李禮 袁文濤 楊藝 曾劍鋒

1中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院麻醉科（廣州510289）；2新余市人民醫(yī)院麻醉科（江西新余338025）；3寧波市中醫(yī)院麻醉科（浙江寧波315010）

肝癌根治術(shù)是肝癌目前最有效的治療方式之一，但其巨大的手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致術(shù)后疼痛，影響術(shù)后康復(fù)?？焖倏祻?fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）被證實(shí)在肝臟手術(shù)中能有效加快患者康復(fù)［1］。腹橫筋膜（transversus abdominis plane，TAP）阻滯，是指在患者腹內(nèi)斜肌和腹橫肌間的筋膜平面注入局部麻醉藥，阻斷傷害性刺激通過(guò)腹壁前側(cè)感覺(jué)神經(jīng)的傳入通路，從而達(dá)到減輕術(shù)后疼痛的目的；旨在加快患者術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)ERAS理念。本研究回顧了既往1年余在本院實(shí)施肝癌根治術(shù)患者的臨床及實(shí)驗(yàn)室資料，旨在明確TAP阻滯在肝癌根治術(shù)麻醉中及術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料2017年1月至2018年3月在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院行肝癌手術(shù)的患者61例。TAP組（31例）全身麻醉后行羅哌卡因雙側(cè)腹橫筋膜阻滯；對(duì)照組（30例）僅在靜吸復(fù)合全身麻醉下完成手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）擇期行原發(fā)性肝癌根治術(shù)；（2）采用氣管插管全身麻醉；（3）術(shù)畢送麻醉恢復(fù)室（PACU）拔除氣管導(dǎo)管，麻醉復(fù)蘇后送返病房。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）復(fù)發(fā)性肝癌再次手術(shù)或轉(zhuǎn)移性肝癌患者；（2）腹腔探查后改變手術(shù)方式者；（3）重要臟器（顱腦、心、肺、凝血等）嚴(yán)重疾病，術(shù)畢帶氣管導(dǎo)管送重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）者；（4）術(shù)后發(fā)生腹腔出血、腹腔感染、膽漏、腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥者。

1.2麻醉方法術(shù)前禁食8 h以上。入室后監(jiān)測(cè)ECG、BP、SpO2，開(kāi)放靜脈通路，面罩吸氧。

1.2.1麻醉誘導(dǎo)予丙泊酚2 mg/kg+芬太尼5 μg/kg+順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg靜脈快速誘導(dǎo)后，置入氣管內(nèi)導(dǎo)管。行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)，連續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓；行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。

1.2.2腹橫筋膜阻滯由高年資醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下實(shí)施。選擇肋緣下入路，當(dāng)穿刺針到達(dá)腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間隙時(shí)，回抽無(wú)血后注入0.375%羅哌卡因1 mL，確定藥物在筋膜間隙擴(kuò)散后，將剩余19 mL均勻注入到腹橫筋膜層。相同方法進(jìn)行對(duì)側(cè)的TAP阻滯。

1.2.3麻醉維持術(shù)中予七氟烷0.5 MAC吸入、丙泊酚1 μg/mL血漿濃度靶控輸注、瑞芬太尼0.05～0.5 μg/（kg·min）靜脈泵注、順式阿曲庫(kù)胺5 mg/h間斷靜脈推注。血壓控制在基礎(chǔ)值的±20%；呼吸末二氧化碳35～45 mmHg；麻醉深度指數(shù)（Narcotrend value）維持40～60。出血較多時(shí)予液體擴(kuò)容，血色素低于70 g/L時(shí)輸血治療，必要時(shí)使用升壓藥維持循環(huán)。

1.2.4麻醉蘇醒術(shù)畢停用麻醉藥物，送PACU。待患者自主呼吸恢復(fù)、呼之睜眼，予拔除氣管導(dǎo)管。待患者意識(shí)完全清醒、可自主配合抬頭等動(dòng)作、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，送返外科病房。術(shù)后常規(guī)給予地佐辛5 mg/12 h，酮洛酸氨基丁三醇45 mg/12 h，使用鎮(zhèn)痛泵行靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）。

