李江雁 隨華 吳蘇豫 熊承云 付留俊

新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科（河南新鄉(xiāng)453000）

糖尿病患者中最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一就是患者出現(xiàn)了周圍的神經(jīng)病變。糖尿病患者體內(nèi)氧化應(yīng)激的水平往往隨著糖尿病病情的控制效果不良和病程的進(jìn)展而出現(xiàn)不斷加劇，而糖尿病患者的體內(nèi)的血糖的異常升高水平常導(dǎo)致患者機(jī)體非酶糖的基化作用水平出現(xiàn)增加，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體大量自由基的產(chǎn)生，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)相關(guān)的周圍神經(jīng)病變［1］，其中最為常見(jiàn)的表現(xiàn)就是患者容易出現(xiàn)其視網(wǎng)膜病變，患者的視力水平會(huì)出現(xiàn)顯著下降，如果嚴(yán)重患者甚至可能出現(xiàn)失明［2］。達(dá)格列凈是目前國(guó)內(nèi)外新上市的作用于鈉-葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2的一種抑制劑，其作用部位為機(jī)體的腎臟，可以減少機(jī)體對(duì)體內(nèi)葡萄糖的重吸收水平［3］。臨床上選擇達(dá)格列凈用于2型糖尿病的控制，其控制機(jī)體血糖水平的效果較好，但是基于文獻(xiàn)回顧，目前有關(guān)其對(duì)糖尿病出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變患者的眼部影響如何的相關(guān)研究相對(duì)較為少見(jiàn)，并未見(jiàn)其對(duì)眼部的結(jié)締組織生長(zhǎng)因子（connective tissue growth factor，CTGF）的表達(dá)水平影響的相關(guān)報(bào)道。為此，筆者就達(dá)格列凈對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜出現(xiàn)病變的患者CTGF表達(dá)水平的影響進(jìn)行了探討研究，現(xiàn)將相關(guān)研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取我院于2017年1月至2018年1月期間收治的118例出現(xiàn)了糖尿病視網(wǎng)膜病變并需要進(jìn)行玻璃體切割術(shù)的患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將納入的患者分為對(duì)照組和達(dá)格列凈組。118位研究對(duì)象中，對(duì)照組有60例患者，其中男28例，女32例，年齡43～74歲，平均（63.3±4.2）歲，其糖尿病的病程在2～6年。而達(dá)格列凈組有58例患者，其中男30例，女28例，年齡43～76歲，平均（62.9±4.5）歲，病程1～6年。兩組患者的一般資料（性別比例、年齡、病程）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。此外兩組患者術(shù)前視網(wǎng)膜的狀態(tài)也無(wú)明顯差異，而部分患者伴有輕微玻璃體積血，但是并未見(jiàn)有視網(wǎng)膜出現(xiàn)脫落的現(xiàn)象。本研究通過(guò)了本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)同意，并且是在參與患者和相關(guān)家屬的知情同意下進(jìn)行。

1.2治療方案對(duì)照組患者在術(shù)前1周普遍接受了二甲雙胍片的治療（格立止，H20023370，0.5 g/片）3次/d，0.5 g/次，口服，同時(shí)患者服用甲鈷胺片3次/d，0.5 mg/次，口服。而達(dá)格列凈組的患者在術(shù)前均接受了達(dá)格列凈的治療（安達(dá)唐，J20170040，康達(dá)制藥有限公司，10 mg/片）1次/d，5 mg/次，口服。同時(shí)患者接受甲鈷胺片3次/d，0.5 mg/次，口服。兩組患者的治療療程均為1個(gè)月。

1.3檢測(cè)方法兩組患者在接受了玻璃體切割術(shù)的同時(shí)，手術(shù)者剝離和取用了兩組患者大小類似的視網(wǎng)膜的增殖膜，而且每位患者均剝?nèi)?個(gè)樣本，共計(jì)有472份，而每位患者的血管和細(xì)胞的數(shù)目均取了該患者的4個(gè)樣本的相關(guān)平均的數(shù)值，所有樣本均在染色之后均進(jìn)行了進(jìn)一步的組織和病理學(xué)的檢查，本研究使用光鏡來(lái)觀察兩組患者視網(wǎng)膜的增殖膜中的原始細(xì)胞以及新生的血管出現(xiàn)的前后變化，并量化統(tǒng)計(jì)其在術(shù)前后的細(xì)胞和血管數(shù)量變化，再參考以往的相關(guān)研究報(bào)道［4］，并使用免疫組化的技術(shù)檢測(cè)了所有增殖膜樣本中CTGF表達(dá)的水平高低。本研究中所用的CTGF一抗（W346803）及二抗（WL15823）均購(gòu)自美國(guó)的Abcam生物技術(shù)公司，所使用的檢測(cè)儀器有Olympus的光學(xué)顯微鏡，以及Leica的EG1150石蠟包埋機(jī)。

