摘要：終末期肝病患者幾乎均存在不同程度的營養(yǎng)不良和代謝障礙，營養(yǎng)不良被認為是決定終末期肝病患者預(yù)后的一項非常重要且獨立的影響因素，其嚴重程度直接關(guān)系到患者的短期生存率。適當?shù)臓I養(yǎng)支持治療可以改善終末期肝病患者的預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，延長生存期。在進行營養(yǎng)支持時，應(yīng)結(jié)合患者的具體情況與耐受能力，選擇合適的營養(yǎng)物質(zhì)與營養(yǎng)途徑。

關(guān)鍵詞：終末期肝?。粻I養(yǎng)不良；營養(yǎng)支持

臨床上常見的慢性肝衰竭（CLF）定義為在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進行性減退導(dǎo)致的凝血功能障礙、門靜脈高壓和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償終末期肝病通常累及廣泛肝實質(zhì)細胞，造成肝臟代謝功能不能滿足機體的需要，最終導(dǎo)致肝功能衰竭。

1、終末期肝病營養(yǎng)代謝狀況

近年來，關(guān)于終末期肝病的治療，在積極護肝的基礎(chǔ)上，營養(yǎng)支持治療日益受到重視。臨床上，終末期肝病患者幾乎均存在不同程度的營養(yǎng)不良和代謝障礙。有研究表明80%的肝硬化患者普遍存在營養(yǎng)不良。也有國外學(xué)者報道，65%～90%住院肝硬化患者存在不同程度的營養(yǎng)不良，即使Child-Pugh分級為A級的患者，營養(yǎng)不良的發(fā)生率仍高達25%。因此，營養(yǎng)不良被認為是決定終末期肝病患者預(yù)后的一項非常重要且獨立的影響因素。盡管營養(yǎng)不良不包括在分級及評分中，但它的存在應(yīng)同其他常見并發(fā)癥，如肝性腦病等一樣引起臨床醫(yī)師的重視在最原始的分級中，營養(yǎng)狀況評價是評判外科血管分流術(shù)后患者生存率的5個變量之一，并作為評估終末期肝病的預(yù)后標準之一，一直沿用至1973年，而在修改后的Child-Pugh分級中，營養(yǎng)狀況才被凝血酶原時間替換。說明營養(yǎng)狀況在既往終末期肝病中的重要地位，而現(xiàn)在未引起足夠的重視和關(guān)注。因此，積極的營養(yǎng)支持治療可以明顯改善終末期肝病患者的預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，延長其生存期。

2、終末期肝病營養(yǎng)支持的方式及營養(yǎng)攝入量

目前對于終末期肝病患者主要的營養(yǎng)治療方法已達成如下共識：（1）首先需對患者進行全面的營養(yǎng)狀況評估，識別其代謝狀態(tài)，設(shè)計個體化的營養(yǎng)支持治療方案；（2）少食多餐（4～6餐/d，至少含1次富含碳水化合物的夜宵），尤其強調(diào)早餐和夜宵；（3）中、重度營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)攝取以口服為主，并通過補充多種維生素如脂溶性維生素及微量元素如鈣鋅鎂等，糾正患者的食欲障礙及提高患者的免疫力，必要時需要腸內(nèi)營養(yǎng)如鼻飼或行腸外營養(yǎng)補充能量；（4）對于因肝性腦病有認知功能損害的患者，給予富含支鏈氨基酸的營養(yǎng)有助于提高患者的認知功能；（5）當有低鈉血癥（<120mmol/L）時，應(yīng)限制水的攝入；（6）Ⅲ～Ⅳ期肝性腦病或蛋白質(zhì)不耐受患者，可給予支鏈氨基酸（如亮氨酸纈氨酸等）。

3、三大營養(yǎng)物質(zhì)的支持治療

三大營養(yǎng)素對于機體正常功能的維持至關(guān)重要，關(guān)于終末期肝病患者蛋白質(zhì)、碳水化合物及脂肪的補充方面，既往指南及相關(guān)文獻已有詳細介紹。主要概括如下：

