楊琳 舒海華 常路 葉芳 江偉航 程平瑞

1廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院麻醉科（廣州 511400）；2廣東省第二人民醫(yī)院麻醉科（廣州 510317）；3中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科（廣州 5100800）

精確的容量管理可避免腸道組織水腫、灌注不足及氧合障礙，有利于腸道功能的恢復(fù)及改善預(yù)后。FloTrac/Vigileo是目前常用的目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療（goal-directed therapy，GDT）監(jiān)測方法［1］，通過連續(xù)獲得心指數(shù)（cardiac index，CI）、每搏量變異度（stroke volume variation，SVV）、每搏指數(shù)（stroke volume index，SVI）等指標(biāo)指導(dǎo)術(shù)中容量治療［2-3］，有助于優(yōu)化腸道腫瘤患者的圍術(shù)期管理。目前有關(guān)GDT的研究大都集中于重癥患者［4］，但能使重癥患者獲益的補(bǔ)液方案是否同樣適用于非重癥患者，仍需要進(jìn)一步探討。MAYER等［5］提出以CI≥2.5 L/（min·m）作為首要判斷指標(biāo)，結(jié)合SVI、SVV、MAP進(jìn)行容量治療的GDT方案，流程嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)，可縮短重癥患者的住院時(shí)間及減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，在臨床工作中，將MAYER的方案應(yīng)用于非重癥患者時(shí)心血管不良事件的發(fā)生率增加，提示對(duì)于此類患者，該方案存在著一定的局限性。本研究擬通過對(duì)比SVV聯(lián)合CI與單獨(dú)應(yīng)用CI作為首要判斷指標(biāo)的容量管理方案，尋求更適用于非重癥患者的GDT治療方法。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。擇期在全麻下行腸道腫瘤切除術(shù)的患者50例，年齡26～55歲；男32例，女18例；ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，心功能Ⅰ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心律失常、心力衰竭、高血壓、心腦血管疾病史，嚴(yán)重肺部疾病，肝腎功能衰竭，動(dòng)脈置管禁忌癥及搶救患者。隨機(jī)分為兩組（n=25）：以CI為首要判斷指標(biāo)組（C組）和SVV聯(lián)合CI為首要判斷指標(biāo)組（S組）。

1.2麻醉方法患者入室后連續(xù)監(jiān)測心電圖（ECG）、心率（HR）、無創(chuàng)血壓（NIBP）、血氧飽和度（SpO2）及麻醉鎮(zhèn)靜深度（Narcotrend腦電意識(shí)深度監(jiān)測系統(tǒng)），誘導(dǎo)前以5 mL/kg乳酸林格氏液補(bǔ)充代償性血管內(nèi)容量擴(kuò)張量（CVE）［6］，然后背景輸注乳酸林格氏液5 mL/（kg·h），術(shù)中根據(jù)不同的補(bǔ)液方案進(jìn)行管理。兩組患者麻醉方案相同，誘導(dǎo)使用丙泊酚靶控輸注并設(shè)定血漿靶濃度為4 μg/mL、芬太尼 4 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，設(shè)定潮氣量8 mL/kg、呼吸頻率12次/min。超聲引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈置管并測量CVP，橈動(dòng)脈穿刺置管連接FloTrac傳感器連續(xù)監(jiān)測CI、SVV、SVI等指標(biāo)。術(shù)中予丙泊酚靶控輸注（TCI 2～4 μg/mL）復(fù)合瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min）、七氟醚（1%～2%）、順阿曲庫銨1.5 μg/（kg·min）維持合適的麻醉深度，使Narcotrend指數(shù)在36～60之間，并連續(xù)監(jiān)測鼻咽部溫度，維持體溫在36～37.2℃。

