徐 帥

康復指綜合運用醫(yī)學、教育、職業(yè)、社會、輔助技術(shù)等措施，對功能障礙人士進行治療、訓練和輔助，幫助他們恢復或者補償功能，增強其生活自理和社會參與能力[1]。殘疾人作為主要康復服務對象，通過個性化康復服務，不僅能夠滿足其基本的生存和發(fā)展需求，也進一步提高了殘疾人生活質(zhì)量，推動了殘疾人社會融入。隨著社會的發(fā)展，康復服務的內(nèi)容、水平和覆蓋率均在不斷提高，但龐大的殘疾人群體的康復需求并未得到充分滿足。特別是在發(fā)展中國家，殘疾人的康復需求亟待滿足。在此背景下，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）提出了以社區(qū)為基礎(chǔ)開展殘疾人康復的理念，在21世紀該理念得到國際社會的進一步重視。近年來，我國出臺的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《“十三五”關(guān)于加快殘疾人小康進程規(guī)劃綱要》《殘疾預防和殘疾人康復條例》無一不強調(diào)殘疾人健康服務和社區(qū)康復在殘疾預防和殘疾人康復事業(yè)中的重要作用。社區(qū)康復可以為殘疾人提供就近就便的康復服務，提高殘疾人及其家庭的生活質(zhì)量，為殘疾人事業(yè)的發(fā)展提供堅實的保障。本研究通過梳理英國、日本、加拿大等社區(qū)康復服務較完善國家的發(fā)展狀況，探討國內(nèi)外社區(qū)康復研究發(fā)展趨勢，進而為我國社區(qū)康復發(fā)展、增進殘疾人福祉提供支持。

1.社區(qū)康復的發(fā)展歷程

1978年《阿拉木圖宣言》提出：健康不僅僅是沒有疾病和體弱，而是身心健康和社會適應的總體狀態(tài)。要想讓人民實現(xiàn)盡可能高的健康水平，需要衛(wèi)生部門及其他社會經(jīng)濟部門的行動，而初級衛(wèi)生保健是實現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”目標的關(guān)鍵和基本途徑[2]。在此，社區(qū)康復（Communitybased Rehabilitation，CBR）的概念首次被提出。社區(qū)康復是針對專業(yè)醫(yī)療康復服務機構(gòu)存在的局限性而提出的一種新的殘疾人康復服務的方式，主要是利用社區(qū)資源為本社區(qū)的殘疾人提供康復服務，其目的是通過這種新的康復服務方式使眾多發(fā)展中國家的殘疾人得到康復服務[3]。隨后，1981年世界衛(wèi)生組織頒布《傷殘的預防與康復》，強調(diào)加強家庭和社區(qū)在殘疾人康復服務中的重要性。在這一階段，社區(qū)康復的主要模式為“社區(qū)治療模式”，該模式主要針對低收入、發(fā)展中國家，利用社區(qū)資源和初級衛(wèi)生保健網(wǎng)絡，向社區(qū)中的社工、殘疾人及其親友傳授基本的康復和訓練技術(shù)。

1994年，WHO、聯(lián)合國教科文組織（UNESCO）、國際勞工組織（ILO）聯(lián)合發(fā)表了《關(guān)于殘疾人社區(qū)康復的聯(lián)合意見書》，意見書中將社區(qū)康復定義為社區(qū)發(fā)展計劃中的一項康復策略，目的是使所有殘疾人享有康復服務，實現(xiàn)機會均等、充分參與。此時，社區(qū)康復不再僅僅局限于傳授基本的康復和訓練技術(shù)，開始逐漸從社會角度關(guān)注殘疾和康復問題。社區(qū)康復模式由“社區(qū)治療模式”轉(zhuǎn)變?yōu)椤搬t(yī)療—社會”模式。

