丁瑜，侯惠如，李英男

（中國人民解放軍總醫(yī)院消化科，北京 100853）

腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）具有維持機體腸黏膜屏障和免疫功能，減少內(nèi)毒素釋放和細菌移位，調(diào)控全身炎癥反應等優(yōu)點，是目前公認的首選營養(yǎng)支持方式。如何指導腸內(nèi)營養(yǎng)的進行，保證有效、合理的營養(yǎng)攝入，又最大限度降低EN并發(fā)癥，如腹瀉、腹脹、反流、吸入性肺炎等，需要不斷深入研究。臨床上，胃殘余量（gastric residual volume，GRV）常用來評估腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性和監(jiān)測胃排空［1］，并指導危重患者EN的速度及量。

1 GRV閾值及臨床意義

10年前有學者建議鼻飼患者的GRV閾值為200 mL，即GRV＞200 mL便暫停腸內(nèi)營養(yǎng)或更改現(xiàn)有腸內(nèi)營養(yǎng)計劃，這個建議在重癥監(jiān)護室（ICU）被廣泛采用，沿用至今。近年來，有很多學者開展過GRV閾值的研究，GRV閾值范圍在不斷增大［2］，50～500 mL的 GRV閾值在文獻中均有報道，Montejo等［3］認為500 mL的 GRV不會增加鼻飼并發(fā)癥，可以推薦作為 GRV閾值。Soroksky等［4-5］選取52例機械通氣的腸內(nèi)營養(yǎng)的危重患者，進行前瞻性隊列研究后得出結(jié)論：在危重機械通氣患者，可以允許有更大的GRV，并建議減少監(jiān)測GRV的次數(shù)。不同地區(qū)對EN患者的GRV閾值范圍有不同解讀，2016年美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會（ASPEN）建議：GRV在200～500 mL時需要引起注意，GRV＜500 mL、無惡心、嘔吐、腹脹等腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受癥狀時，不需要停止 EN［6］。2013年加拿大腸內(nèi)營養(yǎng)指南（CCPGs）推薦：GRV在250～500 mL之間是可以接受的［7］。2011年中華醫(yī)學會腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會臨床營養(yǎng)護理指南推薦：GRV＞150 mL時，即應暫緩EN。

目前對GRV的研究主要針對人群是早產(chǎn)兒與ICU危重癥患者，普遍認為監(jiān)測早產(chǎn)兒GRV對腸內(nèi)營養(yǎng)及降低并發(fā)癥發(fā)生率有指導意義［8］，關(guān)于監(jiān)測ICU危重癥患者GRV的臨床意義，則存在爭議。

近幾年文獻報道中，國外有學者認為危重癥患者GRV監(jiān)測沒有必要，并不能減少吸入性肺炎的發(fā)生，GRV與危重患者的ICU平均住院天數(shù)、病死率相關(guān)性并不高，相反，會中斷患者EN計劃，影響患者的正常所需熱量攝入［9-10］。

Rice［2］指出，沒有研究明確指出GRV是重要指標，也沒有研究說明GRV與EN耐受性相關(guān)，或者多大GRV閾值可避免EN并發(fā)癥。Mentec等［11］發(fā)現(xiàn)半數(shù)以上嘔吐的危重患者，GRV并沒有超過150 mL，相反，GRV大于500 mL的患者只與嘔吐相關(guān)，并不增加呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。以上學者均傾向于GRV監(jiān)測沒有實際臨床意義。Hsu等［12］對納入研究的61例ICU鼻飼患者，每4 h測量1次GRV，在研究開始第1天進行序貫器官衰竭評估（SOFA）評分，分別在第1天、第4天、第7天、第14天進行急性生理功能和慢性健康狀況Ⅱ評分（APACHEⅡ），分析比較評分與患者每日GRV的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)患者疾病嚴重程度與GRV相關(guān)：ICU前2 d GRV降低的患者比沒有降低的患者生存率高，GRV也許可以作為預測危重癥患者預后的一項工具。

