劉夙璇,趙珍珍,石建霞,徐茂錦,吳弘,應(yīng)明真△,趙仙先(海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院:.心內(nèi)科;.麻醉學(xué)部;.內(nèi)科學(xué)與野戰(zhàn)內(nèi)科學(xué)教研室,上海004)
【提 要】 鑒于急性胸痛高致死率、高致殘率的現(xiàn)狀及醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的迫切需要,海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院以院內(nèi)胸痛中心實(shí)際救治病例為以問題為中心學(xué)習(xí)(PBL)教學(xué)案例來源,整合“院前120急救、社區(qū)-三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)診及院內(nèi)多學(xué)科診療”三方面優(yōu)質(zhì)資源和豐富的病例,構(gòu)建、優(yōu)化八年制學(xué)生急性胸痛整合型PBL課程。新的課程設(shè)置有利于培養(yǎng)學(xué)生對(duì)于胸痛癥狀較強(qiáng)的臨床思維能力,對(duì)其他癥狀學(xué)課程的整合優(yōu)化有一定借鑒意義,對(duì)構(gòu)建全新臨床教學(xué)體系和教育培養(yǎng)模式也有深遠(yuǎn)意義。
隨著國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高,我國居民年齡結(jié)構(gòu)和疾病譜發(fā)生了顯著變化。據(jù)《中國心血管病報(bào)告2016》顯示,我國有近3億心血管病患者,其中冠心病1 100萬,每10秒就有1人死于心血管病[1]。心血管病已成為威脅國人健康的“頭號(hào)殺手”,嚴(yán)峻的醫(yī)療環(huán)境給醫(yī)學(xué)教育事業(yè)也提出新的挑戰(zhàn)和要求。八年制醫(yī)學(xué)教育主要承擔(dān)培養(yǎng)高素質(zhì)、高層次醫(yī)學(xué)人才的重要任務(wù),也是醫(yī)學(xué)教育改革中最活躍的部分。八年制雖然學(xué)制長,但在多數(shù)院校其課程安排與五年制本科無異,仍采用傳統(tǒng)的“以學(xué)科為中心”教學(xué)模式[2]。這種細(xì)致分科教學(xué)對(duì)深入了解疾病本質(zhì)、提高醫(yī)療技術(shù)水平起到極大推動(dòng)作用。然而,分科細(xì)化后,授課教師來自各臨床科室,易將疾病視為某個(gè)器官或系統(tǒng)的病變,而忽視整體。各臨床科室教師在施教過程中也存在課程重復(fù)、知識(shí)脫節(jié)等諸多缺點(diǎn)。
基于目前心血管病發(fā)展現(xiàn)狀和八年制醫(yī)學(xué)教育要求,海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院立足醫(yī)院胸痛中心,對(duì)八年制急性胸痛課程進(jìn)行改革和探索,整合、優(yōu)化胸痛中心“院前120急救系統(tǒng)、社區(qū)-三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)診體系及院內(nèi)多學(xué)科診療模式”,建立多區(qū)域、跨學(xué)科聯(lián)合教學(xué)體系。通過打造高質(zhì)量的整合型以問題為中心學(xué)習(xí)(PBL)教學(xué)團(tuán)隊(duì),提高八年制學(xué)生對(duì)急性胸痛的綜合、分析、判斷、鑒別等臨床思維能力,對(duì)未來構(gòu)建全新的臨床實(shí)踐教學(xué)體系和教育培養(yǎng)模式具有重要探索意義。
