劉 洋 夏 雄

(武警湖南總隊醫(yī)院燒傷整形外科 ， 湖南 長沙 410006 )

在燒傷治療過程中，一些深度燒傷創(chuàng)面因損傷嚴(yán)重或因治療不當(dāng)，延誤了手術(shù)1期封閉創(chuàng)面的時機，造成局部嚴(yán)重感染，組織缺損明顯，甚至肌腱，關(guān)節(jié)囊或骨質(zhì)等深部組織長期外露。處理這些創(chuàng)面，通常采取長期換藥，待創(chuàng)面新鮮，再植皮或皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。但常規(guī)的方法不僅需要患者承受多次換藥的痛苦，病程長，花費高，而且也增加了醫(yī)護人員的工作量。筆者自2012年1月-2017年12月，采用持續(xù)負(fù)壓封閉引流 (vacuum-sealing drainage, VSD) 技術(shù)，對38例深度燒傷創(chuàng)面患者采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)并間斷進行徹底清創(chuàng)治療，療效滿意，為2期進行手術(shù)修復(fù)創(chuàng)造了良好的局部條件，減輕了患者的痛苦，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：深度燒傷患者38例，其中男32例，女6例，年齡9-62歲，平均38歲。致傷原因：電燒傷10例，熱壓傷12例，熱摩擦傷2例，深度燒傷延誤治療形成慢性創(chuàng)面14例。創(chuàng)面所在部位分別為:手部和上肢21例，軀干2例，下肢15例。就診時間及院前處理：自傷后12天-3個月，全部病例來診前均未得到正規(guī)創(chuàng)面處理，有大量壞死組織，局部感染明顯，其中8例存在深部組織(肌腱，關(guān)節(jié)囊及骨質(zhì))外露。

2 材料：(1) 醫(yī)用泡沫材料。武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)的PVA泡沫，主要成分為聚乙烯醇，形同海綿，白色，無毒，無刺激，其內(nèi)密布大量彼此相通的直徑0.2-1.0 mm的空隙，有極好的可塑性和透水性及良好的生物相容性。2種規(guī)格，一種為150 mm×100 mm×10 mm，內(nèi)插2條多孔引流管；一種為150 mm×50 mm×10 mm，內(nèi)插1條多孔引流管。(2) 生物透性粘貼薄膜(以下簡稱半透膜)。英國S&N公司生產(chǎn)的施樂輝生物半透膜，其成分為聚氨脂，是一種具有分子閥門作用的透性粘貼薄膜，成品裝在無菌塑料袋內(nèi)，供1次性使用，具有良好的透氧和透濕性，并能防水和防止細(xì)菌入侵，對皮膚無刺激性。規(guī)格為250 mm×120 mm。(3) 負(fù)壓引流裝置。使用德國B．Braun公司生產(chǎn)的負(fù)壓引流瓶(300 ml，600 ml)，可達到600mmHg的負(fù)壓。