國內(nèi)學者傾向于高GRV會有反流誤吸和吸入性肺炎的危險，監(jiān)測危重患者的GRV可有效降低反流和誤吸的發(fā)生率［13］。馬俊萍等［14］選擇ICU中機械通氣患者30例，采用前瞻性隨機自身前后對照實驗，通過分析氣囊上胃蛋白酶濃度，得出結(jié)論：GRV與胃蛋白酶濃度呈正相關(guān)關(guān)系，但相關(guān)系數(shù)小于0.5，即相關(guān)關(guān)系并不密切。王小松［15］對86例ICU患者進行分組對照研究后認為：對ICU危重患者來說，通過監(jiān)測GRV來控制EN的量及速度，是EN支持最適合的方法，值得在臨床上推廣使用。國內(nèi)還有很多文獻報道，認為監(jiān)測GRV可以有效降低ICU患者鼻飼并發(fā)癥（如嘔吐、腹脹、反流、誤吸等）及吸入性肺炎得發(fā)生率，GRV監(jiān)測有臨床意義［16-18］。

王濯等［19］對危重癥患者監(jiān)測GRV的應用效果進行了系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)漏斗圖對稱性較差，提示國內(nèi)、國外文獻存在發(fā)表偏倚。筆者認為，這可能與以下幾點有關(guān)：GRV的測量多采用注射器回抽的方法，帶有主觀性，與胃管管徑大小、胃管頭部位置、胃管材質(zhì)等有關(guān)；國內(nèi)外ICU患者的病種、治療方式等存在差異；國內(nèi)外存在人口、種族差異等。

綜上所述，GRV監(jiān)測對國內(nèi)危重癥患者的臨床意義，還有待進一步探索。

2 GRV監(jiān)測方法

目前常用的幾種監(jiān)測方法，如對乙酰氨基酚吸收實驗、γ-閃爍掃描法等都是通過觀察藥物或放射性核素在胃腸道的運行來監(jiān)測胃排空情況，并沒有測量胃內(nèi)分泌物和唾液，而胃內(nèi)分泌物和唾液正是構(gòu)成GRV的重要部分。胃阻抗監(jiān)測技術(shù)是結(jié)合了生物阻抗技術(shù)、現(xiàn)代電子學和計算機技術(shù)，通過體表電極連續(xù)檢測胃的運動信號，反映胃的收縮、蠕動及排空過程［1，20］，也是屬于胃排空的監(jiān)測。GRV只是間接反映胃排空的一個指標，并不等同胃排空，兩者的測量方法也不能混為一談。

有研究認為，雖然臨床上將GRV作為間斷測量胃排空的方法，但這只是基于一種推測，并沒有相關(guān)數(shù)據(jù)支持 GRV與胃排空有相關(guān)性［21］。Chang等［22］認為GRV主要由胃液、唾液和食物構(gòu)成，通過白利度值（brix value，BV）分別估算出胃殘余中食物和胃液的構(gòu)成比例，發(fā)現(xiàn)GRV與胃內(nèi)實際殘余食物量并沒有相關(guān)性，這也說明胃排空監(jiān)測不能等同于GRV監(jiān)測。

目前臨床上，直接監(jiān)測GRV的方法有幾點：

（1）空針回抽法，應用廣泛，但缺乏準確性?？蔗樳B接胃管口，回抽胃內(nèi)容物，回抽出的容量即GRV。這種方法是目前臨床上最常用的，簡單方便，但有幾點弊端：主觀性強，有的護士會擔心鼻飼并發(fā)癥的發(fā)生，從而對醫(yī)生匯報GRV時人為增加GRV［23］；與胃管材質(zhì)及操作者手法有關(guān)，Bartlett等［24］對回抽法測量GRV的準確性進行試驗研究，發(fā)現(xiàn)測量結(jié)果與實際容量并不相符，受回抽的力度和速度、胃管前端開口在胃內(nèi)的位置、胃管材質(zhì)、鼻飼液的黏稠度等的影響。