然而，隨著康復項目不斷增長、康復服務內(nèi)容增加，殘疾人在實現(xiàn)機會均等、充分參與的過程中，其社會生活的融入程度仍然不高。2004年國際勞工組織、聯(lián)合國教科文組織、世界衛(wèi)生組織討論制定的《社區(qū)康復2004聯(lián)合意見書》進一步將社區(qū)康復提高到殘疾人整體發(fā)展戰(zhàn)略的高度，認為社區(qū)康復是以社區(qū)為基礎(chǔ)的殘疾人康復模式，是為促進殘疾人康復、增進機會均等、減少貧困和增進社會包融的社區(qū)整體發(fā)展戰(zhàn)略。這使得社區(qū)康復從最初的“社區(qū)治療”模式轉(zhuǎn)變?yōu)榇_保殘疾人能夠長久地參與發(fā)展過程和決策的“包融性發(fā)展”的策略。2006年《殘疾人權(quán)利公約》的頒布為社區(qū)康復提供了政策框架，《社區(qū)康復指南》（2010）為社區(qū)康復提供了行動框架。目前，社區(qū)康復涵蓋了殘疾人康復與發(fā)展的各個領(lǐng)域（見圖1），具體包括健康、教育、謀生、社會、賦能五大領(lǐng)域，各領(lǐng)域間相互影響，共同促進殘疾人的全面發(fā)展[4]。

2.發(fā)達國家的社區(qū)康復服務

現(xiàn)代社區(qū)康復模式關(guān)注殘疾人功能狀態(tài)，以使其更好地融入社會生活為主要目標，融合了教育、醫(yī)療、社會保障等多個領(lǐng)域，通過政府相關(guān)職能部門、社會組織等的配合，取得了良好的效果。歐美國家經(jīng)過長期的改革與發(fā)展，已經(jīng)擁有了較為完備的社會福利、社會保險、社會救助及社會工作體系，其中，英國、加拿大是高福利國家，社會工作體系較為完善。在亞洲國家中，日本與我國有著相似的文化背景且其社會福利與社會保障水平在世界各國中一直名列前茅，因此，本研究選取英國、日本、加拿大三個國家，分析其社區(qū)康復服務的內(nèi)容，總結(jié)其優(yōu)秀經(jīng)驗，為我國社區(qū)康復的發(fā)展提供支持。

圖1 社區(qū)康復結(jié)構(gòu)圖[3]

2.1 社區(qū)康復服務理念

“大康復”理念是英國、日本、加拿大等發(fā)達國家和地區(qū)社區(qū)康復服務的主要理念，即殘疾人康復不僅僅是身體功能的康復，更需要“社會功能”的康復。

2.1.1 英國

英國作為“高福利”國家，針對殘疾人的社區(qū)康復服務早在上世紀50年代起就已經(jīng)以“社區(qū)照顧”的形式出現(xiàn)了。社區(qū)照顧服務體系由管理人員、工作人員和照顧人員構(gòu)成，其理念是在尊重人權(quán)、倡導人道主義文化的基礎(chǔ)上提出的，即尊重受助者，為受助者創(chuàng)造良好的生活條件和成長環(huán)境[5]。隨著社會保障制度的逐漸完善，英國殘疾人在教育、就業(yè)、醫(yī)療等各方面都有一定的保障。在康復領(lǐng)域，仍以人本理念為基礎(chǔ)，關(guān)注并改善殘疾人功能狀態(tài)，使其能夠更好地融入社會生活中[6]。

2.1.2 日本

日本憲法規(guī)定，所有國民都享有最低限度生活的權(quán)利，國家必須提高社會福利，提高公共衛(wèi)生服務水平。在日本，社區(qū)康復被定義為“殘疾人、老年人及其家屬在已經(jīng)生活習慣的場所，通過醫(yī)療、保健、福利以及各種和生活息息相關(guān)的組織、設(shè)施進行康復和協(xié)作，保障其和周圍的人能夠共同愉快地生活的活動”。

2.1.3 加拿大

加拿大倡導互助、自由、民主、平等、權(quán)利、責任、公共目標等理念，在這種社會價值觀的指導下，加拿大社區(qū)康復在重視殘疾人身心健康的基礎(chǔ)上，同樣重視獨立生活能力，除了提供社區(qū)初級衛(wèi)生保健、心理健康服務之外，還為殘疾人提供物質(zhì)支援、生活照料、精神慰藉及綜合服務等。