3 方法：(1) 清創(chuàng)。徹底清除創(chuàng)面的壞死失活組織或容易壞死的組織，異常分泌物和異物等，開放所有腔隙，確保軟組織和骨組織床的血供。同時徹底止血，并清洗創(chuàng)周皮膚；(2) 剪切和充填。按創(chuàng)面大小和形狀設(shè)計修剪帶有多側(cè)孔引流管的VSD敷料，使引流管的端孔及所有側(cè)孔完全為VSD敷料包裹。每1根引流管周圍的VSD敷料不宜超過2 cm，即約4-5 cm寬的VSD敷料塊中必須有1根引流管。遇大面積創(chuàng)口時，可以多塊拼接，引流管串聯(lián)，通過三通并合，降低引流管數(shù)量，引流管出管的方向以方便引流管密封為原則。把設(shè)計好的VSD敷料加以縫合固定，使敷料完全覆蓋創(chuàng)面，如創(chuàng)面較深，須將VSD敷料填充底部，不留死腔；(3) 封閉。擦干凈創(chuàng)面周圍皮膚，用半透膜封閉VSD敷料覆蓋著的整個創(chuàng)面。良好的密封是保證引流效果的關(guān)鍵，所以必須耐心、細(xì)致、靈活地完成密封工作，臨床上常采用“疊瓦法”粘貼敷料，同時用“系膜法”封閉引流管出創(chuàng)面邊緣處，即用薄膜將引流管包繞，多余的薄膜對貼成系膜狀，以有效地防止引流管出薄膜處的松動和漏氣，半透膜的覆蓋范圍應(yīng)包括創(chuàng)周健康皮膚2 cm的范圍；(4) 開放負(fù)壓。將壓力調(diào)節(jié)在-125--450mmHg的壓力，負(fù)壓有效的標(biāo)志是填入的VSD敷料明顯癟陷，薄膜下無液體積聚。如果癟陷的VSD敷料恢復(fù)原狀，薄膜下出現(xiàn)積液，提示負(fù)壓失效；(5) 確保負(fù)壓封閉引流正常后，7-10天拆除VSD敷料，檢查創(chuàng)面，如果肉芽組織生長鮮紅飽滿，創(chuàng)面干燥、清潔、無壞死組織及滲液，即采用游離植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移閉合創(chuàng)面。否則可重新填入VSD敷料繼續(xù)引流，直至創(chuàng)面新鮮。

4 結(jié)果：38例患者經(jīng)VSD治療7-21天(平均12天)后，創(chuàng)面清潔，面積較前縮小，肉芽生長新鮮，其后采用局部轉(zhuǎn)移皮瓣9例，薄中厚皮片植皮29例，封閉創(chuàng)面，全部成活良好。在接受VSD技術(shù)治療的38例中，無1例發(fā)生過敏反應(yīng)，創(chuàng)面感染明顯消退，經(jīng)過1療程7-10天封閉負(fù)壓引流，除9例因創(chuàng)面組織缺損較大，感染重，血運欠佳等原因，需再一次清創(chuàng)、繼續(xù)負(fù)壓閉式引流外，其余病例創(chuàng)面肉芽組織鮮紅，毛細(xì)血管豐富，無水腫、滲出，甚至部分外露的深部組織也被肉芽組織覆蓋。

討 論

國內(nèi)外已廣泛應(yīng)用VSD技術(shù)治療各種復(fù)雜難愈創(chuàng)面[1-2]，對于燒傷創(chuàng)面的臨床治療，最早見于2005年，Molnar等[3]報道了1例26歲男性被高壓電燒傷右上肢和顏面部，創(chuàng)面較深，在嘗試使用VSD技術(shù)后，未經(jīng)手術(shù)治療的創(chuàng)面愈合良好，外觀和功能恢復(fù)滿意。此后，該技術(shù)逐漸推廣使用，尤其是對于深度燒傷形成難愈性慢性創(chuàng)面，治療效果明顯。

負(fù)壓封閉引流治療過程包括清創(chuàng)、控制水腫、減少滲出、減少局部細(xì)菌數(shù)量以及改善局部血供。 VSD的作用機制是:以泡沫材料作為創(chuàng)面與引流管的中介物，一方面，可以達到全創(chuàng)面主動引流，顯著加快腔隙的閉合，防止組織液或液化壞死組織膿液積聚，將創(chuàng)面含有大量壞死物質(zhì)和細(xì)菌的滲出液及時引流，并使引流液物經(jīng)泡沫材料與引流管隔開，不易堵塞引流管，保證引流持續(xù)有效；另一方面，完全封閉不但是持續(xù)負(fù)壓引流的前提，同時薄膜使創(chuàng)面與外界隔開，將開放創(chuàng)面變?yōu)殚]合創(chuàng)面，防止繼續(xù)污染和感染；此外高負(fù)壓狀態(tài)，可消除組織水腫，改善局部血循環(huán)[4-5]，刺激肉芽組織向凹面生長，甚至部分外露的深部組織也能被肉芽組織覆蓋。

