1.山東省聊城市復(fù)退軍人醫(yī)院超聲科 (山東 聊城 252000)

2.山東省聊城市冠縣中心醫(yī)院超聲科 (山東 聊城 252000)

許文慧1劉 丹1楊蘊(yùn)慧2

超聲聯(lián)合血管CT成像技術(shù)在尿毒癥血液透析患者造瘺術(shù)中應(yīng)用研究

1.山東省聊城市復(fù)退軍人醫(yī)院超聲科 (山東 聊城 252000)

2.山東省聊城市冠縣中心醫(yī)院超聲科 (山東 聊城 252000)

許文慧1劉 丹1楊蘊(yùn)慧2

目的 探討超聲聯(lián)合血管CT成像技術(shù)(CTA)在尿毒癥血液透析患者造瘺術(shù)中的應(yīng)用價值。方法 選取我院2012年6月到2016年10月間收治的尿毒癥患者55例，均行血液透析治療并建立自身頭靜脈-橈動脈內(nèi)瘺。術(shù)前、術(shù)后均行多普勒超聲檢查觀察動靜脈血管的走行、管腔通暢、血流充盈等情況，行CTA檢查與圖像重建觀察內(nèi)瘺血管流入動脈、流出靜脈、吻合口及狹窄程度等。結(jié)果 55例患者均順利完成超聲與CTA檢查，其中12例CTA表現(xiàn)正常，其余43例均有不同程度動靜脈內(nèi)瘺功能不全，包括12例單純流出靜脈狹窄、10例吻合口近端靜脈狹窄、7例單純流入動脈狹窄、7例吻合口狹窄、6例流入動脈+吻合口+流出靜脈狹窄及1例竊血。術(shù)后1周、4周動靜脈平均內(nèi)徑均明顯依次增加，血流量和血流速度亦依次明顯增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。55例患者術(shù)后超聲及CTA檢查共發(fā)現(xiàn)6例(10.91%)并發(fā)癥，其中3例內(nèi)瘺吻合口血栓，2例動靜脈內(nèi)瘺狹窄，2例動靜脈內(nèi)瘺狹窄伴栓塞。結(jié)論 彩色多普勒超聲聯(lián)合CTA對尿毒癥血液透析患者造瘺術(shù)前造瘺血管的選擇、術(shù)后血管通路監(jiān)測、動靜脈內(nèi)瘺成熟程度評估及并發(fā)癥診斷有重要的臨床應(yīng)用價值。

多普勒超聲；CTA；血液透析；尿毒癥；動靜脈內(nèi)瘺

尿毒癥屬于終末期腎病，患者往往需要借助血管通路反復(fù)透析維持生命。血液透析是臨床中常用的容易接受的一類治療方法，對于維持性血液透析的尿毒癥患者，永久性血管通路的建立是臨床普遍提倡的，目前臨床多見的血管通路包括動靜脈內(nèi)瘺(自體與人工血管動靜脈內(nèi)瘺)、中心靜脈帶卡夫雙腔導(dǎo)管的留置等，自體動靜脈內(nèi)瘺作為目前首選的永久性血管通路，臨床上首選的動靜脈造瘺方法是撓動脈與頭靜脈端端吻合，給臨床的治療提供了較大的便利[1-2]。多普勒超聲和CTA已逐漸成熟，在監(jiān)測內(nèi)瘺功能、評估造瘺術(shù)的臨床效果等方面兩者均具有不同的優(yōu)點，因此，本文以55例患者為研究對象，進(jìn)一步探討超聲聯(lián)合CTA在尿毒癥血液透析患者造瘺術(shù)中的應(yīng)用價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2012年6月到2016年10月間收治的尿毒癥患者55例，臨床表現(xiàn)為內(nèi)瘺流量差、肢體腫脹、局部動脈瘤形成、手部腫脹疼痛等；均在前臂動靜脈造瘺術(shù)前經(jīng)超聲選擇血管口徑適宜吻合的橈動脈及前臂淺靜脈，行血液透析治療并建立自身頭靜脈-橈動脈內(nèi)瘺。其中男31例，女24例，年齡35～68(51.45±5.66)歲，尿毒癥致病原因包括糖尿病腎病21例、高血壓性腎病18例，慢性腎小球腎炎16例。入選患者均自愿接受本次血液透析與造瘺術(shù)治療，且對本研究的目的和意義知情，并自愿參與。

