姚依村 曹良國(guó) 葉冬平 王文 李愛國(guó) 梁偉國(guó)

廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院，暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬廣州紅十字會(huì)醫(yī)院1骨科，2廣州市創(chuàng)傷外科研究所（廣州510220）

股骨頸骨折是老年患者髖部骨折最常見的骨折類型之一［1］。目前，臨床上對(duì)于股骨頸骨折的治療主要以復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)為主?？招募訅郝葆斒鞘中g(shù)選擇之一，且由于其創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、固定可靠等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是治療新鮮股骨頸骨折的常用方法之一［2］。然而，股骨頭缺血壞死在內(nèi)固定術(shù)后，甚至是骨折愈合內(nèi)固定取出術(shù)后時(shí)有發(fā)生。對(duì)于股骨頸加壓螺釘術(shù)后繼發(fā)的股骨頭缺血壞死的原因已經(jīng)有較多的研究［3-4］，但對(duì)于加壓螺釘取出術(shù)后繼發(fā)股骨頭缺血壞死的原因，目前的研究尚罕見。本研究對(duì)我院2008年7月至2016年7月期間因股骨頸骨折加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)后骨愈合行內(nèi)固定取出術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析，探討股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后加壓螺釘取出術(shù)對(duì)股骨頭缺血壞死發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)收集2008年7月至2016年7月期間，因股骨頸骨折加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)后骨愈合在廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院骨科行加壓螺釘取出術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次手術(shù)病程≤7 d；（2）臨床以及影像學(xué)證據(jù)支持股骨頸骨折診斷；（3）治療采用3枚平行品字形平行加壓空心螺釘固定內(nèi)固定方式；（4）術(shù)后骨折一期愈合，未發(fā)生股骨頭缺血性壞死；（5）骨折愈合后行加壓螺釘內(nèi)固定取出術(shù)，且術(shù)后獲得有效隨訪時(shí)間≥2年。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性骨折；（2）有酗酒史或合并其他疾病需長(zhǎng)期服用激素類藥物病史；（3）術(shù)后內(nèi)固定失效或者骨折愈合后內(nèi)固定取出失敗患者。

1.2一般資料本研究共納入71例患者，其中男性32例，女性39例，平均56.48歲。按Garden分型對(duì)骨折進(jìn)行分型，其中Ⅰ&Ⅱ型21例，Ⅲ&Ⅳ型50例。（由于技術(shù)的限制，股骨頸GardenⅢ、Ⅳ型患者采用加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)治療的病例均為早年收治患者，后期由于技術(shù)的改良，GardenⅢ、Ⅳ型骨折多采用關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療）。致傷原因：其中車禍傷31例，跌傷31例，高處墜落傷5例，重物砸傷4例，所有病例均為閉合性骨折；均為單側(cè)股骨頸骨折；單純股骨頸骨折56例，合并其他部位骨折15例。手術(shù)在局部麻醉或硬膜外麻醉下進(jìn)行，患者在C型臂X線機(jī)透視下復(fù)位，復(fù)位滿意后，于股骨外側(cè)采用小切口，C型臂監(jiān)視下在股骨頸內(nèi)鉆入3枚平行倒三角分布的克氏針，測(cè)量長(zhǎng)度后，順克氏針擰入合適長(zhǎng)度的加壓空心螺釘，使螺釘?shù)穆菁y遠(yuǎn)端超過骨折線3～5 mm，針尖距離股骨頭軟骨面5～10 mm。術(shù)后第1天，患者可坐起，如患者骨折結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性允許可盡快在助行器輔助下部分負(fù)重行走，6～8周后完全負(fù)重。術(shù)后復(fù)查患側(cè)髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片檢查，通過測(cè)量Garden對(duì)線指數(shù)對(duì)骨折的復(fù)位質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估?；颊邚?fù)位質(zhì)量：其中GardenⅠ&Ⅱ58例，Ⅲ&Ⅳ型13例。加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)后常規(guī)隨訪，X線以及CT證實(shí)股骨頸骨折骨性愈合后，行加壓螺釘取出術(shù)。所有患者的傷口均一期愈合。平均術(shù)后隨訪時(shí)間為35.62個(gè)月（24～62個(gè)月）。隨訪中，根據(jù)患者的臨床癥狀，骨盆平片，患側(cè)髖關(guān)節(jié)側(cè)位片以及患側(cè)髖關(guān)節(jié)的MR檢查明確患者是否繼發(fā)股骨頭缺血性壞死。

