萬(wàn) 波 楊祖華 王立飛 章有才 段廷明

腰椎間盤突出癥在臨床上較常見，約80%的患者通過正規(guī)保守治療可明顯改善癥狀或治愈，僅10%～20%的患者需手術(shù)治療。腰椎間盤突出癥手術(shù)治療方式多樣，近年來微創(chuàng)手術(shù)效果明顯，常見的微創(chuàng)手術(shù)包括使用臭氧、經(jīng)皮激光椎間盤氣化、等離子椎間盤消融、注射膠原酶等，這些方法通過髓核減壓，使突出的髓核回縮，減輕椎間盤源性疼痛癥狀，但這幾種方法都屬于間接減壓，減壓效果有限，術(shù)后癥狀易復(fù)發(fā)。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)通過小切口采用解剖工作通道，摘除突出或脫出的退變髓核，對(duì)脊髓和神經(jīng)根行直接減壓，全部手術(shù)過程在視頻圖像監(jiān)控下完成，減壓徹底、療效確切、手術(shù)創(chuàng)傷小、對(duì)正常解剖結(jié)構(gòu)破壞少、住院周期短、復(fù)發(fā)少、患者滿意度高，是一種真正意義上的腰椎間盤微創(chuàng)切除手術(shù)。本研究選取24例接受經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)的腰椎間盤突出癥患者，通過視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)和改良Macnab評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估其術(shù)療效，術(shù)后獲得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月至2017年6月合肥市第三人民醫(yī)院收治的腰椎間盤突出癥患者24例，其中男性14例，女性10例，年齡28～63歲，平均(42.67±10.63)歲；病程半個(gè)月～20年，平均(44.81±58.92)個(gè)月。所有患者均有明顯的腰痛和/或下肢麻木、感覺減退、肌力下降、放射性疼痛等神經(jīng)根受壓癥狀，經(jīng)嚴(yán)格保守治療后癥狀無(wú)明顯改善，患者術(shù)前均行CT和/或MRI檢查明確診斷，并排除腰椎管狹窄及腰椎失穩(wěn)?；颊咝g(shù)前VAS評(píng)分7～10分，平均(8.46±0.88)分。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 無(wú)腰椎管狹窄及腰椎失穩(wěn)的單純腰椎間盤突出癥患者；經(jīng)嚴(yán)格保守治療后癥狀無(wú)明顯改善；VAS評(píng)分>6分；術(shù)前CT和/或MRI顯示突出的髓核較大，壓迫硬膜囊或神經(jīng)根。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 椎管內(nèi)腫瘤占位性病變的患者；臨床癥狀較輕，VAS評(píng)分≤6分；合并腰椎管狹窄及腰椎失穩(wěn)的患者；凝血功能異常的患者；依從性差，配合欠佳的患者。

1.4 治療方法 使用德國(guó)Joimax公司的THESSYS脊柱椎間孔內(nèi)鏡系統(tǒng)，射頻來自美國(guó)Elliquence公司生產(chǎn)的射頻刀頭。采用THESSYS經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)切除突出的髓核，行纖維環(huán)成形，達(dá)到治療目的。方法：患者俯臥在可透X光的手術(shù)臺(tái)上，胸腹部墊海綿墊，在C形臂X光機(jī)透視下定位棘突連線、髂嵴弧形線及病變椎間盤的體表投影并標(biāo)出其中心平行線，在棘突旁8～14 cm處選擇一穿刺點(diǎn)，使用0.5%或1%利多卡因局部逐層浸潤(rùn)麻醉后，在C形臂X光機(jī)透視監(jiān)視下用帶針芯穿刺針以尾傾25～40°的角度向病變間隙相應(yīng)的椎間孔穿刺，采用THESSYS技術(shù)經(jīng)椎間孔穿刺，拔出針芯，插入導(dǎo)絲，在穿刺點(diǎn)作8～10 mm小切口，拔出穿刺針。在C形臂X光機(jī)透視監(jiān)視下逐級(jí)置入擴(kuò)張導(dǎo)管，關(guān)節(jié)突處有明顯阻力，在關(guān)節(jié)突處用專用環(huán)鋸擴(kuò)大椎間孔，環(huán)鋸前端不超過椎弓根內(nèi)側(cè)緣，以防止損失神經(jīng)根。最后置入工作通道，穩(wěn)定工作通道后退出導(dǎo)絲及擴(kuò)張管，連接椎間孔側(cè)路鏡光源、視頻系統(tǒng)、閉式灌洗管道，將側(cè)路鏡放入工作通道內(nèi)，辨明纖維環(huán)、髓核、硬膜囊及神經(jīng)根后，在視頻圖像監(jiān)視下使用髓核鉗摘除退變髓核，行直接神經(jīng)根減壓，使用射頻止血并消融殘存的髓核碎片，行纖維環(huán)成形。持續(xù)生理鹽水閉式灌洗，沖洗碎屑組織及炎性致痛物質(zhì)。拔出工作套管，縫合切口，無(wú)菌敷貼覆蓋。

