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        星座鏈球菌致肺部感染合并血流感染1例

        2018-12-31 18:59:13劉琴馮習(xí)坤
        安徽醫(yī)藥 2018年8期
        關(guān)鍵詞:青霉素鏈球菌氧氟沙星

        劉琴,馮習(xí)坤

        (中國人民解放軍第一六九醫(yī)院藥械科,湖南 衡陽 421000)

        星座鏈球菌為人體正常寄居菌群, 對人一般不致病。本院收治了1例由該菌引起的肺部感染合并血流感染,隨后又并發(fā)自發(fā)性腹膜炎的患者,現(xiàn)報告如下。

        1 病歷資料

        患者,女,56歲,因“反復(fù)口干、眼干23年,咳嗽、咯痰3 d,高熱1 d”于2016年3月29日入我院消化內(nèi)科?;颊咴啻卧谖以杭巴庠鹤≡?,診斷為“上消化道出血、胃竇潰瘍(A)、混合結(jié)締組織疾病(干燥綜合征、原發(fā)性膽汁性肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡)、門脈高壓癥、門脈高壓性胃病、十二指腸球部潰瘍(S2)等,經(jīng)對癥支持治療后好轉(zhuǎn)出院。出院后服用一段時間“強(qiáng)的松、甲氨蝶呤”,自覺穩(wěn)定后停藥,此次發(fā)病前已停藥3月余。患者3 d前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯痰,無畏寒發(fā)熱,當(dāng)時未作特殊處理。近1 d來患者出現(xiàn)納差、乏力、發(fā)熱,最高體溫達(dá)40.5 ℃,無腹痛、便血,門診以“混合結(jié)締組織疾病、上呼吸道感染”收入。檢體:T:40.2 ℃,R:22次/分,P:136次/分,BP:110/70 mmHg,W:46 kg。貧血貌,咽部無充血,雙側(cè)扁桃體不腫大,左肺聽診呼吸音粗,可聞及少量干濕性羅音,腹軟,上腹部輕壓痛,無反跳痛,腹水征可疑,腸鳴音4~5次/分鐘。輔檢:胸部CT示左肺斑片狀高密度影內(nèi)見空氣支氣管征;腹部彩超示肝硬化、脾大、腹腔積液、膽囊繼發(fā)改變、膽囊結(jié)石、肝內(nèi)靜脈低回聲團(tuán)(考慮栓子形成);胃鏡示食管靜脈重度曲張。血常規(guī):白細(xì)胞15.64×109·L-1、中性粒細(xì)胞0.874、血紅蛋白81 g·L-1、血小板69×109·L-1;肝功能示:總膽紅素37.7 μmol·L-1、直接膽紅素39.8 μmol·L-1、白蛋白24.4 g·L-1;凝血功能:凝血酶原時間17.1 s、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率1.41 INR、部分凝血活酶時間57.2 s,D-二聚體1.34 mg·L-1;血免疫球蛋白三項:IgA 751 mg·dL-1,IgG 1 030 mg·dL-1,IgM 101 mg·dL-1;多項自身抗體檢測陽性;血沉53 mm·h-1,C反應(yīng)蛋白21.1 mg·dL-1、血清降鈣素原 17.83 μg·L-1。立即組織全院相關(guān)科室會診,診斷混合結(jié)締組織病,肝硬化、脾功能亢進(jìn)、合并肺部感染(傾向大葉性肺炎,真菌感染診斷依據(jù)不足,免疫性肺炎診斷依據(jù)不足)。治療上予抑酸、小劑量激素、營養(yǎng)劑等對癥支持,左氧氟沙星(0.3 g,靜脈滴注,每天2次)聯(lián)合頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉(2.0 g,靜脈滴注,每12小時一次)抗感染。入院后第4天患者出現(xiàn)腹膜炎癥狀,血壓波動在85~115/55~70 mmHg,需血管活性藥物維持,考慮感染中毒性休克。抽腹水送檢,復(fù)查見外周白細(xì)胞(12.54×109·L-1)、C反應(yīng)蛋白(11.1 mg·dL-1)及血清降鈣素原(11.79 μg·L-1)均有所下降,提示前期抗感染治療顯效。血培養(yǎng)結(jié)果回報:培養(yǎng)出星座鏈球菌,對青霉素、頭孢菌素類、喹諾酮類、克林霉素、四環(huán)素等均敏感。臨床藥師會診考慮患者基礎(chǔ)狀況差,長期使用免疫抑制劑,現(xiàn)生命體征不穩(wěn),感染(肺部、血流、腹腔)嚴(yán)重,考慮星座鏈球菌為致病菌的可能性較大(不排除合并了其他致病菌),故建議更換抗感染方案為大劑量青霉素(240萬U,靜脈滴注,每8小時一次)聯(lián)合左氧氟沙星(0.6 g,靜脈滴注,每天1次)?;颊呶丛俪霈F(xiàn)發(fā)熱,4月4日血壓恢復(fù),腹水檢查提示為滲出液,微生物培養(yǎng)為陰性,臨床癥狀和實驗室感染指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn),于4月12日趨于基本正常??紤]患者情況好轉(zhuǎn),于16日調(diào)整方案為阿莫西林克拉維酸鉀(312.5 mg,口服,每天3次)用至25日停藥,復(fù)查肺部CT見病灶基本吸收,患者于27日好轉(zhuǎn)出院。