1.2 超聲檢查儀器為飛利浦IE Elite彩色超聲多普勒診斷儀，線性探頭，探頭頻率為5-10MHz，調(diào)節(jié)聚焦點。于術(shù)前和術(shù)后第1、4周各檢查一次。彩色多普勒血流圖(CDFI)以血流方向朝向探頭為紅色，背離探頭方向為藍(lán)色?；颊邫z查時取仰臥位，上肢外展與軀干呈60度左右，手心向上并放平伸直。探頭部位在離開吻合口的撓動脈和頭靜脈處。依次從鎖骨下動脈遠(yuǎn)端向腋、橈、尺動脈方向檢查，先觀察動脈血管的走行及血管壁、管腔通暢情況，然后根據(jù)彩色多普勒觀察血流充盈情況，血流頻譜形態(tài)及測值。觀察頭靜脈內(nèi)徑、壁厚，并于橫切面上測量吻合口內(nèi)徑與壁厚，同時觀察血管走向、色彩分布狀態(tài)，在上述部位作脈沖多普勒作頻譜分析。血流量=血流平均速度×血管截面積(以超聲描畫內(nèi)瘺口軌跡直接計算)，可對照分析同一患者同部位對側(cè)肢體動靜脈的超聲檢查結(jié)果。

1.3 CTA檢查與圖像重建儀器為GE 64排螺旋CT機(jī)?；颊呷⊙雠P位，上肢手掌向上，伸直緊貼身旁。將造影劑雙筒高壓器連接留置針，做胸腹部正位定位圖像。掃描范圍包括全部鎖骨及動靜脈至腕關(guān)節(jié)。層厚1.25mm，電流/電壓為350mA/120kV，術(shù)前、術(shù)后均采取觸發(fā)掃描，在T12-L1椎間隙水平測量腹主動脈血管造影劑的峰值時間，行增強(qiáng)掃描。以歐乃派克370(GE公司)與雙筒注射器經(jīng)肘靜脈先以5mL/s的速度注射15mL(根據(jù)實際體質(zhì)量±1mL)，測量個體循環(huán)時間；后以5mL/s的速度注射90mL造影劑(根據(jù)實際體質(zhì)量±1mL)，并以5mL/s的速度注射生理鹽水30mL。將原始圖像、數(shù)據(jù)傳輸至后處理工作站，用容積再現(xiàn)技術(shù)(VR)、曲面重組(CPR)、最大密度投影(MIP)重組三維圖像。由我院影像科2名CTA診斷經(jīng)驗豐富的醫(yī)生進(jìn)行圖像分析，病變部位可進(jìn)行360°旋轉(zhuǎn)以全方位觀察內(nèi)瘺血管情況包括流入動脈、流出靜脈、吻合口、側(cè)支循環(huán)等。狹窄程度以狹窄血管內(nèi)徑與相鄰正常血管內(nèi)徑的比值判定，即較正常血管內(nèi)徑＜50%為輕度狹窄，50%～75%為中度狹窄，＞75%為重度狹窄[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法選用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0分析和處理研究數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采取率(%)表示，組間對比進(jìn)行χ2檢驗；計量資料采取()表示，組間對比進(jìn)行t值檢驗，以P＜0.05為有顯著性差異和統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 檢查結(jié)果55例患者均順利完成超聲與CTA檢查，CTA能清楚地顯示動靜脈內(nèi)瘺血管及血管造瘺部位、范圍，應(yīng)用MIP可進(jìn)一步顯示血管的狹窄程度；超聲能清楚地顯示瘺口處動靜脈吻合情況、血流情況。

2.2 動靜脈內(nèi)瘺功能障礙的造瘺血管CTA表現(xiàn)55例患者中12例CTA表現(xiàn)正常，其余43例均有不同程度動靜脈內(nèi)瘺功能不全，見表1，圖1-3。

2.3 動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后成熟狀況術(shù)前以CTA圖像標(biāo)注狹窄位置及動靜脈血管走行，術(shù)中切除狹窄血管，55例患者均重新建立動靜脈內(nèi)瘺，使內(nèi)瘺血管功能恢復(fù)正常。術(shù)后1周、4周動靜脈平均內(nèi)徑均明顯依次增加，血流量和血流速度亦依次明顯增長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2，見圖4-7。