1.3觀察指標(biāo)收集相關(guān)資料，包括患者性別、年齡、ASA分級(jí)、腫瘤直徑、手術(shù)時(shí)間、動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果、丙泊酚總用量、拔管時(shí)間（停藥至拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間）、術(shù)后24 h疼痛評(píng)分（疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分VAS），及24 h內(nèi)追加鎮(zhèn)痛藥物的使用情況、術(shù)后住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般資料2017年1月至2018年3月期間，我院麻醉科神經(jīng)阻滯學(xué)組共實(shí)施了79例肝癌手術(shù)患者的全身麻醉。其中18例患者未被納入本研究：復(fù)發(fā)性肝癌5例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯膈肌行胸腹聯(lián)合手術(shù)1例，腹腔探查時(shí)懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤暫停手術(shù)1例；術(shù)畢帶管送ICU監(jiān)護(hù)8例；術(shù)后發(fā)生膽漏3例。

兩組患者的性別、年齡、ASA分級(jí)、腫瘤直徑、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）（表1）。

表1 一般資料比較Tab.1 General clinical data ± s

表1 一般資料比較Tab.1 General clinical data ± s

組別TAP組對(duì)照組t/χ2值P值例數(shù)31 30性別（例）男28 25 χ2＝0.65 0.42女 3 5年齡（歲）58.6±12.7 53.3±9.9 t＝1.84 0.07 ASA分級(jí)（例）Ⅱ 9 1 3 χ2＝1.35 0.25Ⅲ22 17腫瘤直徑（cm）6.0±3.8 4.9±3.1 t＝1.28 0.21手術(shù)方式（例）開(kāi)腹19 13 χ2＝1.97 0.16腹腔鏡12 17手術(shù)時(shí)間（min）212±87 247±74 t＝-1.68 0.1拔管時(shí)間（min）33.8±14.5 32.3±14.5 t＝0.41 0.68

2.2麻醉藥用量與疼痛情況TAP組丙泊酚用量顯著少于對(duì)照組（P＜0.05）。肝癌根治術(shù)，尤其是開(kāi)腹肝癌根治術(shù)，常規(guī)靜脈鎮(zhèn)痛泵（地佐辛5 mg/12 h，酮洛酸氨基丁三醇45 mg/12 h）的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果欠佳，對(duì)照組術(shù)后24hVAS評(píng)分顯著高于TAP組（P＜0.01），返回病房后24 h內(nèi)需要補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛的比例較高（P＜0.05）。TAP組給予補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛的時(shí)間（小時(shí)）顯著遲于對(duì)照組（P＜0.05）。TAP組患者術(shù)后住院天數(shù)明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）（表2）。

2.3血?dú)馀c血糖情況比較兩組患者在手術(shù)切皮前（T0）、手術(shù)開(kāi)始1 h（T1）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T2）及返回病房前（T3）動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果，術(shù)后血糖、乳酸水平均較基礎(chǔ)水平顯著升高（P＜0.01），但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）（表3、4）。

表2 術(shù)后情況對(duì)比Tab.2 Postoperative condition data ± s

表2 術(shù)后情況對(duì)比Tab.2 Postoperative condition data ± s

組別丙泊酚（mg）VAS補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛比例開(kāi)腹腹腔鏡補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛時(shí)間（h）術(shù)后住院天數(shù)TAP組666.1±137.4 2.0±0.7 5/31 3/19 2/12 14.6±7.1 8.8±2.6對(duì)照組749.7±125.1 3.6±1.1 14/30 7/13 7/17 4.9±5.8 12.5±9.4 t/χ2值-2.48-7.00 6.63 5.20 1.97 3.06-2.10 P值0.02 0.00 0.01 0.02 0.16 0.01 0.04