1.3 補(bǔ)液方案C組以CI≥2.5 L/（min·m2）作為目標(biāo)指標(biāo)，并根據(jù)MAYER［5］的補(bǔ)液方案進(jìn)行容量管理，當(dāng)CI≥2.5 L/（min·m2），觀察MAP，如MAP＞65 mmHg且SVI＞ 35 mL/m2時(shí)，不予處理；如MAP ＜65 mmHg，泵注去甲腎上腺素維持MAP≥65 mmHg。當(dāng)CI＜2.5 L/（min·m2），觀察SVI，如果SVI＜35 mL/m2且SVV＞12%，輸注乳酸林格氏液500 mL后再觀察，如仍SVI＜35 mL/m2，輸注羥乙基淀粉130/0.4注射液250 mL，可重復(fù)直到SVI＞35 mL/m2。如CI＜2.5 L/（min·m2），且SVI＞35 mL/m2，給予泵注多巴酚丁胺使CI≥2.5 L/（min·m2）。

S組以SVV＜12%和CI≥2.5 L/（min·m2）共同作為首要判斷指標(biāo)，當(dāng)SVV＜12%且CI≥2.5 L/（min·m2），觀察MAP的方案與C組相同，當(dāng)SVV ＞12%且CI≥2.5 L/（min·m2），給予乳酸林格氏液500 mL后觀察，如仍SVV＞12%，給予羥乙基淀粉注射液250 mL，可重復(fù)至SVV＜12%。當(dāng)SVV＞12%且CI＜2.5 L/（min·m2），直接給予羥乙基淀粉注射液250 mL，可重復(fù)至SVV＜12%，若此時(shí)仍然CI＜2.5 L/（min·m2），泵注多巴酚丁胺維持CI≥2.5 L/（min·m2）。

兩組均每5 min評(píng)估1次，按相應(yīng)的方案進(jìn)行容量管理，當(dāng)術(shù)中血紅蛋白低于80 mg/dL，則按需輸注紅細(xì)胞。術(shù)中出現(xiàn)心血管不良事件且未達(dá)到補(bǔ)液方案中血管活性藥的使用標(biāo)準(zhǔn)時(shí)按以下流程處理：低血壓（MAP＜65 mmHg）時(shí)，靜脈給予麻黃堿注射液5 mg；高血壓（MAP ＞ 90 mmHg）時(shí)，給予烏拉地爾12.5 mg；心動(dòng)過緩（HR＜50次/min）時(shí)，給予阿托品0.5 mg；心動(dòng)過速（HR＞110次/min）時(shí)，給予艾司洛爾20 mg。

1.4觀察指標(biāo)記錄手術(shù)時(shí)間、出血量、尿量、術(shù)中晶體和膠體輸液量，分別記錄麻醉誘導(dǎo)后15 min（T1）、切皮時(shí)（T2）、腸吻合時(shí)（T3）、關(guān)腹后（T4）的MAP、HR、CVP、CI、SVV值及各時(shí)段除背景劑量外輸注的晶體液與膠體液量。于T1與T4時(shí)采集動(dòng)脈血樣和中心靜脈血樣行血?dú)夥治?，以中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）代替混合靜脈血氧飽和度（SvO2）［7］，計(jì)算出氧供（DO2）、氧耗（VO2）及氧攝取率（ERO2），并記錄血乳酸值（Lac）。記錄術(shù)中血管活性藥的使用量、心血管不良事件發(fā)生率、住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，正態(tài)分布者采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布者采用獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，血流動(dòng)力學(xué)和氧代謝指標(biāo)不同時(shí)間點(diǎn)的組間比較采用重復(fù)測量資料的方差分析，兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1受試者的一般情況比較兩組患者年齡、性別構(gòu)成情況、BMI、手術(shù)時(shí)間、出血量、尿量、腫瘤類型，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。術(shù)后均無患者進(jìn)入ICU。

2.2兩組患者輸液量比較與C組比較，S組輸注膠體液量增多，晶體液量減少（P＜0.05）兩組患者術(shù)中除背景劑量外，T2-T3時(shí)間段S組的晶體與膠體液量均較C組增多，T3-T4時(shí)間段S組晶體液量較C組減少；與T1-T2、T2-T3比較，C組在T3-T4晶體與膠體液量均增多；S組晶體液量在T2-T3比T1-T2及T3-T4增多，膠體液量T2-T3及T3-T4均比T1-T2增多（P＜0.05）（表2）。