2.4 造瘺后并發(fā)癥發(fā)生情況及表現(xiàn)55例患者術(shù)后超聲及CTA檢查共發(fā)現(xiàn)6例(10.91%)并發(fā)癥，其中3例內(nèi)瘺吻合口血栓，2例動靜脈內(nèi)瘺狹窄，2例動靜脈內(nèi)瘺狹窄伴栓塞。見圖8-9。

3 討 論

臨床對于血液透析的重要要求是減少并發(fā)癥的發(fā)生，盡可能使用安全可靠，保障能夠反復(fù)建立體外血液循環(huán)，故在進(jìn)行血液透析的過程中選擇理想的透析通路至關(guān)重要，而動靜脈內(nèi)瘺是患者維持性血液透析的血管通路核心，術(shù)前對血管的選擇十分重要，需要了解瘺管的具體病變情況，包括血管的位置、內(nèi)徑、壁厚、供血情況等[4]。造瘺術(shù)常規(guī)術(shù)前檢查局限于觸摸動脈的搏動、近肘部綁上止血帶觀察靜脈充盈情況或ALLEN試驗，此類檢查難以確切了解動脈血流量、動靜脈管徑的具體數(shù)值與靜脈通暢情況，尤其是難以把握肥胖或靜脈位置較深患者的血管條件，而終末期腎病患者中糖尿病、高血壓及高齡患者多合并外周血管病變，其術(shù)前檢查較為棘手[5]。

表1 動靜脈內(nèi)瘺功能不全的CTA表現(xiàn)

表2 動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前后動靜脈內(nèi)徑、血流量和血流速度變化（，n=55）

表2 動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前后動靜脈內(nèi)徑、血流量和血流速度變化（，n=55）

注：與術(shù)前比較，△P＜0.05；與術(shù)后1周比較，*P＜0.05

時間 動靜脈內(nèi)徑（mm） 血流量（cm/s） 血流速度（ml/min）術(shù)前 2.22±0.94 46.68±8.20 165.22±70.43術(shù)后1周 3.23±1.13△ 55.69±9.11△ 340.82±83.19△術(shù)后4周 4.59±0.66△* 62.54±7.12△* 602.28±93.06△*

對患者進(jìn)行多普勒超聲輔助血液透析動靜脈造痿術(shù)具有操作簡單、安全經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)操作的特點，目前廣泛應(yīng)用與臨床人工動靜脈造痊血管，王鐵柱[6]等的近期研究表明多普勒超聲在人工動靜脈造痊血管中的應(yīng)用價值體現(xiàn)在多個方面，除了無創(chuàng)、操作簡單外，可較好的確定管腔內(nèi)徑情況，在血管狹窄及血栓形成診斷方面也具有較好的敏感性和特異性。除超聲外，臨床血管科學(xué)認(rèn)為CTA評估動靜脈血管通路具有血管造影操作方便、經(jīng)濟(jì)有效、有創(chuàng)但影響微小、空間分辨率高的優(yōu)勢，已廣泛用于腦、肺、四肢血管疾病等方面的診斷與檢查[7-8]。陳濤[9]等的報道指出CTA可獲得清晰完整的血管走行圖像，尤其是在顯示前臂動脈、靜脈時，局部骨骼與軟組織可同時顯示良好，機(jī)遇恰當(dāng)?shù)娘@示閾值和透明度及偽彩色處理后可更形象地顯示類似解剖結(jié)構(gòu)樣的內(nèi)瘺，故易于找到內(nèi)瘺位置及狹窄部位。故本研究55例患者均順利完成超聲與CTA檢查，CTA能清楚地顯示動靜脈內(nèi)瘺血管及血管造瘺部位、范圍，應(yīng)用MIP可進(jìn)一步顯示血管的狹窄程度；超聲能清楚地顯示瘺口處動靜脈吻合情況、血流情況。通過CTA確定43例均有不同程度動靜脈內(nèi)瘺功能不全，如單純流出靜脈狹窄、吻合口近端靜脈狹窄、單純流入動脈狹窄、吻合口狹窄、流入動脈+吻合口+流出靜脈狹窄及竊血?？梢奀TA檢查在確定靜動脈狹窄程度和內(nèi)瘺位置有突出的價值。與陳潔怡[10]等的分析一致。

