黃澤海 梁燊，2 王子明 黃曉敏 趙善超

1南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院泌尿外科（廣州 510515）；2廣州市婦女兒童醫(yī)療中心泌尿外科（廣州 510623）

精索靜脈曲張（varicocele，VC）是男性常見(jiàn)病之一，VC可導(dǎo)致患者睪丸萎縮、精液質(zhì)量下降及陰囊疼痛。雖然精索靜脈結(jié)扎可改善患者精液質(zhì)量，降低不育率，緩解陰囊疼痛［1］，但由于手術(shù)方式較多，不同手術(shù)方式對(duì)VC患者術(shù)后精液改善率、復(fù)發(fā)率及手術(shù)并發(fā)癥方面仍有較多爭(zhēng)議。筆者隨訪比較了3種手術(shù)方式治療VC術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率及精液質(zhì)量改變情況，以評(píng)價(jià)3種手術(shù)方式療效，為臨床手術(shù)方式選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧分析2015年1月至2017年1月共計(jì)24個(gè)月南方醫(yī)院泌尿外科124例手術(shù)治療成人VC患者臨床資料，其中采用腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)（Palomo術(shù)）治療者（A組）66例，經(jīng)腹股溝顯微鏡下低位精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療者（B組）33例，腹腔鏡精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療者（C組）25例；所有患者手術(shù)均由同一位手術(shù)技巧熟練的外科醫(yī)師完成。所有患者術(shù)前均完善精液分析、陰囊彩超等檢查，疼痛視覺(jué)評(píng)分評(píng)估患者陰囊疼痛情況；其中陰囊疼痛不適患者61例（49.2%），單純陰囊墜脹不適53例（42.7%）；明確不育38例（22.8%），精液異常53例（42.7%）。3組患者一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 納入患者術(shù)前一般臨床資料比較Tab.1 Clinical data baseline characteristics difference between the three groups 例（%）

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)（1）臨床查體或陰囊彩超檢查提示Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)患者。（2）伴有陰囊墜脹和（或）陰囊疼痛不適。（3）精液分析異?；颊?。所有患者滿足條件（1）的同時(shí)滿足（2）、（3）的一條或兩條。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)（1）繼發(fā)性患者；（2）同時(shí)伴有其他可能引起陰囊不適或影響精液質(zhì)量的疾病者（鞘膜積液、腮腺炎、隱睪癥/隱睪癥手術(shù)史、附睪炎、睪丸炎等）。

1.4手術(shù)方法

1.4.1A組經(jīng)腹膜后途徑，取腹股溝內(nèi)環(huán)口斜行向上切口長(zhǎng)約3～4 cm，切開(kāi)腹外斜肌腱膜后兩把止血鉗相互交叉鈍性分離腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，腹膜外探查并游離精索8號(hào)導(dǎo)尿管懸吊，牽拉精索進(jìn)一步明確。避開(kāi)輸精管，直視下切開(kāi)分離睪丸內(nèi)動(dòng)脈及淋巴管予保留，動(dòng)、靜脈難以分辨者一并切斷并切除約1 cm精索后結(jié)扎殘端。結(jié)扎殘端兩絲線打結(jié)。依次縫合各層。

1.4.2B組經(jīng)腹股溝管低位途徑，取腹股溝韌帶中點(diǎn)上方兩橫指處（內(nèi)環(huán)口）平行腹股溝向下切口，長(zhǎng)3～4 cm，下至外環(huán)口水平，分離并切開(kāi)腹外斜肌腱膜進(jìn)入腹股溝管，顯微鏡下切開(kāi)提睪肌，分離精索找出動(dòng)脈、淋巴、神經(jīng)予保留。同一層面鈍銳性分離提睪肌，陰囊疼痛患者同時(shí)注意結(jié)扎曲張的提睪肌靜脈，分離精索找出并保護(hù)動(dòng)脈、淋巴管，切斷并結(jié)扎曲張靜脈（＞2 mm）。

1.4.3C組經(jīng)腹腔鏡途徑，取臍下1 cm直視下切開(kāi)進(jìn)入腹腔置入10 mm Trocar，經(jīng)此置入腹腔鏡。建立氣腹后鏡下于麥?zhǔn)宵c(diǎn)及反麥?zhǔn)宵c(diǎn)處置入5 mm Trocar。距內(nèi)環(huán)口約2 cm垂直精索方向切開(kāi)分離部分腹膜，游離精索后分離睪丸內(nèi)動(dòng)脈，homolock夾閉精索內(nèi)靜脈。