2.2 社區(qū)康復服務的基礎(chǔ)——社會保障制度與醫(yī)療衛(wèi)生體系

2.2.1 英國

英國是世界上最早實行社會保障制度的國家之一，并且擁有全球最大的衛(wèi)生服務體系——國民健康服務體系（National Health Service，NHS）。在社會保障制度方面，英國有社會保險制度、社會救濟制度和社會服務制度，它們涉及國民社會生活的各個方面，為國民提供基本生活保障。在醫(yī)療衛(wèi)生服務體系方面，最初英國國民衛(wèi)生系統(tǒng)包括全科醫(yī)生服務、社區(qū)護理、當?shù)卦\所和心理健康服務。2013年4月，《健康與社會保障法案》正式生效，國民保健服務部門對NHS進行了重組，取消了NHS的初級保健信托和衛(wèi)生部門，并將醫(yī)療保健資金轉(zhuǎn)移至“臨床調(diào)試組”，成立衛(wèi)生和社會福利部門，對成人社會護理進行管理和服務。臨床調(diào)試組由全科醫(yī)生、注冊護士和二級保健醫(yī)生組成，對包括殘疾人在內(nèi)的所有公民提供醫(yī)院護理、康復護理、緊急護理和社區(qū)衛(wèi)生服務。

表1 英國殘疾人社會保障政策的主要內(nèi)容[7]

2.2.2 日本

日本社會保障制度包含社會保險制度以及針對兒童、殘疾人等弱勢群體的社會福利、社會救濟等[8]。它在借鑒歐美國家社會保障制度的同時，形成了自身的特點，如法律保障制度完善、覆蓋面廣，可依據(jù)不同階段的社會背景靈活調(diào)整，重視民間組織和家庭的作用等。在醫(yī)療衛(wèi)生體系方面，主要由醫(yī)療系統(tǒng)和保健系統(tǒng)構(gòu)成，分為國家、地方政府和基層單位三個層面。國家層面主要負責制定和推行衛(wèi)生保健計劃；地方政府通過獨立設(shè)置的衛(wèi)生主管部門將“衛(wèi)生保健”和“福祉”聯(lián)系起來；市町村是最基礎(chǔ)單位，負責當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生保健工作[9]。在治療與康復方面，大型的國家公立醫(yī)院和中等以下規(guī)模的私立醫(yī)院、診所為國民提供服務，各級醫(yī)院屬于非營利性機構(gòu)，國民可以選擇初級醫(yī)療系統(tǒng)或直接進入醫(yī)院急診科獲得需要的服務。醫(yī)療康復經(jīng)費主要來自國家財政，通過國家下?lián)芙?jīng)費、各級財政分類負擔的方式基本上能夠滿足有康復需求的國民。作為有大量康復需求的特殊群體，殘疾人享受著地方政府特別制定的殘疾人康復計劃和預算。同時，日本法律要求公民必須參加醫(yī)療保險，醫(yī)療保險分為職工醫(yī)療保險和國民健康保險，惠及全體國民。個人醫(yī)療服務的支付由全民醫(yī)療保險制度提供，政府支付不低于70%的醫(yī)療費。此外，日本政府通過《身體障礙者福祉法》《精神薄弱者福祉法》《老人福祉法》等一系列法律的制定保障殘疾人的權(quán)利[10]。

2.2.3 加拿大

加拿大政府為其公民，特別是社會弱勢群體建立了完善、可靠的社會安全網(wǎng)絡，以使公民可以在其需要的時候得到社會援助，享受社會資源。該網(wǎng)絡包含了社會收入分配政策、醫(yī)療服務政策、其他社會服務等，殘疾人的相關(guān)政策也在其中。政策由政府機構(gòu)和非政府機構(gòu)（如家庭、商業(yè)組織等）來共同執(zhí)行[11-12]。在醫(yī)療服務層面，加拿大醫(yī)療服務實行分級診療制度，13個省級和地區(qū)性公共醫(yī)療保健系統(tǒng)對國民提供相應的醫(yī)療服務。加拿大的醫(yī)療保障體系由公共醫(yī)療保健制度、醫(yī)療救助制度和私人商業(yè)醫(yī)療保險組成，其中，公共醫(yī)療保健制度占主導地位。公共醫(yī)療保健制度由省級部門提供和管理，省衛(wèi)生部門向每個報名參加醫(yī)療保障計劃的人頒發(fā)醫(yī)療健康卡，使其享受到除了心理健康和家庭護理之外所有的基本護理，保證人人都能獲得相同的醫(yī)療水平[13]。醫(yī)療保險是加拿大政府最大的醫(yī)療計劃，各省采取不同的方案制定和管理醫(yī)療保險計劃。從1977年起，醫(yī)療衛(wèi)生費用由聯(lián)邦政府資助轉(zhuǎn)變?yōu)椤凹榷ㄓ媱澣谫Y”，由各省負責初級保健和醫(yī)院護理的支出。除了醫(yī)療保險，各省還會為特殊群體（如老年人、殘疾人）提供《健康法案》中未涉及的健康福利，如處方藥物保險等。

