×10-3mm2/s。纖維腺瘤：DWI上高信號60個(60/68，88.2%)，等信號5個(5/68，7.4%)，低信號3個(3/68，4.4%)；共測量62個(62/68，91.2%)病灶的ADC值(6個病灶由于圖像欠佳未測量)。ADC值的區(qū)間為(0.147～2.35)×10-3mm2/s，平均ADC值為(1.48±0.34)×10-3mm2/s。葉狀腫瘤與纖維腺瘤各詳細參數(shù)比較見表1；交界性葉狀腫瘤MRI表現(xiàn)見圖1～6，纖維腺瘤MRI表現(xiàn)見圖7～12；良性葉狀腫瘤MRI表現(xiàn)見圖13～18。

3 討論

3.1 病理及臨床

葉狀腫瘤的發(fā)病機制很復雜，目前研究支持間質(zhì)和上皮相互作用模式參與了葉狀腫瘤的起源[4]。纖維腺瘤是發(fā)生于乳腺小葉內(nèi)特化纖維組織和腺上皮的混合性瘤，是除纖維囊性乳腺病外最常見的乳腺纖維上皮性腫瘤。纖維腺瘤和葉狀腫瘤發(fā)生、發(fā)展過程中存在一定的重疊性，Opric等[5]認為兩者具有相同的起源、不同的分化方向。Hodges等[2]認為纖維腺瘤可轉(zhuǎn)化為惡性葉狀腫瘤。

葉狀腫瘤及纖維腺瘤在臨床表現(xiàn)方面也非常相似，大多都表現(xiàn)為單側單發(fā)結節(jié)，且都可表現(xiàn)為無痛性乳房腫塊，多數(shù)病程較長。查體腫塊質(zhì)地稍韌，邊界尚清，具有良好的活動度，腋下淋巴結一般無腫大。Morgan等[6]認為葉狀腫瘤好發(fā)于40～50歲中年婦女，偶見于年輕甚至青春期女性，發(fā)病年齡比纖維腺瘤稍晚。本研究結果與其相符合。葉狀腫瘤病灶的平均最大徑為3～5 cm，近些年，由于人們對健康的高度重視以及乳腺影像掃描技術的先進發(fā)展，越來越多的直徑2～3 cm的葉狀腫瘤被查出，但平均最大徑仍未改變，而纖維腺瘤隨機體激素的改變出現(xiàn)生長、退化或保持不變，多數(shù)2～3 cm時停止生長。

3.2 MRI表現(xiàn)

本研究中，良性及交界性葉狀腫瘤的形態(tài)學特征多表現(xiàn)為分葉狀及多結節(jié)融合，部分還出現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)，這主要與疾病生長速度較快，且各部分生長速度不一致相關。T1WI常規(guī)掃描葉狀腫瘤有18個出現(xiàn)高信號影，病理結果為病灶內(nèi)部出血灶。T2WI上葉狀腫瘤大多表現(xiàn)為高信號，而纖維腺瘤則多表現(xiàn)為等低或低的混雜信號，T2WI上低信號為纖維腺瘤較為特征的表現(xiàn)，筆者認為主要原因可能是因為腫瘤間質(zhì)成分硬化，導致自由水分子減少，因此在T2WI上表現(xiàn)多為低信號。研究顯示T2WI及增強后低信號分隔征是葉狀乳腺腫瘤的影像學標志之一[7-9]，這可能由于葉狀腫瘤生長快或速度不同，間葉性腫瘤組織呈葉狀突入上皮排列的腔隙，使之成為分隔樣的改變[10]。本組研究結果中葉狀腫瘤中有22個病灶可見未強化的低信號分隔，4個病灶可見不規(guī)則囊變區(qū)。而纖維腺瘤中有13個可見無強化低信號分隔，且只有1例囊變表現(xiàn)。盡管在乳腺纖維腺瘤中也表現(xiàn)出低信號分隔及囊變[11]，但在乳腺葉狀腫瘤更易出現(xiàn)此種征象。瘤體內(nèi)部出現(xiàn)囊性改變也是葉狀腫瘤較為典型征象[7]，筆者認為由于腫瘤體積較大，生長速度較快，局部易出現(xiàn)供血不良而出現(xiàn)壞死囊變。本組中良性及交界性葉狀腫瘤也出現(xiàn)了囊變特征，但例數(shù)相對較少，且與纖維腺瘤無相關性，這可能與本組只研究良性及交界性葉狀腫瘤，多數(shù)腫瘤體積較小，可能還未到壞死囊變程度。