1.5數(shù)據(jù)采集與隨訪收集術(shù)后近期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、出血量等。術(shù)后6個(gè)月至1年門診隨訪評(píng)估患者睪丸體積變化、鞘膜積液、VC復(fù)發(fā)/持續(xù)存在等，以睪丸萎縮指數(shù)＞15%判定為睪丸萎縮，萎縮指數(shù)=（右側(cè)睪丸容積-左側(cè)睪丸容積）/右側(cè)睪丸容積×100%。精液異常以精子濃度＜15×106/mL，和（或）活率＜32%，和（或）正常形態(tài)率＜4%為標(biāo)準(zhǔn)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，偏態(tài)分布資料采用均值（全距）表示；正態(tài)分布資料采用± s表示，兩獨(dú)立樣本間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)量資料樣本間均數(shù)比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)比較。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)。P＜0.05定義為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后近期指標(biāo)、隨訪結(jié)果比較A、B、C組3種手術(shù)方式手術(shù)時(shí)間分別為（30.5±17.5）、（50.3±23.5）、（42.1 ± 18.7）min，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后出血量分別為（5.3±3.7）、（4.1± 1.8）、（4.1± 1.6）mL，鞘膜積液率分別為7.6%（5/66）、0、4.0%（1/25），復(fù)發(fā)率分別為13.6%（9/66）、6.1%（2/33）、16.0%（4/25），睪丸萎縮率分別為1.5%（1/66）、0、4.0%（1/25）。A與B組患一般術(shù)后1～2 d出院。C組患者2～3 d出院。所有腹腔鏡手術(shù)患者無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)放，無(wú)腹腔腸道、血管等損傷。3組手術(shù)方式術(shù)中出血量均較少，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪結(jié)果表明顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎鞘膜積液、睪丸萎縮及復(fù)發(fā)率均相對(duì)較低，但其他兩組相比，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 術(shù)后陰囊不適緩解情況比較A、B、C組患者術(shù)后單純陰囊墜脹不適緩解率分別為81.5%（22/27）、92.3%（12/13）、77.0%（10/13）；陰囊疼痛總體緩解率分別為84.2%（32/38）、90.1%（10/11）、83.3%（10/12），陰囊疼痛完全緩解率分別為18（47.4%）、6（54.5%）、7（58.3%）；3種手術(shù)方式均可明顯改善患者陰囊墜脹、總體陰囊疼痛（P＜0.05）；但3組患者陰囊不適改善情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 分析術(shù)前與術(shù)后比較3組患者術(shù)后精子密度、活率、畸形率均有改善；其中B組各項(xiàng)指標(biāo)術(shù)后改善最明顯，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 3組患者術(shù)后精液分析術(shù)前及術(shù)后結(jié)果比較Tab.2 Improvement of sperm quality in the three groups ± s

表2 3組患者術(shù)后精液分析術(shù)前及術(shù)后結(jié)果比較Tab.2 Improvement of sperm quality in the three groups ± s

注：術(shù)前與術(shù)后比較精子密度、活率、畸形率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

組別A組B組C組例數(shù)66 33 25密度（106/mL）術(shù)前39.9±38.04 40.9±35.06 29.9±18.78術(shù)后43.0±34.37 59.2±55.22 36.4±39.07活動(dòng)率（%）術(shù)前41.7±26.04 46.9±15.65 36.4±21.56術(shù)后48.1±22.04 61.8±15.24 49.0±21.86畸形率（%）術(shù)前94.7±3.41 95.2±3.26 95.6±3.48術(shù)后93.0±5.06 92.3±5.74 94.4±3.80

3 討論

VC是男性常見(jiàn)病，發(fā)病率較高，通常根據(jù)觸診及陰囊彩超可分為臨床型和亞臨床型，臨床型約占10%～17%，亞臨床型可達(dá)44%。按年齡分為青少年型和成人型（年齡＞18歲）［1］，一般青少年時(shí)期開(kāi)始發(fā)病［2］，多見(jiàn)于左側(cè)，成年后發(fā)病率通常無(wú)明顯上升。2%～10%的VC患者有陰囊墜脹、疼痛等不適。陰囊疼痛不適曾是VC手術(shù)的主要指征，而目前VC患者精液質(zhì)量下降已得到了廣泛認(rèn)識(shí)，研究發(fā)現(xiàn)有35%～44%的原發(fā)性不育患者合并VC，45%～81%的繼發(fā)性不育患者患有VC，臨床Ⅱ級(jí)患者中有34%有同側(cè)睪丸體積減少，Ⅲ級(jí)患者有81%出現(xiàn)睪丸體積減少［3-4］。目前認(rèn)為陰囊不適、睪丸萎縮及精液質(zhì)量下降是VC主要的手術(shù)指征［5］。手術(shù)治療VC臨床效果值得肯定，目前手術(shù)方式主要有直視下經(jīng)腹股溝/腹膜后精索靜脈結(jié)扎、顯微鏡下經(jīng)腹股溝精索靜脈結(jié)扎術(shù)、腹腔鏡精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)等［3，6］。