1.3數(shù)據(jù)采集詳細(xì)記錄患者的年齡、性別、骨折類型、受傷后至手術(shù)病程、手術(shù)復(fù)位質(zhì)量、內(nèi)固定取出的時(shí)機(jī)、內(nèi)固定取出后釘?shù)朗欠裰补恰?nèi)固定取出后負(fù)重時(shí)間以及隨訪期間是否繼發(fā)股骨頭缺血性壞死。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，分別以患者的年齡、性別、骨折類型、受傷后至手術(shù)病程、手術(shù)復(fù)位質(zhì)量、內(nèi)固定取出的時(shí)機(jī)、內(nèi)固定取出后釘?shù)朗欠裰补?、?nèi)固定取出后負(fù)重時(shí)間等指標(biāo)為自變量，將加壓螺釘取出后，隨訪期間股骨頭是否繼發(fā)股骨頭缺血壞死作為因變量，采用χ2進(jìn)行單因素分析。對(duì)于單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量，采用非條件Logistic回歸方法進(jìn)行分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

通過24～62個(gè)月的隨訪，經(jīng)臨床癥狀和影像學(xué)評(píng)估證實(shí)，71例的患者中，共有23例患者繼發(fā)股骨頭缺血性壞死。

2.1單因素分析結(jié)果影響患者加壓螺釘取出術(shù)后股骨頭繼發(fā)缺血壞死的因素有：年齡，骨折類型，受傷后至手術(shù)病程、復(fù)位質(zhì)量、加壓螺釘取出時(shí)機(jī)、加壓螺釘取出后釘?shù)朗欠裰补且约凹訅郝葆斎〕龊蠡贾?fù)重時(shí)間（P＜0.05），而性別與加壓螺釘取出后是否繼發(fā)股骨頭缺血性壞死無關(guān)（P＞0.05，表1）。

表1 加壓螺釘取出后股骨頭缺血壞死發(fā)生相關(guān)因素單因素Logistic回歸分析Tab.1 Single factor Logistic regression analysis of related factors of avascular necrosis of femoral head after removal of compression screw

2.2 多因素分析結(jié)果多因素分析結(jié)果提示，年齡、骨折類型、復(fù)位質(zhì)量、加壓螺釘取出的時(shí)機(jī)以及加壓螺釘取出后患肢負(fù)重時(shí)間是加壓螺釘取出后股骨頭是否繼發(fā)缺血壞死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05，表2）。

3 討論

由于股骨頸局部血供脆弱、生物力學(xué)環(huán)境以及解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，股骨頭的缺血壞死成為了股骨頸骨折的主要并發(fā)癥之一［5-6］。對(duì)于股骨頸骨折行空心加壓螺釘內(nèi)固定治療的患者，即便是骨折愈合行內(nèi)固定取出術(shù)后的1～2年內(nèi)，仍有較高的幾率發(fā)生股骨頭缺血性壞死［5，7］。加壓螺釘內(nèi)固定取出后，股骨頭繼發(fā)缺血壞死可能的機(jī)制是：（1）股骨頭本身的血供天然薄弱，股骨頸骨折在一定程度上破壞了股骨頭的血供，即便經(jīng)過治療后，股骨頭血供得到一定程度的代償，未發(fā)生繼發(fā)性的缺血壞死，但已經(jīng)發(fā)生了破壞，加壓螺釘取出二次手術(shù)再次對(duì)股骨頸的血運(yùn)產(chǎn)生沖擊，使得本已脆弱的血供再次受到損傷，發(fā)生不可逆的破壞，容易繼發(fā)缺血壞死；（2）髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)的壓力增高是股骨頭發(fā)生缺血壞死的有一個(gè)重要原因，加壓螺釘內(nèi)固定的取出可能導(dǎo)致囊內(nèi)出現(xiàn)血腫，是的囊內(nèi)的壓力驟升，影響股骨頭的血液供應(yīng)；（3）手術(shù)操作的刺激是的局部微循環(huán)痙攣；術(shù)后血液呈高凝狀態(tài)以及對(duì)血管內(nèi)皮的損傷，容易形成局部血栓；加壓螺釘取出對(duì)訂到周圍血運(yùn)的破壞等對(duì)多重因素影響了股骨頭血供［8］；（4）加壓螺釘取出前，股骨頸的應(yīng)力主要由內(nèi)固定承擔(dān)，應(yīng)力遮擋使得股骨頸內(nèi)部的骨小梁系統(tǒng)并未獲得完全重建，且加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)后由于早期的非完全性負(fù)重使股骨頸常常合并有廢用性的骨質(zhì)疏松，加壓螺釘取出后，特別是加壓螺釘取出后早期完全負(fù)重，股骨頭頸內(nèi)容易發(fā)生微骨折，且股骨頭內(nèi)壓力升高，微循環(huán)受壓，動(dòng)脈血供受阻，靜脈回流障礙，形成股骨頭內(nèi)壓力逐漸升高的惡性循環(huán)，加重股骨頭缺血，最終導(dǎo)致股骨頭缺血壞死［9］。與CHANTALAT等［10］的研究結(jié)果類似，本研究結(jié)果顯示，隨著年齡的增大，加壓螺釘取出后繼發(fā)股骨頭缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)越高，這可能與老年患者股骨頸局部血供本身更為脆弱有關(guān)。然而，由于老年患者多合并較多的內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，繼發(fā)股骨頭缺血壞死后，基本喪失了行保髖治療甚至是髖關(guān)節(jié)重建手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。因此，目前對(duì)于因股骨頸骨折行加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)后骨愈合的老年患者，如患者局部無不適癥狀，且內(nèi)植物生物相容性好，無明顯松動(dòng)跡象，建議盡量予以保留，防止加壓螺釘取出后繼發(fā)股骨頭缺血壞死。