2.3 社區(qū)康復服務的主要內(nèi)容

2.3.1 英國

殘疾、人口老齡化等問題使得英國逐步開展以社區(qū)為基礎(chǔ)的服務，以便能夠安置大量疾病惡化和高度依賴社會的患者。在殘疾人康復社區(qū)的建設(shè)中，除了NHS和地方社會服務部門之間相互合作之外，也需要教育和就業(yè)部門、家庭福利部和志愿組織合作，使服務體系更加完善，填補法定康復機構(gòu)缺失的空白[14]。目前英國康復采取社會模式（Social Model），強調(diào)獨立生活能力，在國家、中間和社區(qū)三個層面形成了急診醫(yī)院、?？瓶祻歪t(yī)院、社區(qū)康復連續(xù)性的康復服務體系。國家層面提供更加專業(yè)的住院康復服務；中間層面由國家和地方政府為社區(qū)服務提供專業(yè)的人員指導和支持，指導社區(qū)康復工作人員更好地進行社區(qū)康復工作；社區(qū)為整個康復模式最基礎(chǔ)的層面，包括了社區(qū)康復的基本實踐，國家認證的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)（如藥店、診所等），康復工作者的招募和培訓，康復服務的持續(xù)跟蹤及對殘疾人家屬的技術(shù)培訓等。社區(qū)康復涵蓋了最廣大殘疾人群體的康復需求。有資料顯示，機構(gòu)康復人均費用為 100 美元，僅覆蓋20%的康復對象，而社區(qū)康復服務人均費用僅9美元，卻覆蓋80%的康復對象。從2004年到2014年，英國的社區(qū)護理活動增加了14%[15]。社區(qū)康復服務根據(jù)殘疾人自身具體狀況進行調(diào)整。相關(guān)研究者針對不同功能障礙群體的社區(qū)康復內(nèi)容進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)社區(qū)視力康復的提供方主要有當?shù)卣?1%）和非營利性志愿組織（28%），除此之外，社區(qū)視力康復服務的提供方還包含了試點企業(yè)、營利性組織、社會關(guān)懷等。針對視力障礙人士，社區(qū)康復的專業(yè)團隊以感覺障礙專家（Specialist sensory impairment team）團隊（42%）、視力障礙專家團隊（35%）為主，以社會護理團隊、專業(yè)身體和感覺團隊、多學科團隊等為輔[16]。通過對532位英國專業(yè)健康保健人士調(diào)查，研究發(fā)現(xiàn)社區(qū)中風康復服務通常由多學科專業(yè)團隊（36%）和聯(lián)合社區(qū)康復團隊（17%，包含社區(qū)康復及針對早期中風出院患者提供家庭康復治療）[17]提供。在社區(qū)康復專業(yè)人員的構(gòu)成上（圖2），包含了治療師、護士、醫(yī)生、社工等多個領(lǐng)域的專家。

圖2 英國社區(qū)中風患者康復專業(yè)人員構(gòu)成[17]

2.3.2 日本

日本殘疾人康復服務包括醫(yī)院治療性康復、社區(qū)康復和居家康復在內(nèi)的完整康復服務體系，居家康復和社區(qū)康復在整個體系中起到基礎(chǔ)性作用。每種康復服務又包括不同的康復系統(tǒng)，社區(qū)康復服務系統(tǒng)主要包括居家或機構(gòu)康復、慢性疾病康復、亞急性疾病專門康復以及急性治療和康復四個部分，同時社會福利、醫(yī)療保健貫穿其中[18]。日本社區(qū)康復以介護保險制度為中心，以殘疾人、慢性疾病康復期的病人、老年人等為主要對象[19]。從20世紀80年代起，日本住院人數(shù)逐漸減少，醫(yī)院利用率降低，國家出臺措施鼓勵社區(qū)康復的發(fā)展，逐漸實現(xiàn)了從“機構(gòu)康復”到“社區(qū)康復”的轉(zhuǎn)變。2002年開始實施的《精神保健福利法》強調(diào)社區(qū)對精神障礙者的治療、康復、回歸和適應的重要作用，主要由精神保健福利中心、福利服務辦公室和精神障礙者居宅生活援助事業(yè)提供具體的支持與援助[20]。