20世紀(jì)80年代,美國哈佛醫(yī)學(xué)院最早提出整合醫(yī)學(xué)概念,即以知識(shí)集約的形式將有關(guān)醫(yī)學(xué)理論及必要的知識(shí)重新組成課程集群[3]。1993年,世界醫(yī)學(xué)教育高峰會(huì)議提出PBL綜合型整合課程模式。PBL教學(xué)以學(xué)生主動(dòng)式學(xué)習(xí)為核心,讓學(xué)生在提出問題和解決問題的過程中掌握知識(shí)[4]。PBL醫(yī)學(xué)教育中教師為輔,負(fù)責(zé)提供臨床病例,調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性,啟發(fā)學(xué)生提出問題、分析問題和解決問題[5]。2001年,世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)提出“課程計(jì)劃應(yīng)該將基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科整合”,并強(qiáng)調(diào)“學(xué)科整合包括PBL課程組成部分的橫向整合”。經(jīng)過幾十年的發(fā)展,整合型PBL醫(yī)學(xué)課程突破傳統(tǒng)教育中學(xué)科間的隔閡,優(yōu)化、融合多學(xué)科課程,將相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)整合在一起[6]。
較之傳統(tǒng)教學(xué)模式,整合型PBL教學(xué)具有以下優(yōu)勢:有助于觸發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,利于對(duì)知識(shí)深度和廣度的探索,推動(dòng)創(chuàng)新型人才培養(yǎng);團(tuán)隊(duì)式的頭腦風(fēng)暴,有助于知識(shí)積累和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神的形成,推動(dòng)組織型人才培養(yǎng)[7-8]。遺憾的是,據(jù)筆者觀察,整合型PBL教學(xué)在國內(nèi)醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐中存在局限于課堂環(huán)境、容易陷入傳統(tǒng)填鴨式教學(xué)等問題,學(xué)生對(duì)PBL主動(dòng)性不高、反饋與評(píng)價(jià)均不甚理想。鑒于現(xiàn)狀,筆者認(rèn)為整合型PBL醫(yī)學(xué)教學(xué)需要實(shí)戰(zhàn)救治環(huán)境和生動(dòng)完整的病例作為支撐,否則就成了照本宣科、緣木求魚[9]。
急性胸痛是成人急診最常見病因之一。2010年,美國有700萬胸痛患者于急診就診,占急診總量5.4%。2009年,北京“急診胸痛注冊(cè)研究”納入17所二、三級(jí)醫(yī)院急診患者5 666例,胸痛患者占4%,其中急性心肌梗死(心梗)、心絞痛占27.4%,主動(dòng)脈夾層占0.1%,肺栓塞占0.2%,非心源性胸痛占63.5%[10]?!皶r(shí)間就是心肌,時(shí)間就是生命”,如何提高公眾對(duì)心血管病的認(rèn)識(shí),整合、優(yōu)化急性胸痛患者院前急救體系及院內(nèi)診療流程,是心血管學(xué)科領(lǐng)域,乃至整個(gè)社會(huì)都必須思考的重大課題。
為了提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)急性胸痛患者的救治水平,2013年,在國家衛(wèi)計(jì)委、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)指導(dǎo)下,胸痛中心醫(yī)療管理模式在全國范圍啟動(dòng)。胸痛中心通過整合、優(yōu)化“院前120急救系統(tǒng)、社區(qū)-三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)診體系及院內(nèi)多學(xué)科診療模式”,共同提高“急性心梗、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層”等心血管危重癥患者的救治水平[11]。本院積極響應(yīng)國家號(hào)召,于2017年11月29日正式成立長海醫(yī)院胸痛中心,整合、優(yōu)化120院前急救、周邊社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診及院內(nèi)胸痛診療流程,充分調(diào)動(dòng)、優(yōu)化及整合跨單位、多學(xué)科優(yōu)勢資源,切實(shí)提高急性胸痛患者救治水平。