1.5 療效觀察 術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月，分別使用VAS對(duì)患者腰腿痛進(jìn)行評(píng)分[1]：0 分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分達(dá)重度疼痛。使用改良Macnab評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估[2]：優(yōu)，疼痛消失，不需服止痛藥；良，疼痛顯著好轉(zhuǎn)，能正常入睡，對(duì)生活無(wú)明顯影響；可，疼痛有所減輕，但夜間仍需服用止痛藥物，影響日常生活；差，疼痛無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

24例患者的術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月的VAS評(píng)分分別為(8.46±0.88)、(1.33±1.24)、(2.50±1.53)、(2.08±1.56)、(2.00±1.62)、(2.00±1.50)分，術(shù)后VAS評(píng)分與術(shù)前進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。依據(jù)改良Macnab評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)17例，良4例，可3例，差0例，優(yōu)良率為87.50%。24例患者有1例術(shù)后發(fā)生神經(jīng)根性痛覺過敏，1例患者在術(shù)后6個(gè)月時(shí)癥狀復(fù)發(fā)，保守治療無(wú)效后行椎板間開窗髓核摘除術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%。

3 討論

腰椎間盤突出癥是臨床上常見的疾病之一，以往常用的術(shù)式是椎板開窗髓核摘除術(shù)，這種術(shù)式對(duì)椎旁肌肉剝離較多，創(chuàng)傷大，且會(huì)導(dǎo)致脊柱失穩(wěn)。近年來，腰椎間盤突出癥的手術(shù)方式漸趨微創(chuàng)化，很多醫(yī)師開始使用后路經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥，這種術(shù)式采用局麻，切口小，不需剝離椎旁肌肉，創(chuàng)傷小、出血少、感染概率小[3]，能在視頻圖像監(jiān)視下摘除髓核，減壓效果確切，且不會(huì)對(duì)脊柱穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，術(shù)后優(yōu)良率可達(dá)到90%[4-6]。目前，應(yīng)用最廣泛的經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是Yeung等[7]提出的YESS技術(shù)和Hoogland等[6]提出的THESSYS技術(shù)。與YESS技術(shù)相比，THESSYS經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的適應(yīng)癥更廣泛，減壓更徹底，其最大優(yōu)點(diǎn)是能夠直接摘除脫出于椎管內(nèi)的髓核組織[8]。本研究24例腰椎間盤突出癥患者均采用THESSYS經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)摘除突出的髓核，通過VAS評(píng)分和改良Macnab評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)估，患者術(shù)前VAS評(píng)分為(8.46±0.88)分，末次隨訪為(2.00±1.50)分，優(yōu)良率達(dá)87.50%，并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%，治療效果滿意。

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是一種微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的有效方法，但是也存在一些客觀因素制約其推廣。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)對(duì)手術(shù)技術(shù)的要求較高，如果穿刺不準(zhǔn)可能導(dǎo)致重要神經(jīng)、血管和腹腔臟器的損傷，學(xué)習(xí)曲線陡峭[9]，術(shù)中準(zhǔn)確的定位與穿刺要求術(shù)者對(duì)椎間孔及其周圍的局部解剖結(jié)構(gòu)非常熟悉，且具有豐富的開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，才能安全到達(dá)目的區(qū)域，實(shí)施有效的手術(shù)操作。有學(xué)者[10]利用超聲容積導(dǎo)航來引導(dǎo)椎間孔穿刺，明顯縮短了穿刺時(shí)間并減少了X光的輻射劑量。另外，術(shù)中穿刺依賴C形臂X光機(jī)透視定位，所以完成一臺(tái)經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除手術(shù)需要術(shù)中反復(fù)透視，輻射量大[11-13]；除此之外，工作通道狹窄，視野有限，無(wú)法全部顯露硬膜囊、神經(jīng)根等結(jié)構(gòu)，增加了神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。雖有以上不足，但經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)仍不失為一種有效的微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的方法，其應(yīng)用前景廣闊，但如何能夠避免術(shù)中反復(fù)多次透視、減少X射線的輻射劑量、擴(kuò)大鏡下的工作視野、減小神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，是經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)后續(xù)研究亟待解決的問題。