日本強調(diào)以社區(qū)為基礎(chǔ)的包融性發(fā)展（Community-Based Inclusive Development，CBID），指出要將包括殘疾人在內(nèi)的所有弱勢群體納入社區(qū)發(fā)展中。東京墨田區(qū)和世田谷區(qū)除了福利機構(gòu)，還有“兒童日托中心”。該中心對有醫(yī)療需求的0-6歲殘疾兒童提供日間護理服務，通過醫(yī)療保健與社會福利，打破殘疾兒童相對孤立的生活狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量。在“兒童日托中心”中不僅需要有醫(yī)療需求的殘疾兒童家屬參與，還需要經(jīng)過培訓的家庭醫(yī)生、兒科護士、物理治療師以及社區(qū)工作人員共同參與殘疾兒童的康復與日間照料?！皟和胀兄行摹焙蛡鹘y(tǒng)的醫(yī)療模式的差別在于，日托中心在康復的基礎(chǔ)上注重殘疾兒童的社區(qū)融入，使每個殘疾兒童在正確感知生活的模式中進行實踐和發(fā)展，逐步成為社會的一員[21]。

2.3.3 加拿大

加拿大中央衛(wèi)生部門受中央東北健康基金會和南中央健康基金會的支持，提供健康社區(qū)服務，包括社區(qū)居住支持服務、直接家庭服務計劃、家庭和社區(qū)護理、心理健康服務、特殊兒童福利津貼、死亡醫(yī)療救助等。其中社區(qū)居住支持服務可以為個人提供在其社區(qū)內(nèi)獨立生活的機會，幫助個人獲得克服障礙、增強獨立性和改善生活質(zhì)量所需的支持，服務由該地區(qū)的專業(yè)保健人員提供；家庭和社區(qū)護理主要由社區(qū)護士提供包括傷口護理、血液檢查、長期護理和家庭支持（與社會工作者合作完成）、評估其他團隊成員（如物理治療及營養(yǎng)師等）的護理工作。殘疾兒童可參與衛(wèi)生當局提供的各種社區(qū)支持計劃，如《家庭支持計劃》《特別援助計劃》。對于殘疾人的服務分為《直接家庭服務計劃》和《社區(qū)行為服務計劃》[22]（見表2）。

表2 加拿大殘疾人社區(qū)康復相關(guān)計劃[22]

基于家庭和社區(qū)的初級醫(yī)療保健在加拿大衛(wèi)生保健系統(tǒng)中占據(jù)十分重要的位置。有治療和康復需求的加拿大公民可以通過家庭醫(yī)生、?？漆t(yī)生、免預約診所和社區(qū)醫(yī)療中心進行康復治療。家庭醫(yī)生主要提供疾病預防、保健等基礎(chǔ)醫(yī)療服務，公民如有需要，可以通過預約公立醫(yī)院和私立診所的?？漆t(yī)生轉(zhuǎn)診，進行疾病檢查和治療。此外，免預約診所和社區(qū)醫(yī)療中心可以處理常見疾病與外傷，但社區(qū)醫(yī)療中心還提供健康教育、疾病預防等服務[23]。以阿爾伯塔省為例，該省建立了以社區(qū)為基礎(chǔ)的初級醫(yī)療保健服務網(wǎng)絡，根據(jù)社區(qū)的具體情況采取不同的方案，為包括殘疾人在內(nèi)的人群快速提供所需的護理和治療。初級醫(yī)療保健網(wǎng)絡以有康復服務需求的人群為中心，醫(yī)生為護理服務領(lǐng)導者，提供包含家庭護理、長期護理、專業(yè)護理、緊急護理和社區(qū)服務護理。對殘疾人而言，初級醫(yī)療保健網(wǎng)絡不僅提供醫(yī)療支持，也關(guān)注其收入、生活質(zhì)量、精神狀況。初級保健護士、家庭醫(yī)生、藥劑師、營養(yǎng)師和社會工作者均在其中發(fā)揮重要作用[23]。以社區(qū)為基礎(chǔ)的初級醫(yī)療保健網(wǎng)絡也催生了社區(qū)心理健康護士的產(chǎn)生，社區(qū)心理健康護士的主要服務對象為社區(qū)精神障礙人群，并在新的康復實踐和社區(qū)心理健康服務體系的建設(shè)中起著核心作用。社區(qū)心理健康護士在建立社區(qū)與醫(yī)院機構(gòu)聯(lián)系方面發(fā)揮了重要作用，有利于建立社區(qū)康復服務關(guān)系，如在精神障礙人群出院之后通過康復護理更好地融入社區(qū)[24]。加拿大社區(qū)康復的又一特點是社會工作體制完善，涉及生活、健康、教育、醫(yī)療、治安等多個層面。

