楊 艷，楊莉琴（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院/重慶大坪醫(yī)院，重慶 400042）

腎上腺是重要的腺體器官，位于腎上極內(nèi)上方，能夠分泌皮質(zhì)激素，在血壓、神經(jīng)系統(tǒng)功能調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用。腎上腺疾病包括原發(fā)性醛固醇增多癥、腎上腺腫瘤等，復(fù)發(fā)率高，患者往往伴有全身癥狀，容易出現(xiàn)劇烈的血壓波動(dòng)、心悸、出汗癥狀[1]。選擇性腎上腺動(dòng)脈栓塞術(shù)是介入治療方法之一，具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，適用于原發(fā)性醛固醇增多癥、良性腎上腺腫瘤等疾病，但臨床應(yīng)用較少，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)非常必要[2]?，F(xiàn)將本院開展的選擇性腎上腺動(dòng)脈栓塞術(shù)61例護(hù)理過程總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年10月至2018年2月本院開展的選擇性腎上腺動(dòng)脈栓塞術(shù)61例，其中原發(fā)性醛固醇增多癥51、良性腎上腺腫瘤10例，均為經(jīng)腎上腺靜脈取血術(shù)明確的單側(cè)腎上腺分泌優(yōu)勢(shì)或腎上腺腺瘤患者；因血管畸形失敗1例，成功60例。60例手術(shù)成功患者中，男 36例、女 24例，年齡 22～75歲，平均（45.1±6.2）歲；臨床表現(xiàn)均伴有不同程度高血壓及代謝性改變，水電解質(zhì)紊亂16例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 （1）護(hù)理人員向患者及其家屬耐心、細(xì)致解釋，告知術(shù)中及術(shù)后配合要點(diǎn)，消融術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷少，恢復(fù)快，避免患者產(chǎn)生緊張情緒，促進(jìn)患者更好地配合，確保手術(shù)順利及術(shù)后恢復(fù)[3]。（2）術(shù)前完善凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)等常規(guī)檢查，血鉀偏低的患者需將血鉀補(bǔ)至正常范圍（3.5～5.5 mmol/L），防止術(shù)中低鉀引起心率失常[4]。（3）手術(shù)前，為患者安置靜脈留置針，為術(shù)中補(bǔ)液或靜脈用藥做好準(zhǔn)備。術(shù)中穿刺部位可選擇股動(dòng)脈及橈動(dòng)脈，股動(dòng)脈穿刺患者術(shù)后需臥床24 h，長(zhǎng)時(shí)間臥床易導(dǎo)致尿潴留，皮膚壓瘡，影響患者舒適度。與股動(dòng)脈穿刺相比，橈動(dòng)脈穿刺具有損傷小、患者舒適度高、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，因此通常選擇右上肢橈動(dòng)脈穿刺。術(shù)中及術(shù)后需于左上肢頻繁監(jiān)測(cè)血壓，因此術(shù)前留置針宜選擇左下肢[5]。（4）術(shù)前嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓，血壓控制在安全范圍內(nèi)利于手術(shù)的安全開展。術(shù)中疼痛可引起血壓反射性急劇升高或刺激迷走神經(jīng)引起心率增塊和血壓下降。本組手術(shù)患者中，未出現(xiàn)血壓下降者，41例患者因疼痛導(dǎo)致血壓增高，收縮壓超過 180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。為預(yù)防血壓繼續(xù)升高導(dǎo)致急性腦出血，術(shù)中給予硝普鈉稀釋后泵入；用藥過程中注意硝普鈉遇光易分解，需避光使用藥液，并在8 h內(nèi)使用，以確保藥效[6-7]。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓及病情變化，防止血壓下降過快引起不適。術(shù)后根據(jù)血壓及時(shí)調(diào)整降壓藥物。（5）手術(shù)當(dāng)日準(zhǔn)備工作如下。①嚴(yán)密觀察血壓變化，避免血壓驟然上升，預(yù)防腦出血。②術(shù)前訪視，就手術(shù)方法、目的、療效、風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行詳細(xì)宣教，減輕患者焦慮情緒；心率控制不佳者，口服地西泮或靜脈注射鹽酸哌替啶[8]。③陪同患者完成一系列檢查，包括心電圖、免疫學(xué)、病毒五項(xiàng)等。④輔導(dǎo)患者進(jìn)行床上大小便訓(xùn)練、手術(shù)配合訓(xùn)練，告知一旦出現(xiàn)術(shù)后癥狀表現(xiàn)需及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。⑤術(shù)前4 h禁食固體食物，進(jìn)食100 mL左右的流質(zhì)食物。⑥術(shù)前30 min，排空膀胱；⑦再次評(píng)估手術(shù)部位動(dòng)脈搏動(dòng)情況。