3 討論

原發(fā)性肝癌是目前我國(guó)第4位的常見(jiàn)惡性腫瘤及第3位的腫瘤致死病因，嚴(yán)重威脅我國(guó)人民的生命和健康。2017年版的《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》［2］適當(dāng)擴(kuò)大了肝癌手術(shù)切除的適應(yīng)證，使部分原先無(wú)法接受手術(shù)治療的患者得到了根治性切除的機(jī)會(huì)，但該手術(shù)具有創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛明顯、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，肝癌根治術(shù)，尤其是開(kāi)腹手術(shù)，傳統(tǒng)的靜脈鎮(zhèn)痛泵常不能滿(mǎn)足術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求，術(shù)后24 h內(nèi)給予補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥物的比例較高；聯(lián)合TAP阻滯的多模式鎮(zhèn)痛，可顯著降低肝癌術(shù)后補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛的幾率，推遲補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛的時(shí)間，不僅提供了良好的鎮(zhèn)痛效果，且能縮短術(shù)后住院時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療資源，達(dá)到術(shù)后快速康復(fù)的目的，與PETERSN等［3］和TORUP等［4］研究結(jié)果一致。SHIBATA等［5］研究顯示TAP的有效范圍為低平面阻滯范圍，只能為下腹部手術(shù)提供較好的鎮(zhèn)痛效果，本研究結(jié)果顯示，TAP可安全用于上腹部手術(shù)，并產(chǎn)生確切的鎮(zhèn)痛效果。超聲的應(yīng)用，也使得TAP阻滯更加可視化，安全性進(jìn)一步提高。本研究中，聯(lián)合TAP阻滯的多模式鎮(zhèn)痛后，少數(shù)病例仍需補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛措施，說(shuō)明鎮(zhèn)痛的有效性和時(shí)效性不足，是本次研究中的不足之處。給藥方式的選擇，藥物濃度、容量及配比及其機(jī)制仍需要要進(jìn)一步深入探討。由于本研究所納入的為單病種病例，對(duì)于TAP對(duì)腹部其他部位的效果仍需要進(jìn)一步加大樣本量和進(jìn)行多中心評(píng)價(jià)。

表3 血糖變化情況Tab.3 Blood glucose level ± s

表3 血糖變化情況Tab.3 Blood glucose level ± s

組別TAP組對(duì)照組組間比較例數(shù)31 30 t值P值T0 5.64±0.96 5.84±1.31-0.68 0.50 T1 6.08±1.18 6.58±1.42-1.48 0.14 T2 7.42±1.67 7.59±1.28-0.45 0.66 T3 7.21±1.59 8.08±1.51-1.22 0.23組內(nèi)比較F值12.11 15.91 P值0.00 0.00

表4 乳酸變化情況Tab.4 Lactic acid level ± s

表4 乳酸變化情況Tab.4 Lactic acid level ± s

組別TAP組對(duì)照組組間比較例數(shù)31 30 t值P值T0 0.93±0.37 0.86±0.34 0.80 0.43 T1 1.00±0.39 0.95±0.40 0.52 0.60 T2 1.40±0.68 1.50±0.67-0.64 0.53 T3 1.46±0.83 1.64±0.83-0.86 0.40組內(nèi)比較F值6.14 13.90 P值0.00 0.00

文獻(xiàn)報(bào)道的TAP阻滯入路有3種：肋緣下入路、腋中線(xiàn)入路及髂腹股溝-髂腹下入路。傳統(tǒng)的腋中線(xiàn)入路TAP阻滯被認(rèn)為只能阻滯T10～L1水平的感覺(jué)傳入，對(duì)下腹部及盆腔手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果佳。而上腹部手術(shù)，其感覺(jué)神經(jīng)纖維由T7～T12傳入，因此肋緣下入路TAP阻滯范圍更為全面［6-7］。既往研究也發(fā)現(xiàn)，肋緣下入路TAP能夠?yàn)楦骨荤R膽囊切除術(shù)、胃切除術(shù)等上腹部手術(shù)提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果［8-9］。