2.4 小結(jié)

綜上所述，英國、日本、加拿大社區(qū)康復服務存在以下特征。

第一，立法保障殘疾人社區(qū)康復相關(guān)權(quán)利。日本專門針對殘疾人設(shè)立相關(guān)法律，以保障殘疾人權(quán)益，使其能夠更好地參與社區(qū)康復。英國、加拿大也圍繞殘疾人康復、醫(yī)療等出臺相關(guān)政策，為社區(qū)康復的發(fā)展提供政策保障。立法和政策的出臺，使得社區(qū)康復的發(fā)展具有明確的指向性，同時，從某種程度上講，也為社區(qū)康復的發(fā)展提供了資金支持，使殘疾人在較高的社會福利下更好地享受醫(yī)療、康復等相關(guān)服務。

第二，社區(qū)康復的內(nèi)容日趨完善，WHO《社區(qū)康復指南》的包融性發(fā)展理念不斷深入。日本、加拿大的社區(qū)康復內(nèi)容相對完善，融入了包融性發(fā)展理念。在對殘疾人的康復中，不僅為殘疾人及其家人傳授基本的康復和訓練技術(shù)，也關(guān)注殘疾人的心理健康、能力發(fā)展、社會融合等多個層面。與此同時，英國社區(qū)康復還對殘疾人進行持續(xù)跟蹤，以保證康復的效果，滿足殘疾人康復需求。

第三，社區(qū)康復人員配備完善，專業(yè)素養(yǎng)良好。英國、日本、加拿大初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)較為完善，基本滿足了國民醫(yī)療保健需求。相應的，社區(qū)康復人員配備完善，如門診醫(yī)生、護理人員、治療師、心理咨詢師等，這些人員職前均做過專業(yè)培訓，具備良好的專業(yè)素養(yǎng)。完善的社區(qū)康復人員配置，能夠更好地為殘疾人提供康復服務，同時，也能夠更好地將包融性發(fā)展理念融入社區(qū)康復的各個領(lǐng)域。

第四，針對不同需求的個體，提供個性化、精準化社區(qū)康復服務。不同殘疾類型、殘疾等級的殘疾人，康復需求也不同，加之人口學因素（性別、年齡等）的影響，使得社區(qū)康復服務需要根據(jù)殘疾人的具體情況制定個性化的康復計劃。英國社區(qū)康復服務提供了全面、專業(yè)的團隊，為具有不同功能障礙的個體提供具體的康復服務，以滿足其康復需求。日本在面臨“少子高齡化”的情況下，針對殘疾兒童、老年人提供了具體的社區(qū)康復服務。加拿大針對不同年齡段、不同發(fā)展需求的殘疾人制定了具體的社區(qū)康復服務計劃，內(nèi)容包括教育、醫(yī)療、住房等多個層面。

3.國外社區(qū)康復對我國的啟示

社區(qū)康復自引入我國以來已有三十多年的發(fā)展歷史。社區(qū)康復從最初個別試點逐步發(fā)展至全國推行，并已納入殘疾人事業(yè)各個五年發(fā)展計劃綱要。我國殘疾人事業(yè)“十一五”“十二五”發(fā)展綱要的提出，使社區(qū)康復進入與公共服務體系全面融合和規(guī)范化實施期[25]。《殘疾人保障法》明確規(guī)定社區(qū)康復是殘疾人康復工作的基礎(chǔ)，使社區(qū)康復有了法律保障。目前，“人人享有康復服務”目標進一步推動了社區(qū)康復的發(fā)展?！丁笆濉奔涌鞖埣踩诵】颠M程規(guī)劃綱要》《殘疾預防和殘疾人康復條例》《殘疾人康復服務“十三五”實施方案》等政策文件的頒布，一方面使社區(qū)康復服務目標更加清晰明確，服務內(nèi)容更加規(guī)范具體，另一方面也標志著我國社區(qū)康復迎來了新的發(fā)展階段。

