摘要：目的研究法洛四聯(lián)癥圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)。由于缺損導(dǎo)致體循環(huán)血流量不足而影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育，表現(xiàn)為體形瘦長(zhǎng)，面色蒼白、乏力、多汗、活動(dòng)后氣促。由于肺循環(huán)血流增加易致反復(fù)呼吸道感染，嚴(yán)重者早期發(fā)生心力衰竭。法洛四聯(lián)癥由于血氧含量低，情緒激動(dòng)或啼哭時(shí)可出現(xiàn)氣急及青紫，還可引發(fā)腦血栓、腦膿腫及感染性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥。手術(shù)治療是根治先天性心臟病唯一途徑。一旦確診，宜盡早手術(shù)，做好圍手術(shù)期的護(hù)理管理，對(duì)提高手術(shù)成功率至關(guān)重要。

關(guān)鍵詞：法洛四聯(lián)癥：心臟病：兒童：護(hù)理

法洛四聯(lián)癥是一種常見(jiàn)的發(fā)紺型先天性心臟病。約占先天性心臟病的10%～l4%。本病四種病理改變?yōu)榉蝿?dòng)脈狹窄；最多見(jiàn)的有漏斗部狹窄，其次，瓣膜合并漏斗部狹窄；膜部室間隔缺損；主動(dòng)脈騎跨室間隔之上和右心室肥厚。其中以肺動(dòng)脈狹窄為主要畸形。肺動(dòng)脈狹窄使肺血減少，右室收縮期壓力增高，右室血分流至左室、主動(dòng)脈，產(chǎn)生發(fā)紺。由于幼兒長(zhǎng)期患有心臟疾病，致使其血液循環(huán)系統(tǒng)較為異常，與正常兒童相比身體發(fā)育滯后，所以患兒在進(jìn)行心臟手術(shù)時(shí)借助醫(yī)療器械進(jìn)行手術(shù)后，身體的循環(huán)系統(tǒng)與術(shù)前有所改變，這樣就對(duì)法洛四聯(lián)癥患兒的術(shù)后護(hù)理工作提出了新的要求?；純盒g(shù)前經(jīng)強(qiáng)心、利尿、抗感染治療無(wú)效，行心臟外科手術(shù)，術(shù)后治愈出院。跟蹤隨訪近一年，患兒生長(zhǎng)發(fā)育正常?，F(xiàn)將護(hù)理該患兒的體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患兒，男，年齡5個(gè)月，體重6公斤，2018年1月19號(hào)以發(fā)現(xiàn)心臟雜音3月就診，彩超本院提示：先天性心臟病、法洛四聯(lián)癥1、室間隔缺損（膜周型）2、主動(dòng)脈騎跨（騎跨率50%）3、肺動(dòng)脈狹窄4、右心增大5、右室流出道梗阻6、右室前壁增厚。門(mén)診以法洛四聯(lián)癥收治入院。代主訴：3月前患兒因黃疸于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟雜音，未予特殊處理。平素體質(zhì)尚可，生長(zhǎng)發(fā)育略差，無(wú)口唇紫紺、哭鬧時(shí)口唇發(fā)紺、呼吸增快。無(wú)哭鬧后暈厥及咯血史，于L2，3，4，肋間可及3/6級(jí)收縮吹風(fēng)樣雜音，P2減低，股動(dòng)脈槍擊音陰性。血常規(guī)檢查結(jié)果示白細(xì)胞15.45，血紅蛋白87g/L，紅細(xì)胞壓積26.2% 于2018年1月26號(hào)在全麻體外循環(huán)下行法洛四聯(lián)癥矯治術(shù)，呼吸機(jī)輔助呼吸、術(shù)后體溫38.2度，呼吸音粗、痰量中等，白粘，留置有中心靜脈置管強(qiáng)心藥物多巴胺、米力農(nóng)、腎上腺素持續(xù)泵入。引流管通暢，引流量約15ml/h，急查動(dòng)脈血活化凝血時(shí)間（ACT）150秒。血象升高，胸片提示肺部感染可能，繼續(xù)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染：注意呼吸道及肺部護(hù)理，繼續(xù)維護(hù)心功能，營(yíng)養(yǎng)支持綜合治療。經(jīng)過(guò)以上處理措施患兒缺氧癥狀有所改善，體重?zé)o增加。于2018年1月26日在全麻和體外循環(huán)下成功“施行法四矯治術(shù)”。術(shù)后安返ICU，呼吸機(jī)輔助呼吸，循環(huán)不穩(wěn)定，多巴胺，米力農(nóng)，腎上腺素持續(xù)泵入，循環(huán)逐漸平穩(wěn)，2天順利撤離呼吸機(jī)。改為鼻導(dǎo)管吸氧，呼吸平穩(wěn)。第4日轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)治療。術(shù)后復(fù)查心臟超聲心動(dòng)圖未見(jiàn)殘余分流，胸部X線片兩肺紋理增粗，心影較前縮小，心電圖大致正常。順利出院。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1防感染

