摘要：水痘是一種傳染性極強(qiáng)的兒童出疹性疾病。其臨床特點(diǎn)為皮膚黏膜相繼出現(xiàn)或同時(shí)存在斑疹、丘疹、皰疹和結(jié)痂，皮疹呈向心性分布。人群普遍易感，主要見于兒童。水痘為原發(fā)感染，傳播方式為空氣傳播和接觸傳播。幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎是一組16歲之前發(fā)病、持續(xù)6周以上的不明原因的慢性全身性疾病，以慢性關(guān)節(jié)滑膜炎為主要特征，或伴有各組織、器官不同程度的損害[1]，需長期服用激素治療[2]。然糖皮質(zhì)激素具有抗炎與免疫抑制的作用，長期服用糖皮質(zhì)激素，能使水痘病毒在體內(nèi)增殖及擴(kuò)散，引起病情惡化，進(jìn)展為重癥水痘。2018年3月一位診斷水痘合并幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的患兒入住我科室，經(jīng)過治療和護(hù)理現(xiàn)已好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

關(guān)鍵詞：水痘 幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎 護(hù)理

1 資料與方法

1.1臨床資料

患兒，男，7歲9月，因“間斷發(fā)熱3天，皮疹1+天”于2018年3月12日收入我科室，體溫39.5℃，呼吸30次/分，心率140次/分，血壓116/76mmHg，體重22.5kg，精神稍差，安靜，全身皮膚散在紅色斑丘疹，伴皰疹，大小不一，瘙癢不明顯，無觸痛，無破潰，無色素沉著，全身無脫屑。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。唇周無紫紺，口腔黏膜可見數(shù)個(gè)皰疹及白色潰瘍面，咽部充血。雙側(cè)扁桃體二度，雙側(cè)呼吸音對稱，雙肺呼吸音稍粗，雙肺無干濕啰音。心音有力，節(jié)律整齊。腹軟，全腹無包塊。肛周皮膚發(fā)紅，散在紅色斑丘疹。患兒同班同學(xué)中有2名確診水痘（1月內(nèi)）。3月13日免疫科會診建議停用甲潑尼龍口服，積極治療水痘，待水痘治愈后調(diào)整治療幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎藥物。

1.2 治療方法 通分析停用甲潑尼龍口服，使用丙種球蛋白大量沖擊治療，布洛芬口服降溫，阿昔洛韋抗病毒，甘露醇降顱內(nèi)壓，頭孢硫脒抗感染，唯嘉能保心，阿拓莫蘭保肝及對癥支持治療。

2 結(jié)果

患兒在入院第5天體溫正常。入院后全身皮疹新舊不一，3月16日皮疹漸消退，無新增，少數(shù)有結(jié)痂及破潰，結(jié)痂皮疹癢感明顯，有陣發(fā)性咳嗽伴輕微鼻阻，無咯血，鼻衄，無血尿、血便，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐。入院后患兒病情無進(jìn)行性加重，無并發(fā)癥如水痘肺炎，皮膚繼發(fā)感染，敗血癥，水痘腦炎，橫貫性脊髓炎、面神經(jīng)癱瘓、Reye綜合征，心肌炎、肝炎、腎炎、關(guān)節(jié)炎并發(fā)癥發(fā)生，后逐漸好轉(zhuǎn)并出院。

3 護(hù)理體會

1.1 用藥護(hù)理 丙種球蛋白屬于血液制品可能發(fā)生的不良反應(yīng)有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、惡心、頭疼、胸悶，頭痛，少數(shù)可發(fā)生溶血。應(yīng)調(diào)整好滴速，輸注過程中注意觀察患兒有無不良反應(yīng)發(fā)生。同時(shí)在輸注前要與家屬做好醫(yī)患溝通，并簽署知情同意書，抽取血液檢查肝炎標(biāo)志物，輸注時(shí)雙人床旁核對。甘露醇是降顱內(nèi)壓的藥物，輸注過程中患兒不能亂走動(dòng)，盡量平臥避免低血壓的發(fā)生。告知患兒家屬輸注甘露醇的作用與副作用，講解該藥物滲透壓大，要求流速快，經(jīng)外周靜脈留置針輸注，容易發(fā)生靜脈炎、外滲疼痛，嚴(yán)重者甚至發(fā)生局部壞死，鼓勵(lì)家長參與患兒安全用藥，協(xié)助護(hù)理人員密切觀察患兒的反應(yīng)，若有不適及時(shí)通知分管護(hù)士[3]?？诜に厥谷梭w形成向心性肥胖，滿月臉，水牛背，產(chǎn)生骨質(zhì)疏松，對兒童的生長發(fā)育有抑制作用。全程按醫(yī)囑執(zhí)行，不隨意增減藥物，做好與家屬的解釋溝通。但是激素會使水痘病毒在體內(nèi)增殖及擴(kuò)散，使病情惡化，有發(fā)生重癥水痘的可能，故水痘合并幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎患兒應(yīng)遵醫(yī)囑先停激素藥，待水痘痊愈遵醫(yī)囑用藥。

1.2 體溫護(hù)理 穿棉質(zhì)衣物，勤換衣被，注意開窗通風(fēng)，但要防止患兒受涼，監(jiān)測患兒體溫變化，溫度38.5℃以下多飲水，溫水擦身，忌用酒精擦浴，因患兒皮膚薄易吸收容易引起酒精中毒，多用溫水擦拭頸部、腋下、腹股溝大血管搏動(dòng)位置，或用冰袋物理降溫，38.5℃及其以上通知醫(yī)生，口服布洛芬后多飲水，同時(shí)注意休息，給患兒高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，保證患兒充足的水分和熱量，遵醫(yī)囑補(bǔ)液治療。退熱后有汗液應(yīng)及時(shí)擦干，更換衣物，防止受涼。