我國社區(qū)康復在不斷探索和發(fā)展中，形成了“自上而下”與“自下而上”相結(jié)合的運行機制[25]。該運行機制既能發(fā)揮政府的主導作用，整合、協(xié)調(diào)有效資源，又能從社區(qū)康復工作出發(fā)，滿足殘疾人康復需求。在研究層面，研究者針對我國社區(qū)康復的研究主要包括了殘疾人社區(qū)康復服務與管理、殘疾人社區(qū)康復模式研究、殘疾人社區(qū)康復模式有效性探討三個內(nèi)容。

在殘疾人社區(qū)康復服務與管理研究中，研究者主要圍繞社區(qū)康復的運行機制、社區(qū)康復的服務模式等層面展開。張鳴生（2005）對惠州農(nóng)村社區(qū)康復模式的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，惠州農(nóng)村社區(qū)康復工作形成了組織管理網(wǎng)絡、技術(shù)指導網(wǎng)絡和工作服務網(wǎng)絡，三大網(wǎng)絡相互支持，互為依托，其模式值得借鑒[26]。傅青蘭等人（2014）認為完善殘疾人社區(qū)康復管理需要提升殘疾人社區(qū)康復管理理念、制定針對管理決策層面的政策、強化管理實施層面對策[27]。

在殘疾人社區(qū)康復模式的研究中，研究者從多種角度，探尋適用于我國國情的社區(qū)康復模式。李莉（2007）從社會保障實施社會化的角度出發(fā)，認為殘疾人社區(qū)康復模式的資源基礎(chǔ)、籌資機制、管理協(xié)調(diào)、服務提供、技術(shù)指導以及支付方式是這種模式持續(xù)合理發(fā)展的關(guān)鍵要點[28]。王峻彥（2018）介紹了社區(qū)康復服務新模式，即“二、三級醫(yī)院—社區(qū)衛(wèi)生服務中心—社區(qū)站點—家庭”四站式模式，指出此類模式可以充分發(fā)揮人力、物力資源的最大化作用[29]。

在對殘疾人社區(qū)康復模式有效性探討方面，研究者所關(guān)注的群體主要有殘疾兒童、精神障礙人群以及腦卒中患者。鄢慧妤等（2016）對精神分裂癥患者的研究指出，結(jié)合美國等發(fā)達國家在社區(qū)精神康復服務方面的經(jīng)驗和技術(shù)的多維度康復模式可以幫助精神分裂患者改善精神癥狀、 恢復社會功能、 減輕家庭負擔，逐漸融入社會[30]。王萌等（2016）從個人—環(huán)境—活動（PEO）及ICF模式角度，指出了家長參與在一定程度上可以影響殘疾兒童的康復狀況，可以通過對家長進行引導，建立學校、社區(qū)工作者等與家長的聯(lián)系，宣傳普及社區(qū)康復知識等途徑調(diào)動家長參與社區(qū)康復的積極性[31]。林航等（2017）認為個案管理模式、自我管理模式、社區(qū)卒中單元管理模式、我國本土化社區(qū)康復模式是目前我國腦卒中效果明顯的社區(qū)康復干預模式，能夠幫助腦卒中患者恢復身心健康，回歸家庭和社會[32]。

在“全面建成小康社會，殘疾人一個都不能少”的現(xiàn)在，如何能夠使殘疾人的生活水平、生活質(zhì)量提高，如何能夠使殘疾人擁有更幸福、更美好的生活，是社會關(guān)注的熱點問題之一。殘疾康復無疑是解決這些問題的有效途徑，而社區(qū)康復能夠盡可能多地使殘疾人享受到康復服務，從而減輕傷痛，恢復功能，使殘疾人更好地參與社會生活。自社區(qū)康復引入我國起，發(fā)展迅速。眾多研究者對社區(qū)康復進行了一系列研究，取得了豐碩的成果，同時也面臨諸如社區(qū)康復覆蓋率低、康復基礎(chǔ)設(shè)施不完善、社區(qū)康復評價體系不健全等問題。基于此，結(jié)合英國、日本、加拿大社區(qū)康復的經(jīng)驗，我國社區(qū)康復的發(fā)展可以從以下幾個方面進行。