1.2.2 手術(shù)方法 患者由專人采用平車送往手術(shù)室，利多卡因局部麻醉，介入醫(yī)生由右上肢橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處穿刺，置入導(dǎo)管及橈動(dòng)脈鞘，經(jīng)微導(dǎo)管內(nèi)造影劑確認(rèn)腎上腺病變部位的供血?jiǎng)用}。先予以靜脈鎮(zhèn)痛泵泵入止痛劑（利多卡因）2 mL以減輕術(shù)中疼痛不適感，再次確保微導(dǎo)管頭端選擇性地置于腎上腺病變部位，經(jīng)微導(dǎo)管分次緩慢注入無水乙醇1.0 mL，10 min后經(jīng)微導(dǎo)管再次造影顯示手術(shù)部位內(nèi)造影劑潴留情況，若腎上腺動(dòng)脈遠(yuǎn)端可見造影劑殘留，可確認(rèn)手術(shù)成功。術(shù)畢，患者神志清楚、生命體征平穩(wěn)，拔出動(dòng)脈鞘，橈動(dòng)脈加壓器加壓手術(shù)部位止血。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者心電、血壓、氧飽和度等生命體征，低流量氧氣吸入。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理 （1）血壓管理：持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，每隔30 min測(cè)量1次，若超過150/100 mm Hg，且未見下降趨勢(shì)，需遵醫(yī)囑靜脈泵入硝普鈉。（2）疼痛管理：患者有可能出現(xiàn)不同程度疼痛，與穿刺點(diǎn)損傷、栓塞后血管及組織缺血壞死有關(guān)。需常規(guī)給予鎮(zhèn)痛泵止痛治療，每隔30 min采用視覺模擬量表（VAS量表）評(píng)估1次疼痛水平。若患者主訴出現(xiàn)腹痛、腰痛、肩部放射痛等疼痛，VAS量表疼痛評(píng)分大于或等于3分者階梯用藥，24 h后未能緩解（VAS量表疼痛評(píng)分持續(xù)超過3分），可給予嗎啡類鎮(zhèn)痛藥物注射。肌肉酸痛者，需檢測(cè)肌酸激酶水平[9]。（3）穿刺部位觀察：術(shù)后右上肢制動(dòng)24 h，采用動(dòng)脈加壓器于橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)處加壓止血；6 h后，每隔2 h逐漸減輕加壓器壓迫強(qiáng)度1次，直至24 h后取下加壓器。嚴(yán)密觀察橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)處有無出血及血腫，橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況，指端皮膚溫度及顏色，防止加壓器使用不當(dāng)引起出血、血腫或供血不足。（4）迷走神經(jīng)反射護(hù)理：認(rèn)真評(píng)估患者心率、血壓，若出現(xiàn)心動(dòng)過緩，血壓快速下降，惡心、嘔吐等迷走神經(jīng)反射癥狀，可進(jìn)行水化治療，低流量吸氧，頭偏一側(cè)預(yù)防嘔吐物窒息。加強(qiáng)心理干預(yù)，確保患者情緒穩(wěn)定[10]。（5）發(fā)熱管理：囑患者多飲水，每隔30 min測(cè)量1次體溫，若體溫24 h內(nèi)無明顯下降，或上升，需告知醫(yī)師，并遵醫(yī)囑給予抗菌藥物。（6）消化道癥狀管理：患者臥床期間，指壓按摩臍周減輕腹脹癥狀，口服胃黏膜保護(hù)劑、消化酶藥物控制消化道癥狀。出現(xiàn)消化道絞痛時(shí)，可按照疼痛分級(jí)處理?；颊弑M量臥床休息，出現(xiàn)惡心、嘔吐，可注射抗嘔吐藥物，同時(shí)做好大小便管理。（7）術(shù)后飲水管理：患者術(shù)后需多飲水，24 h內(nèi)間斷飲水2 000～2 500 mL，促進(jìn)造影劑的排除，防止造影劑腎病的發(fā)生。（8）術(shù)后檢查：術(shù)后3 d內(nèi)監(jiān)測(cè)患者凝血功能及電解質(zhì)水平的變化。（9）隨訪觀察：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及1年時(shí)復(fù)查患者血鉀及血壓控制水平。