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of two groups with general data ± s

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of two groups with general data ± s

組別C組S組t/χ2值P值例數(shù)25 25年齡（歲）41.0±7.9 39.7±8.3 0.540 0.592男/女（例）15/10 17/8 0.347 0.556 BMI（kg/m2）22.4±1.7 23.2±2.7-1.260 0.214手術(shù)時(shí)間（min）194.6±45.7 189.4±48.5 0.390 0.698出血量（mL）326±225 299±186-0.317 0.751尿量（mL）358±141 386±150-0.600 0.548結(jié)腸癌/直腸癌（例）10/15 12/13 0.325 0.569

表2 兩組患者術(shù)中液體量比較Tab.2 Comparison of two groups with volume data ±s，n=25

表2 兩組患者術(shù)中液體量比較Tab.2 Comparison of two groups with volume data ±s，n=25

注：與C組比較，aP ＜0.05；與T1-T2時(shí)比較，bP ＜0.05；與T2-T3時(shí)比較，cP ＜0.05

組別C組S組t值/Z值P值總補(bǔ)液量（mL）2 488±485 2 519±478-0.229 0.820總晶體液量（mL）2 298±353 2 089±312a-2.094 0.036總膠體液量（mL）190±194 430±245a-3.393 0.001各時(shí)間段晶體液量（mL）T1-T2 20±100 80±187a-2.067 0.039 T2-T3 160±278b 340±238ab-2.361 0.018 T3-T4 520±227bc 120±217ac-4.673＜0.001各時(shí)間段膠體液量（mL）T1-T2 0±0 20±69-1.430 0.153 T2-T3 30±83 190±149ab-4.134＜0.001 T3-T4 160±159bc 220±166b-1.555 0.120

表3 兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of two groups with hemodynamic index ± s，n=25

表3 兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of two groups with hemodynamic index ± s，n=25

注：與T1時(shí)比較，aP ＜ 0.05；與T2時(shí)比較，bP ＜ 0.05；與T3時(shí)比較，cP ＜0.05；與C組比較，dP ＜0.05；C組與S組比較，總體變化情況有差異，eP＜0.05

指標(biāo)MAP（mmHg）HR（次/min）CVP（cmH2O）CI［L/（min·m2）］SVV（%）組別C組S組C組S組C組S組C組S組C組S組T1 72.5±4.3 73.2±4.1 68.6±7.9 70.6±8.7 7.7±1.7 7.4±1.6 3.0±0.4 2.9±0.4 9.2±1.3 9.1±1.0 T2 75.1±5.7 74.7±6.3 71.4±11.2 71.5±10.1 7.6±1.9 7.9±1.4 3.1±0.5 3.0±0.8 10.1±1.66 8.9±1.64d T3 70.6±6.8b 76.1±5.9d 78.6±12.3ab 72.0±8.6d 6.0±2.4ab 7.6±1.3d 2.9±0.6 3.1±0.5 14.2±3.6ab 9.2±1.2d T4 73.1±6.7 75.8±7.0 75.9±8.6a 72.4±9.7 6.3±2.5ab 7.5±1.5d 3.0±0.6 3.2±0.6 11.3±3.4ac 9.0±1.2d F值2.929 0.545 2.414 0.089 35.012 P值0.093 0.464 0.127 0.767＜0.001

表4 患者氧代謝指標(biāo)的比較Tab.4 Comparison of two groups with Oxygen Metabolism index ± s，n=25

表4 患者氧代謝指標(biāo)的比較Tab.4 Comparison of two groups with Oxygen Metabolism index ± s，n=25