腹膜后精索靜脈結(jié)扎、顯微鏡下經(jīng)腹股溝精索靜脈結(jié)扎術(shù)、腹腔鏡精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)均采用小切口手術(shù)，因此筆者通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)3種手術(shù)在出血量方面無(wú)明顯差異。由于精索靜脈在腹股溝管內(nèi)環(huán)口以下形成蔓狀靜脈叢，并與睪丸動(dòng)脈、淋巴管交織，而顯微鏡下手術(shù)采用經(jīng)腹股溝下入路，因此分離結(jié)扎精索內(nèi)靜脈耗費(fèi)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。由于蔓狀靜脈從在內(nèi)環(huán)口處匯合形成1～3支精索內(nèi)靜脈，經(jīng)內(nèi)環(huán)口或以上結(jié)扎精索內(nèi)靜脈相對(duì)容易。但腹膜后途徑由于精索位置較深，尋找精索相對(duì)困難；通常尋找精索花費(fèi)時(shí)間較多。腹腔鏡手術(shù)與腹膜后精索靜脈結(jié)扎高度類似，優(yōu)點(diǎn)是不會(huì)損傷提睪肌動(dòng)脈及輸精管動(dòng)脈；但不能結(jié)扎曲張的精索靜脈其他分支可能導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率相對(duì)高。不論是直視下還是經(jīng)腹腔鏡手術(shù)，對(duì)淋巴管的保護(hù)相對(duì)困難，淋巴管損傷導(dǎo)致陰囊水腫/鞘膜積液。顯微鏡下經(jīng)腹膜后/腹股溝途徑可以較好地識(shí)別動(dòng)脈、靜脈和淋巴管結(jié)構(gòu)，能夠結(jié)扎更多的分支靜脈，術(shù)后復(fù)發(fā)率相對(duì)低。薈萃分析發(fā)現(xiàn)顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)后鞘膜積液發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最低［7］，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)后鞘膜積液發(fā)生率為1.6%，而腹膜后途徑組為6.4%［8］。與此類似，筆者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹膜后術(shù)后和腹腔鏡手術(shù)鞘膜積液發(fā)生率分別為7.6%、4.0%，而采用顯微鏡無(wú)一例出現(xiàn)鞘膜積液，但可能由于臨床數(shù)據(jù)偏少，術(shù)后鞘膜積液總體發(fā)生率不高等原因?qū)е虏町悷o(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹股溝管內(nèi)睪丸內(nèi)動(dòng)脈、淋巴管分支與蔓狀靜脈叢交織較難分辨；既往觀點(diǎn)認(rèn)為睪丸有輸精管動(dòng)脈、睪丸動(dòng)脈及提睪肌動(dòng)脈三支供血，輸精管動(dòng)脈與輸精管伴行，因輸精管在腹膜后通常與精索內(nèi)靜脈已分離，所以經(jīng)內(nèi)環(huán)口以上較少損傷輸精管動(dòng)脈，即使損傷睪丸動(dòng)脈也可以保證睪丸血供，但有研究發(fā)現(xiàn)部分患者90%的血供依賴睪丸動(dòng)脈，因此識(shí)別睪丸動(dòng)脈有助于降低睪丸供血?jiǎng)用}損傷率，避免睪丸萎縮。本研究發(fā)現(xiàn)顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎無(wú)一例出現(xiàn)術(shù)后睪丸萎縮，因此仔細(xì)保留睪丸動(dòng)脈可能有助于減少術(shù)后睪丸萎縮的發(fā)生。VC引起睪丸疼痛不適機(jī)制暫不明確，研究發(fā)現(xiàn)非顯微鏡下手術(shù)患者有54%～94%術(shù)后疼痛完全緩解，而顯微鏡下手術(shù)患者平均疼痛完全緩解率為85%［9］。本研究發(fā)現(xiàn)顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)后陰囊墜脹緩解率及陰囊疼痛緩解率最高；但3組患者陰囊不適改善情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與樣本量相對(duì)小有關(guān)。通過(guò)對(duì)患者臨床資料分析發(fā)現(xiàn)本組資料中有明確不育患者占22.8%，精液異常患者占42.7%；精液質(zhì)量差與不育是患者求醫(yī)的主要原因之一，精索靜脈結(jié)扎對(duì)提高患者精液質(zhì)量已經(jīng)明確［10-11］，研究發(fā)現(xiàn)有70%的術(shù)后患者精液質(zhì)量可提高，而術(shù)前精子密度＞10×106/mL的患者精液提高明顯。本研究發(fā)現(xiàn)3組患者術(shù)后精子密度、活率、畸形率均有改善；其中顯微鏡組（B組）各項(xiàng)指標(biāo)術(shù)后改善最明顯。影響VC患者精液質(zhì)量下降的具體機(jī)制尚有爭(zhēng)議［12-13］，充分結(jié)扎睪丸靜脈分支同時(shí)減少神經(jīng)及淋巴管損傷是提高手術(shù)預(yù)后的關(guān)鍵，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎可更好地識(shí)別精索內(nèi)動(dòng)脈及淋巴管，低位結(jié)扎更多的睪丸分支靜脈，進(jìn)一步提高VC預(yù)后［14-16］。

本研究為臨床回顧性分析，臨床數(shù)據(jù)有限；研究表明顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)相對(duì)直視下或腹腔鏡下手術(shù)對(duì)提高精液質(zhì)量，緩解陰囊不適等方面有較好的效果，并發(fā)癥少。但仍需要大量的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證。