蔣禮源 謝國平 黃頌安 梁天龍

(桂平市人民醫(yī)院骨科 ， 廣西 桂平 537200 )

脊髓再灌注損傷(Spind cord ischemia reperfusion injury， SCII)是缺血性脊髓組織恢復(fù)血流灌注后，脊髓組織的損傷反而加重。臨床上多見于頸胸椎管狹窄行椎管減壓術(shù)的患者，輕者引起脊髓部分功能喪失，重者引起不全癱或全癱，甚至死亡[1]。是一種嚴重影響患者生活質(zhì)量，影響患者心理，給家庭和社會造成沉重經(jīng)濟負擔的一種手術(shù)并發(fā)癥，治療棘手。為了幫助臨床醫(yī)師很好地認識和處理這個問題?，F(xiàn)對我院2008年6月-2018年6月收治并行手術(shù)治療的287例頸椎手術(shù)發(fā)生上述并發(fā)癥的9例患者 的臨床資料進行分析，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：桂平市人民醫(yī)院骨科自2008年6月-2018年6月共收治頸椎間盤突出癥、頸椎管狹窄癥、頸椎陳舊性骨折并頸髓損傷的患者329例，其中手術(shù)治療287例，前路頸椎間盤摘除、椎間融合鈦板內(nèi)固定術(shù)52例，頸椎間盤摘除、椎體次全切除、椎間融合鈦板內(nèi)固定術(shù)209例，后路單開門椎管擴大成形術(shù)16例，椎板切除側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)10例。出現(xiàn)脊髓再灌注損傷9例。男5例，女4例，年齡58-81歲，平均68.7歲。病程5個月-4年3個月，平均18.4個月，頸椎前路手術(shù)8例，后路手術(shù)1例。發(fā)生于術(shù)后3小時內(nèi)6例，術(shù)后5小時1例，術(shù)后7.5小時1例。診斷標準[2]：參考解放軍總醫(yī)院觀點[1]：(1)有明確的基礎(chǔ)疾病，及脊髓受壓的病變，如頸椎間盤突出、椎管狹窄；(2)有明確的手術(shù)減壓史；(3)癥狀一般發(fā)生于術(shù)后8小時內(nèi)，且絕大多數(shù)在術(shù)后1-3小時，病情呈進行性加重；(4)主要臨床癥狀表現(xiàn)為四肢出現(xiàn)漸進性的由下肢向上肢的感覺、運動障礙，且發(fā)展迅速，嚴重可致呼吸、心臟停搏。(5)影像學及相關(guān)檢查排除術(shù)后血腫等機械因素引起的脊髓壓迫以及減壓平面以上的脊髓和腦部病變；(6)及時大劑量甲潑尼龍輔助脫水、神經(jīng)營養(yǎng)可迅速挽救脊髓功能(回顧性驗證)。

2 處理方法：包括如下措施，(1)復(fù)查頸椎MR，排除術(shù)后頸髓機械壓迫；(2)急請神經(jīng)內(nèi)、外科會診，排除脊髓脫髓鞘等疾病；(3)大劑量甲潑尼龍沖擊治療(1次)：第1小時內(nèi)給予30mg/kg劑量，15分鐘內(nèi)滴完，然后以生理維持至1小時，然后以5mg/kg的劑量控制性給藥，持續(xù)23小時；(4)靜滴20%甘露醇注射液125ml ，8小時1次；(5)營養(yǎng)神經(jīng)按療程要求，使用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂(GM-1)100mg，1天1次。另外，使用抗酸藥和胃粘膜保護劑；(6)針灸治療和康復(fù)鍛煉；(7)高壓氧治療。

3 結(jié)果：9例患者中，1周內(nèi)癥狀基本改變，生活可完全自理3例；1個月內(nèi)基本恢復(fù)4例?；謴?fù)不理想2例，均為早期處理不及時的病例。其中1例肢體肌力恢復(fù)至4+級，生活部分自理；1例肌力恢復(fù)至3-4級，呼吸肌麻痹，治療2周后自動出院。引起醫(yī)療糾紛2例，主要是對醫(yī)療費用或治療效果不滿。

