朱 靜，孟玲芳，高會玲（河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院麻醉手術(shù)部，河南新鄉(xiāng)453000）

氣管內(nèi)管的置入對老年全身麻醉手術(shù)患者的氧合水平有極大的影響。麻醉術(shù)后認(rèn)知功能障礙是導(dǎo)致患者不適感及不愉快麻醉記憶的最主要因素?？谘什贿m是常見的全身麻醉術(shù)后并發(fā)癥之一[1]。異丙酚全身麻醉患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率較高，而醫(yī)護人員較容易忽視此癥狀，影響患者術(shù)后康復(fù)[2]。國內(nèi)全身麻醉氣管插管外科手術(shù)患者在術(shù)前較少進行認(rèn)知功能障礙風(fēng)險評估，如何采用適當(dāng)?shù)淖o理措施預(yù)防及降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率和嚴(yán)重程度相關(guān)研究也較少[3-4]?，F(xiàn)將不同護理方式在本院老年全身麻醉手術(shù)患者中的應(yīng)用效果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇2016年2月至2017年7月于本院行全身麻醉手術(shù)的老年患者64例，再隨機分為對照組和觀察組，每組32例患者。觀察組男20例，女12 例，年齡 60～78 歲，平均（65.8±4.5）歲；對照組男 21例，女 11例，年齡 61～79 歲，平均（66.2±5.2）歲。兩組患者年齡、性別及病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)；患者及其家屬均知曉本研究方案，并簽字確認(rèn)。

1.2 方法 兩組老年手術(shù)患者均給予異丙酚全身麻醉，采用微量泵靜脈注射異丙酚（山東羅欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103580，批號5A170824），劑量為6～12 mg/（kg·h）。對照組采用單純藥物護理。觀察組采用臨床護理路徑護理，具體護理措施如下。

1.2.1 嚴(yán)密觀察 患者在術(shù)中及術(shù)后均有可能出現(xiàn)循環(huán)、呼吸及代謝等多方面的異常，因此需要密切監(jiān)測生命體征，每15～30 min測量1次，同時觀察意識、反射、外周循環(huán)、尿量、肢體運動及感覺等生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師并配合處理。

1.2.2 緩解焦慮和恐懼 給予適當(dāng)?shù)男睦碜o理，向患者及全體家屬介紹手術(shù)方法，麻醉方法，術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況、不適感，麻醉后、術(shù)后常見并發(fā)癥誘發(fā)原因、臨床表現(xiàn)、預(yù)防措施、護理措施和配合方法等，并針對患者的顧慮作耐心解釋。

1.2.3 術(shù)后心肺功能監(jiān)測 術(shù)后短時間內(nèi)患者可因疼痛導(dǎo)致?lián)Q氣不足，麻醉也可引起肺容量和肺通氣量下降10%～30%，肺功能嚴(yán)重不全的患者發(fā)生術(shù)后肺功能衰竭的風(fēng)險更高，因此術(shù)后應(yīng)進行嚴(yán)密的心肺功能監(jiān)測。

1.2.4 術(shù)后躁動與蘇醒延遲護理 術(shù)后躁動與蘇醒延遲與吸入麻醉藥、代謝水平降低、低體溫、鎮(zhèn)痛不足和蘇醒不完全等因素有關(guān)，因此應(yīng)正確使用肌松藥、鎮(zhèn)痛藥，避免低體溫，給予吸氧，以加速麻醉藥代謝。

1.3 觀察指標(biāo) 比較觀察組和對照組患者術(shù)前及術(shù)后認(rèn)知功能評價結(jié)果，包括簡易精神狀態(tài)（MMSE）評分（評分項目包括定向力、注意力、計算力、語言和記憶能力等），以及社會功能問卷（FAQ）評分[5]。其他觀察指標(biāo)包括術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及護理滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS23.0軟件進行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或配對樣本t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05為比較差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同時間點MMSE評分比較 術(shù)后第1天、術(shù)后第3天觀察組MMSE評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05），術(shù)前及術(shù)后第7天組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后第1天、術(shù)后第3天MMSE評分與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者不同時間點MMSE評分結(jié)果（±s，分）

