張勝超 秦 宣 陳 浩 徐正浪

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院胸外科 ， 上海 201700 )

血胸是胸部外傷后常見(jiàn)的并發(fā)癥，既往我科采用硅膠管行胸腔閉式引流或胸腔穿刺抽液治療。我科2017年12月以來(lái)對(duì)外傷性血胸采用豬尾巴導(dǎo)管引流，療效滿意，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組48例患者，男性36例，女性12例；年齡21-78歲，平均43.5歲。致傷原因：車禍30例，高處墜落傷8例，摔傷10例。所有患者均為閉合性胸部損傷，均有肋骨骨折，合并顱腦外傷2 例，四肢骨折3例，腹部外傷1例，肺挫傷5例。單側(cè)胸腔積液45例，雙側(cè)胸腔積液3例。置管時(shí)間為傷后3-12天。所有患者置管引流前均經(jīng)胸部CT檢查明確胸腔積液，并經(jīng)胸腔超聲定位。

2 方法：選擇深圳市庫(kù)珀科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)的1次性使引流導(dǎo)管及附件(豬尾巴導(dǎo)管)，規(guī)格型號(hào)DC-0825?；颊呷∽?，常規(guī)B超定位，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉 ，以B超定位點(diǎn)為穿刺點(diǎn)置入帶針的豬尾巴導(dǎo)管，拔除鋼針后，用連接管把豬尾巴導(dǎo)管與引流袋相連，用無(wú)菌外科敷貼固定豬尾巴導(dǎo)管。

3 結(jié)果：48例患者均1次置管成功，置管時(shí)間：傷后3-12天，引流時(shí)間：2-7天，平均4.7天。引流量420-1200ml，早期1-2天引流液為血性液體，之后變?yōu)榈砸后w，最后為淡黃色液體。48例患者引流期間置管處無(wú)明顯疼痛，無(wú)導(dǎo)管脫出現(xiàn)象，有3例出現(xiàn)引流不暢，1例為豬尾巴導(dǎo)管與引流袋的連接管被條索狀纖維脫落物堵塞、2例為豬尾巴導(dǎo)管與連接管的接頭處被條索狀纖維脫落物堵塞，予沖洗連接管、除去接頭處的條索狀纖維脫落物后引流通暢，其余均引流通暢。引流液持續(xù)為淡黃色液體1天左右，即拔除導(dǎo)管，拔管后1天復(fù)查胸部CT顯示15例無(wú)胸腔積液、33例有很少量胸腔積液，胸腔B超均無(wú)胸水定位。隨訪1-2個(gè)月，最后1張門診胸部CT顯示48例患者胸腔積液均完全吸收。