急性胸痛致死率、致殘率居高不下,“胸痛”癥狀學(xué)的課程設(shè)計(jì)也應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)。海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院自2014年起實(shí)施了“以器官為中心”的課程整合教學(xué)改革,將八年制《內(nèi)科學(xué)》《外科學(xué)》課程進(jìn)行整合、聯(lián)動(dòng)并建立多學(xué)科聯(lián)合教學(xué)體系。內(nèi)、外科課程的整合提高了八年制學(xué)生學(xué)習(xí)能動(dòng)性、提升了教學(xué)效果,獲得授課教師和學(xué)生的一致好評(píng)。
遺憾的是,對(duì)于《癥狀學(xué)》這一貫穿醫(yī)學(xué)教育及醫(yī)務(wù)人員職業(yè)生涯的重要學(xué)習(xí)內(nèi)容,仍停留于傳統(tǒng)的教學(xué)模式,即由內(nèi)科教研室各三級(jí)學(xué)科脫產(chǎn)教師承擔(dān)教學(xué)工作。“胸痛”作為最為常見、最為重要的臨床癥狀,相關(guān)教學(xué)任務(wù)歸屬心內(nèi)科教師,而心內(nèi)科教師在教學(xué)時(shí)容易將重點(diǎn)放在自己熟悉的“心絞痛、急性心梗、心包炎”等心內(nèi)科常見疾病,對(duì)于“肺栓塞、主動(dòng)脈夾層”等同樣以胸痛為主訴的外科疾病,心內(nèi)科教師在授課時(shí)僅能停留于書本或取決于個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)水平,缺少豐富且深層次的臨床診療實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)。因此,現(xiàn)有的癥狀學(xué)教學(xué)存在內(nèi)外科學(xué)科割裂、內(nèi)容重復(fù)、知識(shí)脫節(jié)等諸多缺點(diǎn),學(xué)生對(duì)于胸痛癥狀學(xué)的學(xué)習(xí)容易出現(xiàn)“盲人摸象”、“只見樹木、不見森林”等問題。為了解決上述問題,必須實(shí)現(xiàn)《內(nèi)科學(xué)》《外科學(xué)》課程的整合,以多學(xué)科參與的教學(xué)形式構(gòu)建胸痛癥狀學(xué)整合型PBL課程,培養(yǎng)學(xué)生對(duì)于胸痛癥狀較強(qiáng)的綜合、分析、判斷、鑒別等臨床思維能力。
鑒于急性胸痛高致死率、高致殘率的現(xiàn)狀及醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的迫切需要,本院以胸痛中心救治病例為PBL案例來源,整合“院前120急救系統(tǒng)、社區(qū)-三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)診體系及院內(nèi)多學(xué)科診療模式”三方面優(yōu)質(zhì)資源和豐富的臨床病例,構(gòu)建并優(yōu)化八年制急性胸痛整合型PBL課程,以培養(yǎng)八年制學(xué)生對(duì)于胸痛癥狀學(xué)較強(qiáng)的臨床思維能力。該項(xiàng)課程改革工作的成功實(shí)施,對(duì)其他《癥狀學(xué)》課程的整合優(yōu)化有一定的借鑒意義,對(duì)構(gòu)建全新的臨床教學(xué)體系和教育培養(yǎng)模式有深遠(yuǎn)意義。具體改革內(nèi)容如下。