GUO等［10］的一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照研究也發(fā)現(xiàn)，0.375%羅哌卡因TAP阻滯能減少開(kāi)腹肝切除術(shù)全身麻醉維持過(guò)程中舒芬太尼的累計(jì)使用劑量，患者術(shù)后NRS疼痛評(píng)分更低，且術(shù)畢拔管時(shí)間更短。但是本研究并未發(fā)現(xiàn)TAP組與對(duì)照組在拔管時(shí)間的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。分析原因，可能是上述研究采用的是丙泊酚+舒芬太尼全憑靜脈麻醉，肝臟手術(shù)患者普遍存在肝功能異常，藥物代謝較正常人慢；且舒芬太尼作用時(shí)間比瑞芬太尼長(zhǎng)，TAP阻滯組舒芬太尼累計(jì)使用量少，可更快達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)。而我院使用七氟烷+丙泊酚+瑞芬太尼靜吸復(fù)合維持麻醉，丙泊酚使用量少，瑞芬太尼代謝快，因此TAP組及對(duì)照組的拔管時(shí)間均明顯短于上述研究。

曾有TAP阻滯復(fù)合靜脈用藥的多模式鎮(zhèn)痛患者在PACU出現(xiàn)遲發(fā)性呼吸抑制的個(gè)案報(bào)道［11］，其作者認(rèn)為可能是因?yàn)椴急瓤ㄒ蛑|(zhì)體TAP阻滯的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果導(dǎo)致阿片類(lèi)藥物相對(duì)過(guò)量。國(guó)內(nèi)也有相關(guān)報(bào)道［12］，靜脈全身麻醉復(fù)合0.375%羅哌卡因TAP阻滯下行婦科手術(shù)，患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間明顯慢于對(duì)照組。另外，筆者推測(cè)，TAP阻滯患者在麻醉蘇醒過(guò)程中，鎮(zhèn)痛效果更佳，也可能氣管導(dǎo)管耐管時(shí)間延長(zhǎng)。

手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)體應(yīng)激、微循環(huán)低灌注、組織缺氧等因素均可導(dǎo)致圍術(shù)期血糖、乳酸水平的升高［13］。本研究發(fā)現(xiàn)，TAP阻滯組及對(duì)照組的血糖、乳酸水平在手術(shù)開(kāi)始1 h后、術(shù)畢及離開(kāi)PACU時(shí)均較基礎(chǔ)水平顯著升高，且兩組間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這提示TAP阻滯可能沒(méi)有降低肝癌根治術(shù)中及麻醉蘇醒期機(jī)體的應(yīng)激水平。

理論上，TAP阻滯僅能阻斷腹壁組織的感覺(jué)傳入；而手術(shù)過(guò)程對(duì)肝臟及腹腔內(nèi)組織的創(chuàng)傷主要通過(guò)腹腔神經(jīng)叢的感覺(jué)纖維傳入，這部分疼痛刺激并沒(méi)有被阻滯。傳統(tǒng)的CT引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢阻滯主要應(yīng)用于癌性疼痛及上腹部慢性疼痛的治療［14］。盡管?chē)?guó)外也有TAP阻滯聯(lián)合腹腔神經(jīng)叢阻滯用于開(kāi)腹手術(shù)的個(gè)案報(bào)道［15］，但上述病例在腹腔交感神經(jīng)阻滯后均出現(xiàn)了不同程度的血壓下降，因此筆者認(rèn)為其安全性需要進(jìn)一步研究。另外，我國(guó)肝癌手術(shù)患者大部分合并有乙肝肝硬化、肝功能不全，手術(shù)過(guò)程中阻斷肝門(mén)，均可能導(dǎo)致血糖、乳酸代謝異常，血糖、乳酸在體內(nèi)蓄積而升高。

綜上所述，筆者認(rèn)為腹橫筋膜阻滯雖不能降低肝癌根治術(shù)手術(shù)過(guò)程中的應(yīng)激水平，但能顯著改善術(shù)后疼痛情況，加速術(shù)后康復(fù)，具有確切的臨床應(yīng)用價(jià)值。