第一，進一步擴大社區(qū)康復服務的覆蓋率，滿足殘疾人康復需求。中國國土面積廣，人口基數(shù)大，根據(jù)第二次全國殘疾人口抽樣調(diào)查結(jié)果，殘疾人占全國總?cè)丝跀?shù)的6.34%[25]。為進一步調(diào)查殘疾人基本生活狀況，中國殘聯(lián)2015年開展了殘疾人基本服務狀況和需求專項調(diào)查，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在康復層面，目前殘疾人特別是農(nóng)村殘疾人有著較高的康復需求，但接受過康復服務的人數(shù)較少。由此不難看出，我國康復服務，特別是社區(qū)康復服務的覆蓋率還有待提高，農(nóng)村及欠發(fā)達的偏遠地區(qū)的社區(qū)康復工作有待進一步提高。根據(jù)目前社區(qū)發(fā)展狀況，結(jié)合殘疾人基本服務狀況和需求專項調(diào)查，針對重度殘疾人、農(nóng)村殘疾人康復需求，應有針對性地提供社區(qū)康復服務，從而進一步擴大社區(qū)康復服務的覆蓋率，滿足殘疾人康復需求。

第二，進一步將“包融性發(fā)展”貫穿于我國社區(qū)康復服務之中，促進殘疾人社會融入。目前我國社區(qū)康復的內(nèi)容主要以醫(yī)學康復為主，輔以教育、就業(yè)、社會福利等內(nèi)容，社區(qū)康復的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)有待提高。與WHO《社區(qū)康復指南》中以社區(qū)為基礎(chǔ)的包融性發(fā)展相比，我國社區(qū)康復從服務內(nèi)容到體系還存在一定距離。為了更好地實現(xiàn)社區(qū)康復中健康、教育、謀生、社會、賦能五個層面的理念，應將《社區(qū)康復指南》的理念充分融入殘疾工作中，多途徑、多角度改善殘疾人生存和發(fā)展狀況，使殘疾人能夠更好地融入社會生活。

第三，以《國際功能、殘疾和健康分類》為指導，形成科學的社區(qū)康復評價體系。康復服務評估是保證社區(qū)康復服務質(zhì)量的重要途徑，而目前我國針對不同殘疾類型的殘疾人的社區(qū)康復指南較為缺乏，康復效果評價方式、內(nèi)容不充分，康復服務評價體系不健全，這在一定程度上制約了社區(qū)康復的整體效果。《國際功能、殘疾和健康分類》（International Classification of Functioning,Disability and Health, ICF）是由世界衛(wèi)生組織正式頒布的國際功能和殘疾分類標準，它為描述個體健康狀況和與健康有關(guān)的狀況提供了統(tǒng)一、標準的語言和框架，并定義了健康的成分和一些與良好健康情況有關(guān)的成分（如教育和勞動）[33,34,35]。ICF用“身體功能和結(jié)構(gòu)”，“活動和參與”兩個列表來描述健康及健康相關(guān)領(lǐng)域，并在此基礎(chǔ)上認為，殘疾是健康狀況和情境因素交互作用的結(jié)果，任何一個方面的變化都有可能影響一個或多個方面[36]。因此，建立基于ICF的社區(qū)康復方案與評估方案，將ICF理念融入社區(qū)康復工作人員的職前培訓，能夠更好地評估社區(qū)康復的質(zhì)量，完善社區(qū)康復的內(nèi)容，滿足殘疾人康復需求，更好地增進殘疾人福祉。

第四，進一步加大社區(qū)康復的循證研究，為殘疾人精準康復提供決策支撐。良好的康復服務不僅需要完善的康復服務體系、專業(yè)的康復團隊、健全的康復服務評價體系，還需要強大的科研力量去支撐。隨著循證醫(yī)學在我國的不斷發(fā)展，社區(qū)康復的循證研究也逐漸增多。而目前我國社區(qū)康復服務在制定和實施過程中的循證決策較為欠缺，因此，在明確不同類型、不同等級的殘疾人康復需求的基礎(chǔ)上，應加大科研投入力度，探討行之有效的殘疾人康復措施，為殘疾人提供具有針對性的康復計劃。同時，對所采用康復手段的有效性進行科學研究和實驗驗證，形成以證據(jù)為基礎(chǔ)的殘疾人康復干預措施并加以推廣，促進其政策轉(zhuǎn)化，為殘疾人社區(qū)康復決策部門提供有力的決策支撐。