（1）能量的補充：總的能量需要量，應(yīng)根據(jù)患者的消耗確定，至今尚無統(tǒng)一的測定能量消耗方法，多以計算患者靜息狀態(tài)下能量消耗（REE）作為標準。一般認為5040～8400kJ/d的能量已能滿足大多數(shù)患者的需求，如果通過正常飲食不能滿足需要，則建議夜間加餐、應(yīng)用鼻飼或胃腸外營養(yǎng)支持。

（2）蛋白質(zhì)的補充：對于代償期終末期肝病患者，每天攝入蛋白質(zhì)1.2～1.5g/kg較為理想，可促進肝細胞修復(fù)與再生；對于失代償期患者，則推薦使用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（theEuropeanSocietyforParenteralandEnteralNutrition，ESPEN）指南明確提出：腸外營養(yǎng)氨基酸的供應(yīng)量對于代償期肝硬化患者為每天1.2g/kg；對于伴有嚴重營養(yǎng)不良的失代償期肝硬化患者則為每天1.5g/kg；輕度肝性腦病患者（≤Ⅱ期）可使用標準氨基酸制劑；重度肝性腦病患者（Ⅲ～Ⅳ期）則應(yīng)使用含較多支鏈氨基酸和較少芳香族氨基酸制劑。

（3）碳水化合物的補充：糖類是機體供能的主要來源，大多數(shù)終末期肝病患者分解代謝亢進而肝糖原存儲量少。大多數(shù)觀點認為終末期肝病患者碳水化合物的需要量一般是不受限制的，甚至對于那些有糖尿病或胰島素抵抗的患者。因此，對于終末期肝病強調(diào)少量多餐進食，1天4～6頓富含碳水化合物的飲食是推薦的飲食治療。

（4）脂肪的補充：由于終末期肝病患者極低密度脂蛋白（VLDL）合成減少，導(dǎo)致肝臟的脂肪轉(zhuǎn)運障礙，因此，給予過量高脂飲食時可加重肝臟脂肪浸潤及炎癥、加快肝臟纖維化的進程，導(dǎo)致肝臟功能進一步受損。當給予腸外營養(yǎng)時，脂肪乳制劑應(yīng)提供40%～50%的非蛋白質(zhì)熱量需求，因肝硬化患者對長鏈脂肪酸的代謝清除率下降，而中鏈脂肪酸在體內(nèi)代謝迅速，故在行腸外營養(yǎng)時應(yīng)適度選用中、長鏈脂肪酸的混合物。

4、水、電解質(zhì)及微量元素的支持治療

終末期肝病患者常伴有多種維生素和微量元素缺乏。水溶性維生素B缺乏會引起Wernicke腦病和Korsakoff老年癡呆癥，而脂溶性維生素缺乏常見于膽汁淤積患者，因此應(yīng)重視水溶性和脂溶性維生素的補充。終末期肝病患者骨質(zhì)疏松的發(fā)生率很高，目前主張應(yīng)用維生素D及鈣劑治療慢性肝病的骨質(zhì)疏松。維生素K作為多個凝血因子的合成底物，對改善肝硬化患者的凝血功能有重要意義，因此對于有凝血功能障礙及食管靜脈曲張等有出血風(fēng)險的患者，應(yīng)注意補充維生素K制劑。而對于伴有腹水或水腫的終末期肝病患者，應(yīng)限制鈉和水的攝入，鈉攝入量以不超過2g/d為宜，進水量應(yīng)限制在1000mL以內(nèi)。但對于該類患者，由于產(chǎn)生腹水的重要原因是肝功能減退，肝臟生成白蛋白的能力下降導(dǎo)致血漿白蛋白濃度降低，限制水、鈉只是一種消極的辦法。

5、結(jié)語

綜上所述，終末期肝病患者的營養(yǎng)支持治療極為重要。早期發(fā)現(xiàn)肝病患者營養(yǎng)代謝異常并給予適當?shù)臓I養(yǎng)支持治療，對預(yù)防或延緩終末期肝病患者營養(yǎng)不良的發(fā)生、發(fā)展具有重要意義。對于終末期肝病患者，通過給予合理的營養(yǎng)治療，能夠增強機體抵抗力并有效地控制疾病發(fā)展，促進肝細胞的修復(fù)及肝功能恢復(fù)。

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