注意體溫變化，按氣溫改變及時(shí)加減衣服，避免受涼引起呼吸系統(tǒng)感染。

2.1.2預(yù)防缺氧

注意防止法洛四聯(lián)癥TOF的患兒因活動(dòng)、哭鬧、便秘引起缺氧發(fā)作，缺氧發(fā)作時(shí)應(yīng)將小兒置于膝胸臥位，給予吸氧。

2.1.3注意營(yíng)養(yǎng)搭配供給充足能量

蛋白質(zhì)和維生素，保證營(yíng)養(yǎng)需要，增強(qiáng)體質(zhì)，以提高對(duì)手術(shù)的耐受。

2.1.4、注意安全

防止墜床、燙傷等意外的發(fā)生，而影響手術(shù)，并做好患兒的心理護(hù)理，消除其對(duì)手術(shù)的恐懼感，保證術(shù)前晚充足的睡眠。

2.2術(shù)后護(hù)理：

2.2.1 循環(huán)功能的監(jiān)測(cè)及護(hù)理

術(shù)后應(yīng)立即給予有創(chuàng)血壓、CVP、LAP的監(jiān)測(cè)，使其維持在正常范圍。

2.2.2 預(yù)防低心排綜合征

表現(xiàn)為低血壓、心率快、少尿、多汗、末梢循環(huán)差、四肢濕冷等。對(duì)此筆者采取以下措施：（1）增強(qiáng)心肌收縮力。給予多巴胺、腎上腺素、米力農(nóng)，微泵泵入，以增強(qiáng)心肌收縮力，降低外周阻力，使用至患兒心率恢復(fù)到正常范圍，四肢末梢轉(zhuǎn)暖逐漸減量、停藥；（2）利尿。觀察并記錄24h尿量；（3）保暖。因患兒四肢濕冷，用熱水袋溫暖四肢，注意溫度控制在38℃～40℃。心功能極差的患兒，中心溫度要比外周高2℃，可控制在30℃～35℃以防燙傷。

2.2.3 呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)及護(hù)理

重視心功能維護(hù)，注意保持液路暢通，確保特殊藥物從中心靜脈進(jìn)入人體。

2.2.4保持氣道通暢

勤聽(tīng)呼吸音根據(jù)呼吸音掌握吸痰次數(shù)，盡量少吸，如果要吸，則1次吸凈。吸痰時(shí)注意無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔。吸引氣管插管和口腔分泌物的吸痰管應(yīng)分別放置，不得混用，以免感染。

2.2.5 呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)

術(shù)后患兒回監(jiān)護(hù)室之前，首先應(yīng)準(zhǔn)備好呼吸機(jī)，正確調(diào)節(jié)呼吸機(jī)各參數(shù)及模式。患兒未清醒時(shí)，一般采用容量控制呼吸，清醒后給予同步間歇指令通氣simv方式，此方式可以降低肺泡死腔增大通氣量，使患兒的自主呼吸得到鍛煉。

2.2.6氣道溫濕化

要注意患兒呼吸道的溫濕化，使其吸入的溫度30℃～35℃，濕度為100%。如痰液黏稠則滴入氣道1～2ml生理鹽水，接呼吸氣囊按壓2～3次，再將痰液吸凈或給予超聲霧化吸入。

2.2.7 物理治療

在術(shù)后病情穩(wěn)定后，定時(shí)翻身做物理治療，氣管插管拔管后，繼續(xù)霧化吸入，肺部物理治療，如肺不張患兒可采用吹泡泡、吹喇叭等措施使肺擴(kuò)張。.

2.2.8 胸腔引流管的監(jiān)護(hù)及護(hù)理

觀察胸腔引流的量及性質(zhì)，患兒術(shù)前低氧血癥，側(cè)支循環(huán)豐富以及術(shù)中抗凝及血液稀釋等，均可導(dǎo)致術(shù)后出血。術(shù)后應(yīng)每小時(shí)記錄引流液的量及性質(zhì)，并定時(shí)擠壓引流管。

2.2.9 固定和鎮(zhèn)靜

固定好患兒四肢，防止拔除呼吸機(jī)及輸液管管道、引流管及墜床。

2.2.10 心理護(hù)理

對(duì)小兒除言語(yǔ)安慰外，還可用手撫摸其頭部，使其消除恐懼焦慮心理，積極配合治療。同時(shí)要注意做好患兒家長(zhǎng)的心理護(hù)理，鼓勵(lì)患兒配合治療。

3小結(jié)

法洛四聯(lián)癥是復(fù)雜性心臟畸形，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，病死率高。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)處理，并保持患兒鎮(zhèn)靜，做好患兒及家長(zhǎng)的心理護(hù)理，使之配合治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)的成功率是非常重要的。

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