4.1 隊(duì)伍建設(shè)和數(shù)據(jù)庫建立 急性胸痛整合型PBL課程以2014級(jí)八年制學(xué)生為教學(xué)對(duì)象,聯(lián)合院外120急救人員、社區(qū)醫(yī)生,以及院內(nèi)心內(nèi)科、心外科、呼吸內(nèi)科、血管外科、影像科等多學(xué)科資深老師,打造一支高素質(zhì)的PBL教學(xué)團(tuán)隊(duì)。整合型PBL教學(xué)團(tuán)隊(duì)的醫(yī)師必須摒棄原有的單一學(xué)科理念,對(duì)急性胸痛癥狀學(xué)課程進(jìn)行整合,統(tǒng)一制定癥狀學(xué)整合型PBL教學(xué)課程,共同編寫整合教案。教學(xué)活動(dòng)中,教師的主導(dǎo)地位毋庸置疑,需對(duì)師資力量進(jìn)行定期培訓(xùn)并舉行研討會(huì),讓教學(xué)團(tuán)隊(duì)的教師具備整合醫(yī)學(xué)和PBL教學(xué)的理念。構(gòu)建合格的整合型PBL教學(xué)團(tuán)隊(duì)后,立足本院胸痛中心,聯(lián)合多方合作平臺(tái),包括120急救中心、社區(qū)醫(yī)院和院內(nèi)心內(nèi)科、心外科、呼吸科、血管外科等相關(guān)科室,收集急性胸痛就診案例,建立PBL教學(xué)數(shù)據(jù)庫(包含臨床病歷、物理診斷、實(shí)驗(yàn)診斷、影像學(xué)診斷等全面的病史資料),為PBL教學(xué)提供真實(shí)可靠的典型案例[12]。
4.2 課程設(shè)計(jì) 立足胸痛中心選取典型案例,融合120急救體系、社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診及院內(nèi)救治流程,進(jìn)行如下課程設(shè)計(jì)(見圖1)。教學(xué)內(nèi)容重點(diǎn)涵蓋三大高危胸痛:急性心梗、肺栓塞和主動(dòng)脈夾層。教學(xué)安排如下:120急救案例+遠(yuǎn)程心電傳輸(1學(xué)時(shí))、社區(qū)-長海醫(yī)院轉(zhuǎn)診案例(1學(xué)時(shí))、長海醫(yī)院胸痛中心案例(1學(xué)時(shí))。
圖1 課程設(shè)計(jì)圖
4.2.1 120急救案例+遠(yuǎn)程心電傳輸(1學(xué)時(shí)) 八年制學(xué)生模擬120一線急救人員,學(xué)習(xí)在缺乏輔助檢查的情況下,如何對(duì)胸痛患者進(jìn)行病史采集和查體,如何根據(jù)患者臨床表現(xiàn)初步判斷病情。教學(xué)過程中,以胸痛為切入點(diǎn),引導(dǎo)學(xué)生重點(diǎn)掌握癥狀學(xué)要點(diǎn):問診原則+查體要求;思考胸痛可見于哪些疾病,包括心源性和非心源性胸痛;在病史采集的基礎(chǔ)上,快速完成心電圖檢查操作并進(jìn)行初步診斷,判斷胸痛危險(xiǎn)程度,即屬于三大高危胸痛還是非高危胸痛;進(jìn)一步判斷是轉(zhuǎn)診至社區(qū)醫(yī)院,還是病情危急需轉(zhuǎn)診至三甲醫(yī)院。通過模擬病例,教育學(xué)生掌握胸痛的初步判斷知識(shí),并認(rèn)識(shí)到:如果將一般胸痛患者判斷錯(cuò)誤送至三甲醫(yī)院,將增加患者的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),也是對(duì)公共醫(yī)療資源的浪費(fèi);如果將高危胸痛患者判斷錯(cuò)誤送至社區(qū)醫(yī)院,則可能導(dǎo)致患者失去黃金救治時(shí)間,甚至導(dǎo)致患者死亡。
4.2.2 社區(qū)-長海醫(yī)院轉(zhuǎn)診案例(1學(xué)時(shí)) 八年制學(xué)生模擬社區(qū)醫(yī)生,通過上一課時(shí)對(duì)物理診斷內(nèi)容的掌握,進(jìn)一步融入簡單的實(shí)驗(yàn)學(xué)和影像學(xué)診斷,沿著課程整合過程中建立的思維模式,結(jié)合患者病史、查體和實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果,包括:肌鈣蛋白、D-二聚體、心電圖、心臟超聲、胸片等,做出胸痛初步診斷,明確需要與哪些疾病鑒別及檢查建議。以胸痛的診斷分析為核心,深入討論胸痛的鑒別診斷,對(duì)于一般胸痛,可以進(jìn)行社區(qū)隨訪的判斷;而對(duì)于高危胸痛需掌握出轉(zhuǎn)院判斷標(biāo)準(zhǔn),并和患者及家屬進(jìn)行準(zhǔn)確的醫(yī)患溝通(融合醫(yī)患交流等人文知識(shí))。