注：與T1時(shí)比較，aP＜0.05；與C組比較，bP＜0.05

組別C組S組t值P值DO2［mL/（min·m2）］T1 602±65 620±66-1.035 0.306 T4 656±83 718±122b-2.288 0.027 VO2［mL/（min·m2）］T1 145±20 155±24-1.770 0.083 T4 166±26 189±37b-2.414 0.020 ERO2（%）T1 24.1±2.3 25.0±2.7-1.319 0.193 T4 25.4±2.5 26.3±1.9-1.406 0.166 Lac（mmol/L）T1 0.81±0.19 0.84±0.24-0.599 0.552 T4 1.22±0.58a 0.91±0.23b 3.092 0.003

2.3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)變化情況比較與C組比較，S組在T3時(shí)MAP增高、HR降低，T3、T4時(shí)CVP增高，T2、T3、T4時(shí) SVV 均降低；與組內(nèi)其他時(shí)間段比較，C組T3時(shí)MAP降低，T3、T4時(shí)HR及SVV增高，CVP降低；C組T4時(shí)SVV雖仍比T1時(shí)增高，但較T3時(shí)明顯降低（P＜ 0.05）（表3）。

2.4 兩組患者氧供氧耗情況比較C組T4時(shí)Lac較T1時(shí)增高；與C組比較，S組T4時(shí)DO2、VO2均增高，Lac降低（P＜ 0.05）（表4）。

2.5 兩組患者血管活性藥物應(yīng)用及心血管不良事件比較S組比C組去甲腎上腺素及麻黃堿使用量減少且低血壓發(fā)生率降低（P＜0.05）（表5）。

2.6 兩組患者臨床后果及并發(fā)癥比較S組與C組比較，術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間縮短（P＜0.05），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表6）。

表5 兩組患者術(shù)中血管活性藥的使用及心血管不良事件發(fā)生率的比較Tab.5 Comparison of two groups with the adverse cardiovascular events 例（%），n=25

表6 兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較Tab.6 Comparison of two groups with postoperative recovery ± s，n=25

表6 兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較Tab.6 Comparison of two groups with postoperative recovery ± s，n=25

組別C組S組Z/χ2值P值排氣時(shí)間（d）3.8±1.1 2.7±1.2-2.208 0.027住院時(shí)間（d）19.6±4.6 17.5±2.3-2.070 0.038腸梗阻［例（%）］3（12）0（0）1.418 0.234腹腔感染［例（%）］4（16）1（4）0.889 0.157肺感染［例（%）］2（8）0（0）0.490 0.245

3 討論

腸道腫瘤患者因疾病本身及術(shù)前準(zhǔn)備等，液體丟失較為明顯，當(dāng)機(jī)體容量不足時(shí)，胃腸道黏膜將出現(xiàn)低灌注及缺血缺氧，減弱胃腸黏膜屏障功能［8］，不合理的液體治療還將影響胃腸道功能的恢復(fù)，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［9］。研究顯示健康的受試者可以耐受25%～30%的血流量減少而不出現(xiàn)動(dòng)脈血壓或心率的改變，然而在血管內(nèi)容量減少了10%～15%后，內(nèi)臟的灌注就已經(jīng)受到影響［10］。預(yù)防或迅速逆轉(zhuǎn)不適當(dāng)?shù)墓嘧⒈戎委熞汛_定的損害更有效，因此對(duì)于非重癥的患者，獲得精確有效的容量治療亦存在著很大的益處。