（2）B超測量，準確可行，但由于其操作的專業(yè)性強，不易在臨床推廣。B超作為一種發(fā)展成熟、應用廣泛的檢查手段，從1979年開始，就有學者將其用于觀察胃動力［25］。王慶紅［26］選取 60例老年患者，在喂養(yǎng)前后分別進行B超測量GRV，用來指導EN。患者的EN并發(fā)癥（嘔吐、反流、誤吸、吸入性肺炎、腹脹、腹瀉）發(fā)生率明顯降低，對EN的依從性明顯增加，認為用B超監(jiān)測GRV，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整老年患者的EN，可降低老年患者EN并發(fā)癥的發(fā)生率。

近年來，有很多文獻報道中，對B超監(jiān)測GRV，指導臨床EN，積極預防EN并發(fā)癥作出肯定［25-27］，B超作為GRV的監(jiān)測手段，其準確性肯定優(yōu)于其他方法，但可行性受到質(zhì)疑：由于其操作耗時、操作過程需要B超專業(yè)技師或?qū)ψo士進行專業(yè)培訓、檢查費用高等原因，故在臨床推廣難度較大。

（3）折射率估算法，方便易行，但準確性有待進一步驗證。白利度計又稱糖度儀、屈光折射儀，可快速測定含糖溶液及非含糖溶液的折射率。Chang等［28-29］通過測量4種EN劑在不同pH和不同溫度下的BV發(fā)現(xiàn)：BV穩(wěn)定性非常好，幾乎不受溶液pH值和溫度的影響。

Chang等［21］再進一步通過BV測算胃殘余中食物的比例，發(fā)現(xiàn)高GRV中食物含量不一定高，低GRV中也有可能含有較高比例的食物，進一步說明用GRV監(jiān)測胃排空并不準確。

張力［29］用BV測量GRV，并將其用于重癥腦卒中患者的早期EN中，研究結(jié)果表明：BV測量GRV具有科學的可行性，可以更好地為患者調(diào)整EN，并提高重癥腦卒中患者早期EN的喂養(yǎng)達標率。

BV不僅可以估算GRV，還能初步推測胃內(nèi)容物構(gòu)成比例，操作簡單易行，可重復性好，具有臨床可行性，容易獲得連續(xù)的GRV監(jiān)測數(shù)據(jù)，以便進一步研究GRV的臨床意義。但目前研究缺乏與其他GRV測量方法結(jié)果的比較，所以其準確性和穩(wěn)定性有待進一步驗證。

3 結(jié)語

監(jiān)測GRV雖然不能精準地反映胃腸道運動情況，但是在目前仍是EN患者監(jiān)測胃腸運動的主要手段［30］，所以，GRV的監(jiān)測手段及臨床意義需要進一步探索［24］，另外，GRV與胃排空的關(guān)系也需要進一步明確。

關(guān)于EN患者GRV與EN并發(fā)癥、反流和誤吸以及是否會引起后續(xù)肺炎的發(fā)展還是未知的：幾乎沒有數(shù)據(jù)表明 GRV與反流、誤吸相關(guān)［1，10，31-32］，但這個結(jié)論是基于用空針回抽來監(jiān)測GRV的基礎(chǔ)上的，即所獲數(shù)據(jù)并不準確；也沒有學者提出充分的證據(jù)表明監(jiān)測GRV是無臨床意義的，相反，很多學者認為監(jiān)測GRV在預防腸肉營養(yǎng)并發(fā)癥方面是能起到積極作用的［15，33-34］。

提高GRV監(jiān)測的準確性、獲得連續(xù)監(jiān)測數(shù)據(jù)后后再進行相關(guān)研究，是非常有必要的。已有研究表明，GRV對危重癥患者的預后有一定預測作用［12，35］。

因此，尋找臨床簡單易行、重復性好的GRV監(jiān)測方法，以便獲得準確、連續(xù)的數(shù)據(jù)指導EN，非常有必要。另外，GRV監(jiān)測有其局限性，用來推測胃腸動力功能時應結(jié)合臨床觀察及體征進行綜合評估，不能單憑GRV測定值評估胃腸動力情況。

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