4.2.3 胸痛中心案例(1學(xué)時(shí)) 八年制學(xué)生模擬本院胸痛中心接診醫(yī)師,引入急性心梗、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層等典型高危胸痛案例,情景再現(xiàn)急性胸痛患者就診過程,通過設(shè)置問題誘導(dǎo)八年制學(xué)生進(jìn)行思考,例如,急性胸痛的判斷標(biāo)準(zhǔn)是什么?包括哪些常見疾病?急性心肌梗死、肺栓塞和主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)有何不同?各需什么檢查以明確診斷?掌握心電圖、肌鈣蛋白在急性心肌梗死中的重要診斷意義;掌握D-二聚體、動(dòng)脈血?dú)狻⒎蝿?dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(CTA)在肺栓塞中的重要診斷意義;掌握一側(cè)橈動(dòng)脈減弱、心臟雜音聽診及胸片、心臟超聲、全主動(dòng)脈CTA在主動(dòng)脈夾層中的重要診斷意義。通過設(shè)置上述情境問題,誘導(dǎo)學(xué)生對(duì)三大高危胸痛的診斷、鑒別診斷進(jìn)行重點(diǎn)學(xué)習(xí)。
4.2.4 課程總結(jié) 通過對(duì)前3學(xué)時(shí)的PBL整合型學(xué)習(xí),為八年制學(xué)生展示不同胸痛患者間的橫向、縱向比較,使學(xué)生了解不同胸痛患者間的異質(zhì)性及病情復(fù)雜性,引導(dǎo)學(xué)生對(duì)患者診斷、鑒別診斷和治療方案選擇進(jìn)行討論,并從醫(yī)學(xué)人文角度引導(dǎo)學(xué)生與患者進(jìn)行病情交流,掌握患者教育及隨訪的方法和重要意義。本課程需教育學(xué)生們認(rèn)識(shí)到:對(duì)胸痛患者要給予準(zhǔn)確問診、查體,快速預(yù)判,對(duì)其危險(xiǎn)性要給予準(zhǔn)確的評(píng)估并做出及時(shí)、正確的處理;對(duì)高危胸痛,診斷越早,治療越及時(shí),預(yù)后越好,若誤診或漏診將導(dǎo)致嚴(yán)重后果;反之,若把預(yù)后良好的胸痛誤診為嚴(yán)重胸痛,又會(huì)增加患者心理負(fù)擔(dān),影響生活質(zhì)量,并且?guī)聿槐匾尼t(yī)療資源和公共資源浪費(fèi)。
4.2.5 課后作業(yè) 要求每位學(xué)生對(duì)整合型PBL課程中提出的問題、解答的思路及參考文獻(xiàn)進(jìn)行詳細(xì)記錄,培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力,鞏固教學(xué)成果。課后從已建立的病例數(shù)據(jù)庫中,自選1例急性胸痛病例,整理上交學(xué)習(xí)報(bào)告,重點(diǎn)對(duì)胸痛患者病情嚴(yán)重程度的判斷、初步診斷、鑒別診斷及初步診療進(jìn)行討論,建立急性胸痛診治初步概念。上交作業(yè)可以督促學(xué)生學(xué)習(xí),利于觀察和評(píng)價(jià)課程前后對(duì)知識(shí)的掌握情況。
醫(yī)學(xué)的發(fā)展必定是高度分化基礎(chǔ)上的高度整合,臨床醫(yī)學(xué)教育也需順應(yīng)學(xué)科的發(fā)展趨勢。本院以八年制學(xué)生為教學(xué)主體,立足胸痛中心實(shí)際病例,構(gòu)建胸痛癥狀學(xué)整合型PBL課程。通過整合院前急救、社區(qū)醫(yī)院、院內(nèi)胸痛中心等豐富醫(yī)療資源,實(shí)現(xiàn)多單位、多學(xué)科優(yōu)勢資源的融合與參與,利于培養(yǎng)學(xué)生對(duì)胸痛癥狀學(xué)較強(qiáng)的綜合、分析、判斷、鑒別等臨床思維能力。新的課程設(shè)置不僅順應(yīng)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢,更符合青年學(xué)生的思維模式。該課程的成功開展和實(shí)施,對(duì)其他癥狀學(xué)課程的整合優(yōu)化有一定借鑒意義,對(duì)構(gòu)建全新的臨床實(shí)踐教學(xué)體系和教育培養(yǎng)模式也有深遠(yuǎn)意義。