討 論

臨床上常見的頸椎間盤突出、頸椎管狹窄、頸椎骨折繼發(fā)的椎管狹窄等因素是引起頸髓受壓，導(dǎo)致脊髓缺血，造成脊髓功能損傷的主要原因[3]。如果不干預(yù)，任其發(fā)展，許多病人肢體麻木、乏力加重，最終可能發(fā)生截癱或四肢癱。目前，對此類疾病行手術(shù)治療是大多數(shù)醫(yī)學專家的共識[4]。多數(shù)情況下，將狹窄的椎管進行擴大，壓迫硬膜的椎間盤組織和骨贅進行摘除，解除致壓因素，使缺血的脊髓功能通過再灌注得以恢復(fù)[5]?？墒牵谏贁?shù)病例中，再灌注不僅不能使脊髓功能恢復(fù)，反而導(dǎo)致其在缺血的基礎(chǔ)上恢復(fù)血流后引起更為劇烈的損傷，導(dǎo)致術(shù)后脊髓功能進一步加重，甚至引起不可逆的截癱。文獻報道發(fā)生率為3.8%-17.6%[6]。因此，臨床醫(yī)生必須提高認識，警惕此并發(fā)癥，熟悉診斷依據(jù)，并在醫(yī)患溝通中做到有效溝通，讓患者了解手術(shù)風險，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

回顧分析發(fā)生SCII的9例患者的處理過程，我們有如下體會：(1)手術(shù)適應(yīng)證的選擇，有2例患者有3個節(jié)段椎管狹窄，但椎管矢狀徑比值<1:0.75，只考慮到從前路行椎間盤組織摘除、椎體次全切除進行椎管減壓，而忽略椎管矢狀徑這個因素，使最適宜后路手術(shù)的術(shù)式錯誤地選擇了前路手術(shù)；(2)行減壓手術(shù)前、術(shù)后使用小劑量激素可減少脊髓繼發(fā)性水腫。文獻報道[3]，行脊髓減壓手術(shù)前、術(shù)后均給予地塞米松(0.025mg/kg)及氨基胍(75mg/kg)治療，可減少脊髓損傷后的繼發(fā)性水腫，降低TNF-α及IL-1β的釋放，減少細胞炎性壞死；(3)術(shù)中操作要細致。本組早期手術(shù)的病人中，再使用吸引器、刮匙、槍鉗等器械時，對硬膜的吸引以及器械的壓迫造成脊髓水腫、缺血；(4)減壓時要遵守一定的順序，即先從尾端往頭端減壓，從壓迫較輕的一側(cè)往較重的一側(cè)，這樣能間接的擴大了較狹窄的椎管面積；(5)手術(shù)操作慢、減壓時間長，也是導(dǎo)致SCII發(fā)生的一個原因，特別是后路長節(jié)段單開門手術(shù)，要充分應(yīng)用磨鉆或超聲骨刀這些手術(shù)工具。本組手術(shù)中，早期患者是應(yīng)用咬骨鉗咬椎板，耗時長，發(fā)生SCII的病例多發(fā)生在此時期，從2012年后使用磨鉆后，手術(shù)進度明顯加快，發(fā)生病例也減少；(6)術(shù)中出現(xiàn)靜脈叢出血較兇時，利用明膠海綿、棉片壓迫止血時動作要輕柔，用手指輕壓能止血即可，否則，會導(dǎo)致脊髓受壓加重缺血；(7)術(shù)后8小時內(nèi)要注意觀察病情，特別是3小時內(nèi)，若懷疑發(fā)生SCII，必須急診查頸椎MRI，排除機械壓迫后，馬上進行甲潑尼龍沖擊、脫水及營養(yǎng)神經(jīng)等治療。(8)SCII是一種嚴重的手術(shù)并發(fā)癥，本組發(fā)生率為3%，部分病人后果嚴重是導(dǎo)致發(fā)生醫(yī)療糾紛的原因，醫(yī)患溝通務(wù)必做到有效溝通，若患者不愿承擔手術(shù)風險，寧可放棄手術(shù)治療。

SCII是頸椎手術(shù)中出現(xiàn)的一個很嚴重并發(fā)癥，有時診斷存在困難，因此，臨床醫(yī)師必須高度重視，圍術(shù)期嚴密觀察病情，一旦高度懷疑，必須立即處置[7]。只要處置得當，部分病人亦能得到較好的恢復(fù)。本組9例中7例恢復(fù)良好，好轉(zhuǎn)率達77.78%。另外，對疾病的診治必須全面考慮，避免誘發(fā)因素，采用積極預(yù)防措施，降低它的發(fā)生。