1.4觀察指標(biāo)2組患者眼部CTGF表達(dá)水平、新生血管情況以及相關(guān)的治療效果。并參考以往的研究［5］，使用相關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療效果評(píng)定：臨床緩解表現(xiàn)為主要的癥狀基本出現(xiàn)了消失，如視野條件較前好轉(zhuǎn)，隨機(jī)血糖水平下降10%～15%；而顯效則為主要臨床癥狀出現(xiàn)了相關(guān)的好轉(zhuǎn)，如視野條件明顯好轉(zhuǎn)，肉眼下眼內(nèi)血管未見(jiàn)增生，而隨機(jī)血糖值下降15%～20%；而有效主要表現(xiàn)為患者的視野條件明顯改善，而眼內(nèi)血管基本消失，眼內(nèi)血管明顯減少，隨機(jī)血糖趨于正常；無(wú)效則為患者視野條件未見(jiàn)改善，眼內(nèi)血管不斷增生和隨機(jī)血糖難以控制，甚至有加重的趨勢(shì)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有的數(shù)據(jù)進(jìn)行了相關(guān)分析。計(jì)量資料使用了± s來(lái)表示，并使用了獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)方法進(jìn)行了進(jìn)一步的對(duì)比分析，而計(jì)數(shù)資料則使用了χ2檢驗(yàn)作組間的進(jìn)一步比較。本研究中比較以P＜0.05為組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1眼部CTGF的表達(dá)水平兩組患者眼部CTGF的表達(dá)水平如圖1所示。表達(dá)水平的量化結(jié)果提示，對(duì)照組的CTGF的表達(dá)的水平要顯著高于達(dá)格列凈組，其比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.007）。見(jiàn)表1。

圖1 兩組患者的CTGF的表達(dá)水平（HE×200）Fig.1 Expression levels of CTGF in two groups（HE × 200）

表1 兩組患者眼部CTGF表達(dá)水平對(duì)比Tab.1 Comparison of CTGF expression levels in the eyes of two groups ± s

表1 兩組患者眼部CTGF表達(dá)水平對(duì)比Tab.1 Comparison of CTGF expression levels in the eyes of two groups ± s

組別對(duì)照組達(dá)格列凈組例數(shù)60 58 CTGF 14.52±0.28 11.88±0.15 t值3.12 P值0.007

2.2眼部新生血管的情況如圖2所示，兩組患者的眼部的新生血管的情況存在差異，對(duì)照組的新生血管要多于達(dá)格列凈組。

2.3臨床療效對(duì)比如表2所示，達(dá)格列凈組的治療有效率要顯著高于對(duì)照組，而且其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.01）。

3 討論

圖2 兩組患者眼部新生血管情況（HE×200）Fig.2 Ocular neovascularization in two groups（HE × 200）

表2 兩組患者的臨床的療效的情況對(duì)比Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups例

糖尿病出現(xiàn)視網(wǎng)膜的病變?cè)谂R床上較為常見(jiàn)，其常可以導(dǎo)致相關(guān)患者出現(xiàn)失明，而臨床上可分為非增生型以及增生型兩種，其中增生型的糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致患者視盲的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)相對(duì)更高一些［6］。目前增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者臨床上相對(duì)要更多，且其在糖尿病中的發(fā)病率亦相對(duì)要高一些，其對(duì)患者視力功能可能造成不可逆轉(zhuǎn)的損害，其可在極大的程度上影響患者的工作能力和生活質(zhì)量［7］。據(jù)以往相關(guān)報(bào)道［8］，糖尿病患者得增生型的糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率約為60%，而且已經(jīng)是糖尿病患者失明的最為主要原因。而增生型的糖尿病視網(wǎng)膜病變病理機(jī)制為其眼內(nèi)新生的血管不斷生成，并常伴隨眼睛組織的滲血和增生，可破壞眼的正常結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)了視力的障礙［9-10］。所以機(jī)體的血管刺激因素和抑制因素的失衡是機(jī)體出現(xiàn)增生型的糖尿病視網(wǎng)膜病變的根本性原因，如何來(lái)維持該種平衡是目前控制糖尿病視網(wǎng)膜病變的重要任務(wù)［11］。

鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（SGLT）是機(jī)體內(nèi)參與腎小管上皮細(xì)胞重吸收葡萄糖的關(guān)鍵轉(zhuǎn)運(yùn)體，其中SGLT2可以介導(dǎo)機(jī)體多達(dá)90%的葡萄糖的重吸收過(guò)程［12］，而達(dá)格列凈是國(guó)內(nèi)外臨床上首個(gè)獲批的SGLT2抑制劑，以往的多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)［13-15］表明，初發(fā)糖尿病患者在使用達(dá)格列凈來(lái)治療機(jī)體的血糖水平等多項(xiàng)指標(biāo)時(shí)均可出現(xiàn)顯著的降低，其可能對(duì)控制臨床糖尿病患者的血糖水平往往具有相對(duì)較好的效果，但是其對(duì)機(jī)體的周圍血管的影響如何目前還尚不完全清楚。有相關(guān)研究［16］報(bào)道和傳統(tǒng)的使用二甲雙胍進(jìn)行治療相比，達(dá)格列凈聯(lián)合甲鈷胺來(lái)治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的總體效果是要優(yōu)于傳統(tǒng)的二甲雙胍聯(lián)合甲鈷胺治療，其作用機(jī)制可能與其具有相對(duì)高效而穩(wěn)定的降低機(jī)體血糖的作用有關(guān)，其中達(dá)格列凈不僅可以快速地降低機(jī)體的FPG水平［17］，還可以顯著降低機(jī)體的HbA水平［18］，達(dá)格列凈的降血糖作用可能要比二甲雙胍更好，其不僅可以迅速地下調(diào)機(jī)體的血糖水平，同時(shí)，達(dá)格列凈聯(lián)合甲鈷胺使用還可以很好地改善患者體內(nèi)的氧化損傷水平，這些均可能是達(dá)格列凈發(fā)揮作用的重要作用機(jī)制［19］。

本研究結(jié)果表明了達(dá)格列凈不僅可以顯著地降低機(jī)體眼部的CTGF表達(dá)的水平，而且減少患者眼部的血管增生，具有相對(duì)較好的療效。以往有多項(xiàng)基礎(chǔ)研究結(jié)果表明達(dá)格列凈可能是通過(guò)降糖、減輕機(jī)體質(zhì)量、降尿酸等多種機(jī)制來(lái)改善糖尿病患者的大血管和微血管相關(guān)的并發(fā)癥，但是其具體的與血管病變直接的相關(guān)關(guān)系目前尚不明確。既往研究［20］表明SGLT2的抑制劑可以顯著地減少了機(jī)體的血清以及器官中的炎癥標(biāo)志物水平，進(jìn)而促進(jìn)降糖尿病動(dòng)物模型血管動(dòng)脈硬化程度出現(xiàn)下降，而近期的多項(xiàng)研究結(jié)果［21-22］表明SGLT2的抑制劑不僅可以有效地逆轉(zhuǎn)了糖尿病的腎損害情況，而且可以減少機(jī)體的炎癥反應(yīng)水平，甚至促使腎臟的微血管病變出現(xiàn)恢復(fù)至正常水平。同時(shí)，有糖尿病動(dòng)物模型相關(guān)的研究［23］表明達(dá)格列凈治療是可以顯著降低機(jī)體的巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)、相關(guān)炎癥基因如機(jī)體的骨橋蛋白等的表達(dá)水平，通過(guò)減少腎臟的氧化應(yīng)激水平和相關(guān)細(xì)胞的凋亡水平，進(jìn)而來(lái)延緩糖尿病的腎病發(fā)生與發(fā)展。本研究表明，達(dá)格列凈是可以顯著降低眼部的CTGF表達(dá)水平并且減少眼部血管的增生，值得注意的是，目前對(duì)達(dá)格列凈在動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化和機(jī)體相關(guān)炎癥標(biāo)志物的影響的相關(guān)研究相對(duì)較少，其對(duì)機(jī)體血管病變的直接影響以及相關(guān)的作用機(jī)制也還尚不清楚，這些都有待后續(xù)的研究作進(jìn)一步完善。

總之，本研究結(jié)果提示達(dá)格列凈不僅可以顯著降低患者眼部CTGF表達(dá)水平和減少其眼部血管的增生情況，改善機(jī)體糖尿病視網(wǎng)膜病變情況，臨床上可以考慮選擇達(dá)格列凈來(lái)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變。特別地，鑒于本研究的樣本量相對(duì)有限，其作用仍有待后期的大樣本的多中心的相關(guān)臨床研究作進(jìn)一步驗(yàn)證。