表2 加壓螺釘取出后股骨頭缺血壞死發(fā)生相關(guān)因素多因素Logistic回歸分析Tab.2 Multivariate logistic regression analysis of related factors of avascular necrosis of femoral head after removal of compression screw

本研究結(jié)果表明，加壓螺釘取出后釘?shù)赖闹补且约靶g(shù)后循序漸進(jìn)的患肢負(fù)重可以降低術(shù)后繼發(fā)股骨頭缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)。加壓螺釘取出后，釘?shù)赖木植恐补翘畛?，可以改善局部的質(zhì)量，加強(qiáng)局部支撐，也有利于促進(jìn)股骨頭頸部的骨生長(zhǎng)修復(fù)和血管爬行。與此同時(shí)，術(shù)后延長(zhǎng)患肢完全負(fù)重的時(shí)間，有利于預(yù)防內(nèi)固定取出后股骨折頭頸部微骨折，避免局部再生血管的受壓、痙攣，保護(hù)股骨頭頸部血運(yùn)［11］。股骨頸骨折傷后的2年內(nèi)容易出現(xiàn)缺血壞死，這與股骨頭血供的重建過程緩慢有關(guān)［12］，與兩年內(nèi)拆除加壓螺釘相比，內(nèi)固定術(shù)后兩年后拆除加壓螺釘能顯著的降低加壓螺釘取出后繼發(fā)股骨頭缺血壞死發(fā)生的幾率。

ARAUJO等［9］的研究證實(shí)，股骨頸骨折的類型與股骨頭是否繼發(fā)缺血壞死息息相關(guān)，是判斷預(yù)后的重要因素。另外，骨折的復(fù)位質(zhì)量對(duì)于股骨頭頸的血運(yùn)重建有很大幫助。傷后早期的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定可以降低股骨頭繼發(fā)缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)。目前，對(duì)于股骨頸骨折的分型主要是采用以骨折移位程度為基礎(chǔ)的Garden分型。在單因素分析中，骨折復(fù)位質(zhì)量P值為0.003，多因素分析結(jié)果顯示，骨折復(fù)位質(zhì)量P值為0.066，考慮復(fù)位質(zhì)量與骨折的類型存在一定的關(guān)聯(lián)，因此，多因素分析時(shí)，由于回歸分析中考慮了骨折的類型，骨折類型可能在一定程度上已經(jīng)解釋了復(fù)位質(zhì)量對(duì)于結(jié)局的影響。本研究結(jié)果證實(shí)，對(duì)于GardenⅠ、Ⅱ型骨折，在保障復(fù)位質(zhì)量的基礎(chǔ)上，骨愈合后行加壓螺釘取出繼發(fā)股骨頭缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。由于GardenⅢ、Ⅳ型骨折由于骨折移位明顯、解剖復(fù)位困難、復(fù)位后穩(wěn)定性欠佳，內(nèi)固定術(shù)后繼發(fā)股骨頭缺血壞死的發(fā)生率極高，因此，對(duì)于GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折患者，在行內(nèi)固定手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)盡可能的解剖復(fù)位，最大程度的保護(hù)股骨頭頸的血供；GardenⅢ、Ⅳ行股骨頸骨折患者，如全身情況允許，筆者建議一期行關(guān)節(jié)置換。另外，本研究中，加壓螺釘取出后是否繼發(fā)股骨頭缺血壞死與患者的性別無明顯相關(guān)，與MA等［13］的研究相悖。這可能與本研究的樣本量相對(duì)較少有關(guān)，而且在絕經(jīng)期后，女性較男性而言，骨質(zhì)流失更為顯著，但由于回顧性分析的局限性未將患者的骨密度納入分析，值得下一步深入研究。

綜上所述，對(duì)于因股骨頸骨折行加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)后骨愈合的患者，如果患者年齡較大，基礎(chǔ)疾病較多，行加壓螺釘取出術(shù)應(yīng)該慎重；如因患者存在局部不適，內(nèi)固定松動(dòng)移位等情況確實(shí)需要行加壓螺釘取出術(shù)的，手術(shù)的時(shí)機(jī)也應(yīng)該盡量在術(shù)后2年后為宜；加壓螺釘取出術(shù)后，釘?shù)赖闹补翘畛浜托g(shù)后患肢循序漸進(jìn)的負(fù)重對(duì)于預(yù)防加壓螺釘取出術(shù)后繼發(fā)股骨頭缺血壞死大有裨益。