        2 討論

        星座鏈球菌屬于米勒鏈球菌群,該菌群包括星座鏈球菌、中間鏈球菌和咽峽炎鏈球菌3種,是存在于口腔、咽喉、胃腸道及泌尿生殖道的正常菌群,對人體致病力弱。但當(dāng)機(jī)體抵抗力下降或與其他細(xì)菌共同感染時, 其毒力顯著增強(qiáng)。近年來,米勒鏈球菌群逐漸成為引起機(jī)體化膿性感染的重要病原體之一,國內(nèi)外均有少量零星報道[1-4]。

        本例患者已有自身免疫系統(tǒng)疾病史,長期服用免疫抑制劑,基礎(chǔ)情況非常差,具有感染該菌的條件。發(fā)病后病情進(jìn)展迅速,4 d時間先后出現(xiàn)肺部感染、血流感染和腹腔感染。前期經(jīng)驗性治療所用藥物具有針對性,但仍未能有效阻止病情進(jìn)展,一方面是由于患者自身條件差抵抗力低下,另一方面,抗菌藥物的用法用量上也存在一定不足。經(jīng)綜合分析且獲得明確病原菌后,結(jié)合藥敏試驗結(jié)果,針對該菌的生物特性,及時應(yīng)用大劑量敏感的抗菌藥物(青霉素)是關(guān)鍵。由于患者存在原發(fā)性膽汁性肝硬化,腹腔積液,而后發(fā)生的自發(fā)性腹膜炎,可能是血流播散引起,也可能是由其他腸道細(xì)菌移位所致,比如大腸埃希菌[5],故仍保留了左氧氟沙星;患者情況好轉(zhuǎn)后,序貫治療,改為口服阿莫西林克拉維酸鉀。

        星座球菌屬于化膿性鏈球菌的一種,文獻(xiàn)報道的星座鏈球菌引起的化膿性感染的治療時間一般為4~6周。改為口服藥物后患者家屬認(rèn)為病情已經(jīng)好轉(zhuǎn)欲停藥,經(jīng)臨床藥師充分講解與勸說后,該患者堅持應(yīng)用有效抗菌藥物總療程達(dá)4周,雖然療程較長,但預(yù)后較好。部分學(xué)者[6]對該菌群進(jìn)行藥敏試驗發(fā)現(xiàn)其對青霉素的敏感度非常高;2016年上半年CHINET中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報告(其官方微信發(fā)布)顯示溶血性鏈球菌對青霉素耐藥率很低,臨床經(jīng)驗也證實,選用大劑量青霉素治療敏感的鏈球菌屬(株)是有效的。

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