動態(tài)增強后良性及交界性葉狀腫瘤大多表現(xiàn)為明顯不均勻強化，且在早期更明顯，可能是由于葉狀腫瘤中血管生成增加，腫瘤產(chǎn)生血管生成因子，這種血管生成因子刺激腫瘤的間質(zhì)細胞和上皮成分增長；纖維腺瘤則以均勻強化更多見，也有部分為不均勻強化，兩者在強化方式上有明顯差異。在TIC中，良性及交界性葉狀腫瘤以Ⅱ型曲線為主，而纖維腺瘤則以Ⅰ型曲線為主，這與相關研究相符[12]，葉狀腫瘤更容易出現(xiàn)Ⅱ型曲線，但動態(tài)曲線的類型與葉狀腫瘤的病理類型及惡性程度沒有相關性。

DWI及ADC值表現(xiàn)上，52例葉狀腫瘤于DWI上均呈高信號，腫瘤平均ADC值為(1.73±0.31) mm2/s。纖維腺瘤在DWI上高信號有60個，病灶的平均ADC值為(1.48±0.34)×10-3mm2/s，兩者在DWI高信號上有統(tǒng)計學差異，但在平均ADC方面，良性及交界性葉狀腫瘤與纖維腺瘤無相關統(tǒng)計學差異。Le Bihan等[13]首先描述的體內(nèi)非相干運動(intravoxel incoherent motion，IVIM)是一種使用多b值DWI和雙指數(shù)曲線擬合分離灌注和擴散的成像技術。IVIM可以分別提供純擴散系數(shù)(D)和灌注相關的非相干微循環(huán)擴散系數(shù)(D*)。最新研究發(fā)現(xiàn)[14]，葉狀腫瘤的D值高于纖維腺瘤組的D值，但各組之間沒有顯著差異；D*值被認為與平均毛細血管段長度和平均血流速度成正比，與纖維腺瘤相比，葉狀腫瘤顯示出慢的血流速度，葉狀腫瘤的D*值顯著低于纖維腺瘤組的D*值，且各組之間有顯著差異。

3.3 本研究的局限性

(1)本研究為回顧性研究，且病例數(shù)較少，所搜集的資料可能會有局限性和偏差，雖然本組數(shù)據(jù)統(tǒng)計結果有價值，但仍需要進一步大數(shù)據(jù)的驗證。(2)本組在磁共振功能成像方面對兩者的鑒別較單薄，今后從半定量及定量方面分析，發(fā)揮功能成像在兩者鑒別的優(yōu)勢，這亦是作者下一步需要繼續(xù)研究的方向。

3.4 總結

綜上所述，乳腺良性及交界性葉狀腫瘤的特征MRI表現(xiàn)如下：腫瘤多成分葉及多結節(jié)融合狀，腫瘤邊緣較光滑；腫瘤多表現(xiàn)為T1WI低信號、T2WI高信號，可囊變、出血、分隔，但出現(xiàn)短T1則更提示為葉狀腫瘤；增強掃描多為不均勻強化，且有無強化低信號分隔；TIC 以Ⅱ型為主；DWI以高信號居多。上述MRI征象對乳腺低級別葉狀腫瘤與纖維腺瘤的鑒別診斷具有一定意義，有助于臨床術前明確診斷及選擇治療方案。

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