圖1-3 動靜脈內(nèi)瘺功能不全的CTA表現(xiàn) 圖1左上肢動脈及動脈化的靜脈；圖2左下肢CTA顯示股動脈重度狹窄甚至閉塞，側(cè)枝循環(huán)形成；圖3CTA顯示雙下肢動脈不同程度狹窄。圖4-7 動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后CTA及超聲表現(xiàn) 圖4左上肢造瘺術(shù)后CTA顯示血管充盈良好，箭頭處為瘺口；圖5左上肢造瘺術(shù)后CTA三維重建顯示血管充盈良好；圖6超聲血流顯示動靜脈造瘺術(shù)后管腔充盈良好；圖7左側(cè)股淺動脈狹窄處動靜脈造瘺術(shù)后流速增快。圖8-9 造瘺后并發(fā)癥表現(xiàn) 圖8左上肢造瘺術(shù)后CTA顯示左上肢靜脈血流充盈缺損，血栓形成；圖9超聲顯示靜脈血栓形成。

造瘺術(shù)后內(nèi)瘺往往需要一定的時間才能成熟，常規(guī)術(shù)后通過觸模血管震顫和聽診血管雜音檢查難以準(zhǔn)確評估內(nèi)瘺成熟情況，而本研究以彩色多普勒檢查儀獲得術(shù)前術(shù)后的血管內(nèi)徑、血流量、血流速度的具體數(shù)據(jù)，可直接了解通暢程度，實際上發(fā)現(xiàn)對于對體格檢查中高齡、肥胖、合并血管疾病等無法明確血管條件或找不到血管的患者也能清楚地了解血管情況，術(shù)前以CTA圖像標(biāo)注狹窄位置及動靜脈血管走行，術(shù)中切除狹窄血管，重新建立動靜脈內(nèi)瘺，并可盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，從而減少內(nèi)瘺的失敗率，本研究55例患者均使內(nèi)瘺血管功能恢復(fù)正常，術(shù)后1周、4周動靜脈平均內(nèi)徑均明顯依次增加，血流量和血流速度亦依次明顯增長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，且超聲及CTA檢查共發(fā)現(xiàn)6例并發(fā)癥，包括內(nèi)瘺吻合口血栓、動靜脈內(nèi)瘺狹窄、動靜脈內(nèi)瘺狹窄伴栓塞。期間在測量吻合口內(nèi)徑、血流量，發(fā)現(xiàn)與CTA相比，超聲測量與計算準(zhǔn)確性更高，更科學(xué)。饒建輝[11]等的的臨床實驗結(jié)果顯示對超聲難以定位內(nèi)瘺障礙部位的患者結(jié)合CTA分析，可精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)狹窄部位，詳細(xì)顯示鎖骨下靜脈、頭臂干、上腔靜脈是否有狹窄或血栓形成等中心靜脈情況，而術(shù)后，狹窄內(nèi)瘺功能恢復(fù)，血流量均超過220ml/s，亦體現(xiàn)了彩色多普勒超聲與CTA的聯(lián)合應(yīng)用價值。由于部分尿毒癥患者血管彈性差，尤其是老年患者術(shù)前觸診很難發(fā)現(xiàn)口徑或彈性合適的血管，術(shù)后更易發(fā)生并發(fā)癥，故筆者認(rèn)為對術(shù)后進(jìn)行彩色多普勒超聲與CTA的聯(lián)合檢查十分必要，而臨床實際中很多醫(yī)院或患者均僅行單一檢查，早期并發(fā)癥易漏診，不利于術(shù)后恢復(fù)和血液透析充分。

綜上，彩色多普勒超聲與CTA聯(lián)合應(yīng)用監(jiān)測血管通路優(yōu)勢突出，可較好地顯示靜動脈情況尤其是血管狹窄部位和程度，對保障造瘺術(shù)的順利完成和盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及指導(dǎo)臨床后期干預(yù)起到積極意義。

[1]陳卓,申志揚(yáng).尿毒癥患者動靜脈造瘺術(shù)前與術(shù)后彩色多普勒超聲檢查的臨床價值分析[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2014,22(2)：185.