討 論

胸膜腔積血稱為血胸。胸腔積血主要來(lái)源于心臟、胸內(nèi)大血管及其分支、胸壁、肺組織、膈肌和心血管出血。當(dāng)胸腔內(nèi)迅速積聚大量血液，超過(guò)肺、心包和膈肌運(yùn)動(dòng)所起的去纖維蛋白作用時(shí)，胸腔內(nèi)積血發(fā)生凝固，形成凝固性血胸。持續(xù)大量出血所致胸膜腔積血稱為進(jìn)行性血胸[1]。本組48例患者均為閉合性胸部損傷，急診CT無(wú)胸腔積液或只有少量胸腔積液，觀察患者臨床表現(xiàn)：血壓、心率、有無(wú)胸悶等，在呼吸循環(huán)穩(wěn)定的情況下，患者傷后3天以上復(fù)查胸部CT發(fā)現(xiàn)胸腔積液增多，B超定位下采用豬尾巴導(dǎo)管引流，并根據(jù)引流液顏色證實(shí)為血胸，無(wú)凝固性血胸和進(jìn)行性血胸。以往我科采用胸腔穿刺抽液，由于液體和胸腔的特點(diǎn)，胸腔穿刺不能抽到最低點(diǎn)的積液。另外胸腔穿刺抽液在創(chuàng)傷不穩(wěn)定時(shí)，積液抽取后胸腔積液仍會(huì)再次增多。有時(shí)需要反復(fù)多次穿刺抽液，增加病人痛苦。隨著胸水量的減少，肺復(fù)張后胸穿針頭易刺傷肺而誘發(fā)氣胸、血胸等并發(fā)癥[2]。胸腔穿刺抽液也不利于積血的及時(shí)引流。引流及時(shí)排出積血，可促進(jìn)肺膨脹。吳杰等研究[3]認(rèn)為早期胸水引流可減少肺不張的發(fā)生，改善呼吸功能。常規(guī)的胸腔閉式引流管為硅膠管，管徑較粗，需要切開(kāi)皮膚2-4cm并分離肋間肌，創(chuàng)傷大，愈合慢，感染及氣胸發(fā)生幾率高[4]。置管后需縫線固定胸管,病人常感置管處疼痛，拔管后留有疤痕。粗胸管置管位置在腋中線或腋后線第6-8肋間隙，胸管的位置不管是在坐位或平臥位，都不在胸腔積液的最低點(diǎn)，故而引流不十分徹底[5]。豬尾巴導(dǎo)管是在深靜脈導(dǎo)管的基礎(chǔ)上改進(jìn)而成的，其前端卷曲呈豬尾巴狀，故名豬尾巴導(dǎo)管。導(dǎo)管尖端卷曲有效的避免引流管開(kāi)口端吸附在胸膜或肺組織上。并能防止導(dǎo)管脫落，能有效減少組織黏附，且引流側(cè)孔位于尖端卷曲內(nèi)側(cè)，可避免堵塞[6]。豬尾巴導(dǎo)管管徑小、軟、彈性好，用帶針的豬尾巴導(dǎo)管操作更簡(jiǎn)單。豬尾巴導(dǎo)管置管位置可根據(jù)胸腔積液具體位置而定，一般放在胸背部，坐位時(shí)在B超定位下可盡可能放置于胸腔積液最低點(diǎn)，在平臥位時(shí)也在胸腔積液最低點(diǎn)，能起到充分引流，減少積液殘留。置管后患者均無(wú)明顯疼痛，且不需要縫線固定，本組48例患者置管后用外科敷料固定，未見(jiàn)有導(dǎo)管脫出，拔管后均無(wú)疤痕。豬尾巴導(dǎo)管連接引流袋，便于患者攜帶，不影響患者活動(dòng)。豬尾巴導(dǎo)管管徑小擔(dān)心導(dǎo)管堵塞，但本組未見(jiàn)豬尾巴導(dǎo)管堵塞。本組發(fā)生引流不暢的3例，1例為豬尾巴導(dǎo)管與引流袋的連接管被條索狀纖維脫落物堵塞、2例為豬尾巴導(dǎo)管與連接管的接頭處被條索狀纖維脫落物堵塞。我們體會(huì)一旦出現(xiàn)引流不暢，先檢查連接處，去除連接處堵塞物后一般引流都能恢復(fù)引流通暢。再?gòu)倪h(yuǎn)端向近端排除(引流袋-連接管-豬尾巴導(dǎo)管)，如排除到最后懷疑豬尾巴導(dǎo)管堵塞，建議用50ml針筒連接豬尾巴導(dǎo)管用力抽空，不建議沖洗，因?yàn)樨i尾巴導(dǎo)管尖端及側(cè)孔很小，沖洗到豬尾巴導(dǎo)管尖端堵塞物更不容易排出。我們拔除豬尾巴導(dǎo)管的指征，主要看引流液的顏色，而不是考慮引流液的量，引流液持續(xù)為淡黃色液體1天左右，即拔除導(dǎo)管。我們認(rèn)為引流液為淡黃色表明胸腔內(nèi)已無(wú)出血，創(chuàng)情已穩(wěn)定。淡黃色液體產(chǎn)生多少與個(gè)體差異、低蛋白血癥、導(dǎo)管刺激等因素有關(guān)。本組48例拔管1天后復(fù)查胸部CT發(fā)現(xiàn)有33例患者有少量胸腔積液殘留，門診復(fù)查發(fā)現(xiàn)均無(wú)胸腔積液，表明即使殘留淡黃色胸腔積液，機(jī)體會(huì)自行吸收。根據(jù)引流顏色拔除豬尾巴導(dǎo)管作為治療外傷性血胸的拔管指標(biāo)安全可行。如創(chuàng)傷早期的胸腔積液，特別是傷后24小時(shí)內(nèi)急診CT發(fā)現(xiàn)大量胸腔積液，我們還是主張用粗胸管盡快引流胸液，否則可能造成血胸凝固，且早期血胸行閉式引流后需觀察胸液情況，若觀察為進(jìn)行性血胸，則需早期手術(shù)治療。

總之，我們體會(huì)豬尾巴導(dǎo)管引流治療外傷性血胸，患者痛苦小，操作簡(jiǎn)單，引流效果好，值得臨床推廣。但對(duì)于急性期大量血胸患者，不主張使用該導(dǎo)管引流。