1.3 觀察指標(biāo) 并發(fā)癥發(fā)生情況及發(fā)生時(shí)間，術(shù)后2、4、8、16、48、72 h 患者體溫、心率、VAS 量表疼痛評(píng)分結(jié)果。

表1 并發(fā)癥類型及發(fā)生時(shí)間分布

表2 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)不同項(xiàng)目檢測(cè)結(jié)果（±s）

表2 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)不同項(xiàng)目檢測(cè)結(jié)果（±s）

項(xiàng)目體溫（℃）VAS量表疼痛評(píng)分（分）心率（次/分）術(shù)后2 h 37.1±0.5 2.5±0.6 74.4±5.2術(shù)后4 h 37.0±0.6 2.1±0.4 89.4±3.2術(shù)后8 h 36.8±0.4 3.1±0.6 91.5±5.1術(shù)后16 h 37.1±0.5 3.2±0.7 92.4±5.6術(shù)后48 h 37.2±0.6 2.6±0.5 90.4±5.1術(shù)后72 h 37.1±0.6 2.5±0.4 89.8±6.4

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。體溫、心率、VAS量表疼痛評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)均為正態(tài)分布計(jì)量資料，采用±s表示，不同時(shí)間點(diǎn)多組數(shù)據(jù)比較采用方差分析。并發(fā)癥發(fā)生情況以例數(shù)或百分率（構(gòu)成比）表示。P＜0.05表示比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后發(fā)生穿刺點(diǎn)出血、血腫1例，迷走神經(jīng)反射21例，惡心、嘔吐24例，腹脹30例。迷走神經(jīng)反射、惡心與嘔吐主要發(fā)生在術(shù)后3 d內(nèi)，腹脹發(fā)生于術(shù)后2 d后，主要集中在術(shù)后5 d后，見表1。

2.2 體征變化 術(shù)后2、4、8、16、48、72 h患者體溫穩(wěn)定，心率、VAS量表疼痛評(píng)分呈先上升后下降趨勢(shì)，各時(shí)間點(diǎn)不同項(xiàng)目監(jiān)測(cè)結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討 論

選擇性腎上腺動(dòng)脈栓塞術(shù)采用的技術(shù)已較為成熟，但腎上腺疾病比較特殊，病變位于腎上腺，容易因腎上腺功能紊亂出現(xiàn)植物神經(jīng)紊亂癥狀，導(dǎo)致血壓、心率、胃腸道功能異常。栓塞術(shù)導(dǎo)致的穿刺點(diǎn)、栓塞部位疼痛，則有可能進(jìn)一步加重植物神經(jīng)紊亂[11]。此外，嘔吐、腎上腺功能失常、造影劑代謝等因素可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂。研究顯示，術(shù)后3 d內(nèi)是并發(fā)癥高發(fā)時(shí)期，該時(shí)段內(nèi)患者VAS疼痛評(píng)分及心率也處于較高狀態(tài)，因此尤其需要重視并發(fā)癥的管理，加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)，提高對(duì)癥護(hù)理質(zhì)量[12]。選擇性腎上腺動(dòng)脈栓塞術(shù)患者術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，需要重視預(yù)防腹脹癥狀，及長(zhǎng)期臥床引起的便秘、壓瘡。

綜上所述，選擇性腎上腺動(dòng)脈栓塞術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，特別是術(shù)后3 d內(nèi)，需高度重視早期的體征監(jiān)測(cè)。