[2]蔣嵐杉,王雪鋼,白斗,等.肘部動靜脈造瘺術(shù)的臨床分析[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2014,21(11)：1442-1443.

[3]曹正江,崔天蕾,金麗珠,等.CT血管成像和超聲在血液透析動靜脈內(nèi)瘺功能障礙診斷中的應(yīng)用比較[J].重慶醫(yī)學(xué),2011,40(23)：2324-2326+2329.

[4]徐麗云,陳偉珍,蔡紅芳.三維CT成像在尿毒癥血管通路病變診斷及治療中的應(yīng)用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2012,13(1)：59-60+100.

[5]童燕燕,劉巨方,林繼平.彩超在尿毒癥患者人工動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥檢測中的應(yīng)用[J].安徽醫(yī)學(xué),2016,37(1)：69-71.

[6]王鐵柱,張志鋒,王寧,等.超聲診斷儀在尿毒癥患者人工動靜脈造瘺血管中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)裝備,2015,12(1)：99-101.

[7]趙傳軍,楊峰,周靜然.64層螺旋CT血管成像技術(shù)對肺動脈栓塞的診斷及臨床應(yīng)用價值[J].中國CT和MRI雜志,2014,12(3)：52-54.

[8]祝存海,周紅芳,余勇軍,等.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)治療梗阻性腎積水[J].中華全科醫(yī)學(xué),2012,10(12)：1859-1860.

[9]陳濤,向海鴻,歐陽建龍,等.64排螺旋CT血管成像技術(shù)對血液透析患者上肢動靜脈內(nèi)瘺血管的評價[J].實用臨床醫(yī)學(xué),2013,14(2)：94-96+139.

[10]陳潔怡,劉奕君,鄭田芳.血液透析動靜脈造瘺術(shù)前與術(shù)后的超聲應(yīng)用價值[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué),2016,25(1)：136-137.

[11]饒建輝,陳長云,楊國云,等.彩色多普勒超聲聯(lián)合血管CT成像監(jiān)測動靜脈內(nèi)瘺成熟程度的臨床應(yīng)用[J].四川醫(yī)學(xué),2012,33(9)：1586-1588.

(本文編輯： 劉龍平)

Application of Ultrasound Combined with CT Angiography in Ostomy for Patients with Uremia Undergoing Hemodialysis

XU Wen-hui, LIU Dan, YANG Yun-hui. Department of Ultrasound, Liaocheng Veterans Hospital, Liaocheng 252000, Shandong Province, China

Objective To investigate the application value of ultrasound combined withCT angiography (CTA) in patients with uremia undergoing hemodialysis. Methods Fiftyfive patients with uremia who were admitted to our hospital from June 2012 to October 2016 were selected. All patients were treated with hemodialysis, and the self - cephalic vein - radial artery internal fistula was established. The Doppler ultrasonograph was performed before and after surgery to observe the distribution, patency and blood filling of arteries and veins. CTA scan and image reconstruction were performed to observe internal fistula vascular inflow artery, outflow vein, anastomotic stoma and degree of stenosis. Results All of 55 patients successfully completed ultrasound and CTA examination. The findings of CTA were normal in 12 cases, and the other 43 cases had different degrees of arteriovenous fistula dysfunction, including 12 cases of simple outflow vein stenosis, 10 cases of proximal anastomotic stenosis, 7 cases of simple inflow artery stenosis, 7 cases of anastomotic stenosis, 6 cases of inflow artery, anastomotic and outflow venous stenosis and 1 case of steal.1 week and 4 weeks after operation, the mean diameter of the arteries and veins increased significantly, and the blood flow and blood flow velocity increased significantly (P＜0.05). Among 55 cases, there were 6 cases (10.91%) with complications detected by ultrasonography and CTA, including 3 cases of anastomotic stoma thrombosis, 2 cases of arteriovenous fistula stenosis, and 2 cases of arteriovenous fistula stenosis with embolism.Conclusion Color Doppler ultrasound combined with CTA is of great value in selecting vascular fistula before ostomy,monitoring of vascular access after ostomy, evaluating maturity of arteriovenousfistula and diagnosis of complications.

Doppler Ultrasound; CTA; Hemodialysis; Uremia; Arteriovenous Fistula

R459.5

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.07.039

2017-05-31

許文慧