表1 兩組患者不同時間點MMSE評分結(jié)果（±s，分）

組別觀察組對照組n 32 32術(shù)前26.82±1.54 27.03±1.36術(shù)后第1天23.75±1.94 19.83±1.86術(shù)后第3天26.42±2.15 22.34±2.12術(shù)后第7天27.04±1.65 27.02±1.47

2.2 不同時間點FAQ評分比較 術(shù)后第1天、術(shù)后第3天觀察組FAQ評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05），術(shù)前與術(shù)后第7天組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后不同時間點FAQ評分均高于術(shù)前（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間點FAQ評分結(jié)果（±s，分）

表2 兩組患者不同時間點FAQ評分結(jié)果（±s，分）

組別觀察組對照組n 32 32術(shù)前1.72±1.65 1.74±1.63術(shù)后第1天10.95±1.97 14.67±1.58術(shù)后第3天6.32±0.67 10.78±1.53術(shù)后第7天2.34±1.36 2.95±1.42

2.3 術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后12、24、48 h認(rèn)知功能障礙發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率[n（%）]

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及護理滿意度比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，術(shù)后護理滿意度高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及護理滿意度[n（%）]

3 討 論

老年手術(shù)患者行異丙酚全身麻醉進行鎮(zhèn)靜、止痛前，應(yīng)了解相關(guān)病史，完善適當(dāng)?shù)纳眢w檢查及實驗室檢查，若存在特殊疾病，應(yīng)先進行?？茣\，如果心肺功能有可能被嚴(yán)重抑制，應(yīng)進行麻醉科會診。異丙酚是短效靜脈麻醉劑，如果過量或過長時間使用，可能會造成多重器官、組織細(xì)胞毒性，涉及腦、心臟、腎臟、骨骼肌細(xì)胞與免疫細(xì)胞等[5-6]。然而異丙酚確切的致病機制至今尚未明確，特別是對血管內(nèi)皮細(xì)胞的影響[7]。巨噬細(xì)胞在過量的異丙酚作用下，其肝醣合成酶激酶（GSK）-3會活化而促進細(xì)胞凋亡。由于異丙酚多采用靜脈用藥，因此，過量的異丙酚有可能通過活化血管內(nèi)皮細(xì)胞的GSK-3發(fā)揮細(xì)胞毒性作用[8-9]。

異丙酚全身麻醉造成的老年手術(shù)患者術(shù)后氣道損傷可能與插管技術(shù)不佳、未良好松弛氣管有相關(guān)，氣道損傷癥狀在4周內(nèi)能夠緩解，與聲帶麻痹有關(guān)的咽喉疼痛、聲音嘶啞可持續(xù)2個月或更久；氣管內(nèi)囊壓力過高，摩擦環(huán)狀軟骨和杓狀軟骨引起喉返神經(jīng)功能性麻痹，可導(dǎo)致單側(cè)聲帶麻痹，雙側(cè)聲帶麻痹則在短期插管后出現(xiàn)[10-12]。本研究中，觀察組老年手術(shù)患者行異丙酚全身麻醉，術(shù)后第1天、術(shù)后第3天MMSE和FAQ評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05），術(shù)前與術(shù)后第7天組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組內(nèi)術(shù)后評分結(jié)果與術(shù)前也有一定的差異；觀察組認(rèn)知功能障礙術(shù)后12 h發(fā)生率為9.38%，術(shù)后24 h發(fā)生率為3.12%，術(shù)后48 h發(fā)生率為0.00%，均少于對照組（P＜0.05）。

已有相關(guān)研究顯示，臨床護理路徑是一種新興的護理模式，不僅可以提高臨床護理質(zhì)量和護理滿意度，還可以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，對醫(yī)護人員的使命感有很大的促進作用，也能夠更好地體現(xiàn)醫(yī)院以患者為中心的管理理念[13-15]。本研究將臨床護理路徑模式應(yīng)用于異丙酚全身麻醉老年手術(shù)患者，對不同癥狀及并發(fā)癥進行針對性的護理防范，有效控制了并發(fā)癥的發(fā)生，也提高了患者的護理滿意度。另有研究顯示，在全身麻醉患者麻醉恢復(fù)期實施臨床護理路徑，具有利于管理、并發(fā)癥發(fā)生率低的特點，臨床應(yīng)用效果較好[16]。

綜上所述，臨床護理路徑能夠有效減少異丙酚全身麻醉老年手術(shù)患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況，值得推廣應(yīng)用。