余子朗，海 洋，程明明，劉玉龍（潁上縣人民醫(yī)院藥劑科，安徽阜陽 236200）

應(yīng)激性潰瘍（SU）指機(jī)體在各種嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，如大型手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重疾病及嚴(yán)重心理障礙等，產(chǎn)生的急性消化道壞死、出血等病變，使消化道大量出血，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致消化道穿孔，使原有病變嚴(yán)重惡化，大幅提升患者病死率[1-2]。通常情況下，原發(fā)病病情越重，SU發(fā)生率越高，病死率也越高，積極預(yù)防SU則可顯著改善患者預(yù)后。質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）廣泛用于消化系統(tǒng)疾病，也被認(rèn)為是預(yù)防危重癥SU的重要藥物[3]。然而，PPIs的過度使用不僅加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也增加了發(fā)生藥品不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。骨科手術(shù)患者普遍使用PPIs預(yù)防SU，因此PPIs濫用現(xiàn)象逐漸加重。本研究分析了本院骨科手術(shù)患者注射用奧美拉唑使用具體情況，旨在對(duì)PPIs使用的適宜性進(jìn)行全面探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從本院信息系統(tǒng)中隨機(jī)抽取的2017年12月于本院行骨科手術(shù)，并在圍手術(shù)期使用注射用奧美拉唑的104例患者病歷資料；104例患者中，男70例（67.3%）、女34例（32.7%），年齡9～92歲，平均53歲。

1.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 以《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議（2015版）》《應(yīng)激性黏膜病變預(yù)防與治療——中國普通外科專家共識(shí)（2015）》《中國國家處方集》及藥品說明書等作為書面依據(jù)，對(duì)是否具備預(yù)防用藥特征、具體給藥途徑、用藥療程等方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。（1）具備下列1項(xiàng)以上高危因素的危重癥患者用藥判為預(yù)防SU用藥：①機(jī)械通氣超過48 h；②近期經(jīng)歷重大手術(shù)、脊髓嚴(yán)重受損、嚴(yán)重?zé)齻帮B腦外傷；③凝血機(jī)制障礙（血小板計(jì)數(shù)小于50×109L-1或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值大于1.5）；④近期經(jīng)歷過器官移植術(shù)、多器官功能衰竭、膿毒血癥；⑤急性腎衰竭、肝衰竭、心肌梗死；⑥合并休克、持續(xù)低血壓；⑦大劑量使用糖皮質(zhì)激素；⑧最近1年患過消化道潰瘍??；⑨高齡（≥65歲）；⑩嚴(yán)重創(chuàng)傷（顱腦外傷，燒傷，胸、腹部復(fù)雜、困難大手術(shù)等）。（2）具備下列任意兩項(xiàng)危險(xiǎn)因素的患者用藥判為預(yù)防SU用藥：①在重癥加強(qiáng)護(hù)理病房的時(shí)間超過7 d；②糞便隱血持續(xù)至少3 d；③大劑量使用糖皮質(zhì)激素；④合并使用非甾體類抗炎藥。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 出現(xiàn)下列任何1種情況的患者用藥判為非預(yù)防用藥：（1）入院診斷為胃腸道出血，入院后24 h內(nèi)有出血現(xiàn)象；（2）住院期間繼發(fā)胃腸道疾病；（3）最近1個(gè)月內(nèi)確診消化道潰瘍病且正在接受治療；（4）患有胃潰瘍、卓-艾綜合征等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Microsoft Excel 2010軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)記錄和分析。

2 結(jié) 果

2.1 是否有預(yù)防用藥指征 104例患者中，存在SU高危因素、有預(yù)防用藥指征者67例（64.4%），涉及的危險(xiǎn)因素見表1。51例手術(shù)患者獲得手術(shù)治療具體信息，手術(shù)類型主要為骨折內(nèi)固定術(shù)，詳見表2。

2.2 注射用奧美拉唑銷售金額及占比 104例骨科手術(shù)患者均使用注射用奧美拉唑預(yù)防SU，有預(yù)防用藥指征和無預(yù)防用藥指征患者的住院總費(fèi)用、注射用奧美拉唑藥品費(fèi)用及構(gòu)成比見表3。

表1 104例骨科手術(shù)患者SU高危因素分布

表2 51例骨科手術(shù)患者手術(shù)類別分布

表3 104例骨科手術(shù)患者注射用奧美拉唑費(fèi)用及總費(fèi)用

2.3 用藥時(shí)機(jī)適宜性 104例患者注射用奧美拉唑用藥劑量均為40毫克/次，每日1次，但術(shù)前用藥僅2例（1.9%），其余102例（98.1%）均為術(shù)后用藥。

2.4 用藥療程 104例患者使用注射用奧美拉唑的療程為 1～23 d，平均 6.5 d；26例（25.0%）患者療程 1～3 d，64例（75.0%）患者療程4～11 d，14例患者療程超過11 d。67例具備預(yù)防用藥指征的患者中，54例（80.6%）療程超過3 d。

2.5 用藥不適宜情況分析 以PPIs合理使用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為參考依據(jù)，對(duì)104例患者PPIs使用情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，不合理使用類型分布見表4。