SVV是評(píng)估前負(fù)荷的指標(biāo)，能預(yù)測機(jī)體對(duì)液體治療的反應(yīng)性，判斷患者的容量狀態(tài)［11］，本研究結(jié)果顯示，C組T2-T4各時(shí)間點(diǎn)SVV均高于S組；且T3時(shí)SVV＞12%，MAP與CVP均低于及HR高于S組，說明C組術(shù)中出現(xiàn)容量不足，結(jié)合C組T2-T3時(shí)補(bǔ)充的晶體液及膠體液量均少于S組，考慮GDT方案差異引起的補(bǔ)液量不足是導(dǎo)致SVV增高的主要原因。重癥及老年患者各器官功能衰退，容量不足將引起CI的明顯下降［12］，但非重癥患者的心臟代償能力強(qiáng)，容量不足初期CI可維持在正常水平。C組的補(bǔ)液方案在CI＜2.5 L/（min·m2）及SVI＜35 mL/m2時(shí)才給予補(bǔ)充液體，因此應(yīng)用該方案時(shí)并不能觸發(fā)補(bǔ)液流程，而當(dāng)容量嚴(yán)重不足，超過機(jī)體代償能力時(shí)，血壓急劇下降，這也符合C組術(shù)中去甲腎上腺素使用增多及低血壓發(fā)生率增高的現(xiàn)象；C組T3-T4時(shí)間段補(bǔ)充的液體量明顯增多，說明容量嚴(yán)重不足后，CI下降觸發(fā)補(bǔ)液流程，因此T4時(shí)SVV可見明顯下降。S組增加了SVV＜12%與CI聯(lián)合作為首要判斷指標(biāo)，對(duì)液體治療策略做出針對(duì)性的調(diào)整，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)血容量的不足，聯(lián)合MAP、HR、CVP、SVV等指標(biāo)的變化可發(fā)現(xiàn)，雖然兩組的CI都維持在正常水平，但S組術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)比C組更平穩(wěn)。

DO2反應(yīng)機(jī)體總的循環(huán)能力，代表心臟對(duì)外周組織輸送的氧量，VO2是機(jī)體氧消耗的總量，與組織代謝率直接相關(guān)［13］。Lac是無氧酵解的特異性產(chǎn)物，能反映組織的氧供需平衡情況，是判斷組織缺氧的敏感指標(biāo)之一［14］，S組T4時(shí)Lac比C組減少，DO2與VO2均比C組增高，提示S組在術(shù)中獲得了更好的組織灌注及氧合情況。C組術(shù)中存在著一定程度的容量不足，在隱匿性低血容量時(shí)期，機(jī)體通過代償機(jī)制將液體分布至重要臟器，且激發(fā)交感神經(jīng)及腎素-醛固酮-血管緊張素系統(tǒng)，使胃腸道相應(yīng)的處于低灌注狀態(tài)［15］，考慮這是兩組間出現(xiàn)組織氧合差異的主要原因。胃腸粘膜對(duì)缺血缺氧異常敏感，其循環(huán)灌注狀態(tài)影響術(shù)后功能的恢復(fù)，本研究發(fā)現(xiàn)C組較S組術(shù)后排氣時(shí)間延長，這可能與C組在T2-T3時(shí)間段出現(xiàn)容量不足導(dǎo)致的腸道低灌注及T3-T4時(shí)間段大量的液體輸注導(dǎo)致腸間隙水腫，出現(xiàn)腸道缺氧和蠕動(dòng)減弱有關(guān)。住院時(shí)間是衡量患者恢復(fù)狀況的綜合指標(biāo)，本研究中S組住院時(shí)間較C組縮短，結(jié)合術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)、氧供氧耗及術(shù)后腸道功能恢復(fù)等情況，表明S組的GDT方案更適用于非重癥患者。雖然目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療對(duì)重癥患者的獲益更明顯，但身體情況良好的患者如果能合理應(yīng)用這些指標(biāo)也能改善其臨床后果，加速術(shù)后康復(fù)。

術(shù)后S組并發(fā)癥發(fā)生的例數(shù)少于C組，但兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮由于兩組患者均無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，機(jī)體代償能力強(qiáng)，且樣本量有限，因此，在進(jìn)一步的研究中需擴(kuò)大樣本量，以獲得更加客觀的結(jié)果。

綜上所述，SVV聯(lián)合CI共同作為首要判斷指標(biāo)的GDT方案能使非重癥患者在腸道手術(shù)中心血管系統(tǒng)更加平穩(wěn)，維持更適宜的循環(huán)血容量及組織灌注，有助于腸功能恢復(fù)，改善預(yù)后。