本組患者在治療初期創(chuàng)面的局部條件均不適合進行任何組織移植，部分病例中還存在深部組織(肌腱，關(guān)節(jié)囊及骨質(zhì))外露，按常規(guī)治療方法，需長期換藥，待創(chuàng)面新鮮后皮瓣覆蓋，病程長，手術(shù)復(fù)雜，風(fēng)險也較大。在采用VSD技術(shù)后，部分外露面積較小的病例，肉芽組織可以直接覆蓋，從而使部分需皮瓣轉(zhuǎn)移的病例，通過植皮即可有效覆蓋，從而降低手術(shù)難度，降低費用。本組病例中有17例存在深部組織外露，采用VSD技術(shù)，使其中8例通過植皮即有效覆蓋，余9例因外露面積過大，組織缺損嚴(yán)重，局部血液循環(huán)較差，最終仍需皮瓣覆蓋。治療中發(fā)現(xiàn)，若骨質(zhì)外露較大，術(shù)中也可直接在骨皮質(zhì)上鉆孔，再以VSD敷料覆蓋，可部分替代皮瓣轉(zhuǎn)移。應(yīng)用VSD技術(shù)，術(shù)后不需要換藥，大大減輕了醫(yī)務(wù)人員的工作量，患者也免除頻繁換藥之苦，且透明的粘貼薄膜也有利于護理觀察。臨床應(yīng)用應(yīng)注意以下幾點：(1)術(shù)中要徹底清創(chuàng)，對于有多個閉合腔隙的創(chuàng)面，應(yīng)打開腔隙隔段，徹底去除死腔，從而有效引流，促進腔隙的閉合；(2)術(shù)中注意嚴(yán)格止血，術(shù)后密切觀察引流液的性狀和量，必要時可對引流液進行細(xì)菌培養(yǎng)，選擇適當(dāng)?shù)目股刂委煛?3)術(shù)中確切密封，術(shù)后也需要嚴(yán)密觀察，若出現(xiàn)密封不嚴(yán)，有漏氣聲，負(fù)壓難以維持，引流不暢，應(yīng)及時尋找漏氣部位，重新以小塊半透膜封閉；連續(xù)負(fù)壓封閉7-10天應(yīng)更換1次，避免管道扭曲、打折。(4)壓力應(yīng)保持在-125--450mmHg之間[6]，若出現(xiàn)局部疼痛劇烈，可適當(dāng)降低負(fù)壓值；負(fù)壓引流可一直持續(xù)，但也有臨床資料顯示，術(shù)后前48小時持續(xù)性吸引，以后行吸引5分鐘，停2分鐘的間斷吸引法，符合創(chuàng)面修復(fù)的病理循環(huán)周期，最有利于細(xì)胞的有絲分裂和蛋白合成，從而加速創(chuàng)傷愈合過程，但以目前臨床設(shè)備尚無法做到；(5)由于創(chuàng)面處于相對隔離缺氧狀態(tài)，抗厭氧菌治療不應(yīng)忽視；大量引流液造成全身營養(yǎng)丟失，應(yīng)及時予以補充；創(chuàng)面周圍皮膚出現(xiàn)紅腫、水泡，提示對生物半透膜過敏，應(yīng)及時停用。(6)使用VSD技術(shù)3周后，如果創(chuàng)面修復(fù)沒有得到任何改善，就必須尋找原因，選用其他的方法治療，倘若創(chuàng)面出現(xiàn)病情惡化，應(yīng)當(dāng)立即停止應(yīng)用VSD技術(shù)治療，并積極尋找原因及治療方法。

本研究結(jié)果表明，VSD技術(shù)能有效控制創(chuàng)面感染，促進壞死物脫落，加速愈合，為組織移植、創(chuàng)面修復(fù)創(chuàng)造有利條件，同時，通過減少換藥清創(chuàng)頻率，既減輕了患者的痛苦，又減輕了醫(yī)務(wù)人員的勞動強度。相信隨著該項技術(shù)的普及，以及低價格的新材料出現(xiàn)，在燒傷領(lǐng)域的應(yīng)用前景將更加廣闊。