1.3 皮膚護(hù)理 剪短患兒指甲，必要時(shí)可帶手套，保持皮膚清潔，避免抓破皮膚繼發(fā)感染，加重病情，可讓患兒看電視、和患兒做游戲來轉(zhuǎn)移患兒的注意力，必要時(shí)遵醫(yī)囑給患兒爐甘石洗劑止癢。讓家屬給患兒穿棉質(zhì)衣物增加其舒適度。注意房間的通風(fēng)。

1.4 并發(fā)癥護(hù)理 患兒皮疹如果出現(xiàn)局部紅腫、破潰，應(yīng)遵醫(yī)囑用阿米卡星洗劑外用，給患兒穿棉質(zhì)衣物，保持皮膚清潔，穿刺時(shí)避免該處。如出現(xiàn)咳嗽，胸痛，氣促等呼吸困難表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)給患兒吸氧，保持呼吸道通暢，開放靜脈通路。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)頭暈、頭痛、嘔吐、抽搐、走路不穩(wěn)等腦炎表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生協(xié)助進(jìn)行搶救。該疾病如發(fā)生上述并發(fā)癥，護(hù)理人員應(yīng)對患者的呼吸、心率、血壓各項(xiàng)生命體征進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)測，詳細(xì)記錄，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。

1.5 作好消毒隔離，防止交叉感染 水痘是通過空氣和密切接觸進(jìn)行傳播。應(yīng)把患兒安置在安靜的隔離病房，室溫保持在22-24℃，相對濕度50%-60%，每日空氣消毒2次，每次 1h，每日通風(fēng)2次，床旁座椅地面用600mg/l含氯消毒劑擦拭。對患兒使用過的衣物、玩具等，應(yīng)先用含氯消毒劑浸泡消毒再用清水沖洗，盡量減少家屬的探視。進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，切勿直接對患兒皮疹破潰處加以接觸。操作前后，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，帶手套，必要時(shí)穿隔離衣。在隔離期間，囑咐家長不要給患兒擦浴避免皮疹破潰。通過肌肉注射的方式給予高危人群的接觸者丙種球蛋白或帶狀皰疹免疫球蛋白[4]。

1.6口腔護(hù)理 患兒發(fā)熱時(shí)口腔分泌物減少，易滋生口腔細(xì)菌和口臭，影響患兒食欲，應(yīng)每天用生理鹽水漱口兩次，注意動(dòng)作輕柔。

1.7 心理護(hù)理 以尊重、熱情的態(tài)度對待患兒及家屬，耐心傾聽，建立良好的護(hù)患關(guān)系，幫助患兒及家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持樂觀開朗的生活態(tài)度。該患兒患水痘前長期口服激素且處于生長發(fā)育期，應(yīng)對其心理的改變給予幫助，

1.8出院指導(dǎo) 患兒應(yīng)隔離至皰疹全部結(jié)痂為止，出院后隨訪。跟患兒接觸的物品應(yīng)嚴(yán)格消毒。給患兒及家屬指導(dǎo)用藥的方法和注意事項(xiàng)，遵醫(yī)囑用藥。指導(dǎo)家屬識別腦炎的臨床表現(xiàn)和退熱的方法。飲食給患兒高蛋白、高維生素、高熱量易消化飲食，如肉類、豆類、奶制品、水果、蔬菜，保證營養(yǎng)和水分。

1.9防止反跳現(xiàn)象的發(fā)生 激素計(jì)量不準(zhǔn)確、用量過大或減量不合適易造成反跳現(xiàn)象。因此要嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥。激素減量過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病患兒的血壓、脈搏、呼吸等生命體征，及病人神志、食欲等是否正常。如患者出現(xiàn)不適，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，給予對癥處理。

1.10預(yù)防骨折 皮質(zhì)激素能促進(jìn)骨基質(zhì)蛋白分解，增加鈣磷的排泄和吸收障礙，同時(shí)可抑制成骨細(xì)胞活力，減少蛋白質(zhì)粘多糖的合成，使骨基質(zhì)形成障礙，造成骨質(zhì)疏松，易發(fā)生病理性骨折，故醫(yī)囑?，F(xiàn)補(bǔ)鈣和維生素D可減少骨質(zhì)疏松的發(fā)生，囑咐家屬避免患兒追逐打鬧，碰撞等，在給患兒進(jìn)行操作時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔不能強(qiáng)行拖拉，為患兒拉好床擋，避免墜床，加強(qiáng)巡視[5]。

4.討論

水痘患兒應(yīng)早期隔離，直到全部皮疹結(jié)痂為止，積極治療，防止傳染，禁止使用激素。而幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎需要長期服用激素。對于水痘合并幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎應(yīng)及時(shí)住院治療。住院期間，科學(xué)有效的護(hù)理方式能夠使患者及家屬對疾病具有更加深入、更加全面的了解，增加其對治療和護(hù)理的依從性，對疾病的恢復(fù)具有促進(jìn)作用。

參考文獻(xiàn)：

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[3] 高貴霞， 李化娉， 牛曉桂，等. 小兒輸注甘露醇流程的制定與臨床應(yīng)用實(shí)踐[J]. 中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理（中英文）， 2017， 3（9）：71-73.

[4] 肖敏恒. 水痘患兒的護(hù)理措施[J]. 智慧健康， 2017， 3（6）.

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