表4 PPIs預(yù)防SU不合理使用類型分布（n=104）

3 討 論

3.1 預(yù)防用藥指征 無適應(yīng)證用藥是PPIs濫用的主要原因。根據(jù)《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議（2015版）》的要求，圍手術(shù)期預(yù)防性使用PPIs僅適用于可能發(fā)生SU的高危人群，例如手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、手術(shù)期間大量出血或手術(shù)創(chuàng)傷嚴(yán)重的患者，對(duì)于手術(shù)時(shí)間短、機(jī)體損傷較小、術(shù)后發(fā)生SU風(fēng)險(xiǎn)低的患者，例如內(nèi)固定取出術(shù)患者，完全沒有預(yù)防使用PPIs的必要。因此，在手術(shù)之前應(yīng)評(píng)估患者發(fā)生SU的風(fēng)險(xiǎn)，具體掌握預(yù)防用藥指征，在必要時(shí)一定要使用PPIs，但也要防止濫用。本研究將關(guān)節(jié)置換術(shù)、腰椎間盤摘除后固定術(shù)、時(shí)間超過3 h的手術(shù)等認(rèn)定為復(fù)雜手術(shù)，患者預(yù)防性使用PPIs判為合理用藥；內(nèi)固定器取出術(shù)、某些關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)等手術(shù)則納入非復(fù)雜手術(shù)，患者預(yù)防性使用PPIs判為非合理用藥。

3.2 給藥途徑及用法用量 藥物品種、劑型選擇不合理是PPIs不合理使用的最常見現(xiàn)象之一。臨床上普遍使用的預(yù)防SU的藥物包括PPIs、H2受體抑制劑、抗酸藥等。每種藥物都能有效降低SU相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)，但PPIs的效果優(yōu)于其他藥物，且見效更快，因此國內(nèi)外用藥指南及專家建議都將PPIs作為預(yù)防SU的首選藥物[4]。相關(guān)指南推薦PPIs預(yù)防SU的用藥方式為口服，嚴(yán)重創(chuàng)傷、具備2個(gè)以上高危因素或無法吞咽的患者，可采用靜脈注射用藥。但本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者使用PPIs時(shí)以靜脈注射為主，與“能口服不肌內(nèi)注射”的常規(guī)用藥原則不符。PPIs用于預(yù)防SU時(shí)，每天給藥1次即可，創(chuàng)傷嚴(yán)重或具備2個(gè)以上高危因素的危重癥患者，可縮短至12 h給藥1次[5]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在全部有預(yù)防用藥指征的患者中，26.9%的患者用藥方式或用量與規(guī)定不符。存在高危因素的重癥患者可預(yù)防性使用注射用PPIs，但一般患者則不建議使用；即將進(jìn)行重大手術(shù)的患者，或手術(shù)后可能并發(fā)SU的患者，為提高胃液pH值，可在術(shù)前7 d內(nèi)口服抗酸藥。如果預(yù)防用藥均使用注射制劑，不僅提高了發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，也造成了醫(yī)療資源浪費(fèi)，因此必須依據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則合理用藥。

3.3 給藥時(shí)機(jī)及用藥療程 為了預(yù)防手術(shù)導(dǎo)致的SU，可在手術(shù)前1周內(nèi)給予患者PPIs，尤其對(duì)于術(shù)后創(chuàng)傷較大的患者，應(yīng)在高危因素出現(xiàn)后第一時(shí)間內(nèi)給藥，以及時(shí)提高胃液pH值。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本院僅2例（1.9%）具有預(yù)防用藥指征的患者在手術(shù)之前給藥，其余患者均在手術(shù)之后給藥，難以實(shí)現(xiàn)有效預(yù)防SU的效果。

用藥療程偏長(zhǎng)是注射用奧美拉唑使用過量的主要表現(xiàn)之一?！稇?yīng)激性潰瘍防治專家建議（2015版）》指出，PPIs預(yù)防SU的療程通常為3 d，如果患者病情非常穩(wěn)定，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，消化道出血風(fēng)險(xiǎn)降低，可正常進(jìn)食，則可將注射劑改為口服用藥，或逐漸減少藥量。但本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，104例患者使用注射用奧美拉唑的療程為1～23 d，平均6.5 d，67例具備預(yù)防用藥指征的患者，用藥療程至少3 d者有54例（80.6%），部分患者術(shù)后已可正常進(jìn)食，但仍未停止使用注射用奧美拉唑，個(gè)別患者用藥療程長(zhǎng)達(dá)23 d，說明存在一定程度的預(yù)防用藥不規(guī)范的情況。PPIs使用療程過長(zhǎng)容易導(dǎo)致胃腸道營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收異常、骨代謝異常等不良反應(yīng)，因此應(yīng)重視和規(guī)范PPIs使用療程[6]。

3.4 PPIs不良反應(yīng) PPIs過度使用可導(dǎo)致多種不良反應(yīng)，因此應(yīng)高度重視此類藥物的安全使用。胃酸可抑制病原微生物在胃中的長(zhǎng)期生存，為消化系統(tǒng)提供了非特異性保護(hù)，但PPIs的抑酸作用可破壞胃內(nèi)正常環(huán)境，一旦過度使用，將打破這一保護(hù)機(jī)制，增加消化系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)，主要表現(xiàn)為腹瀉等。長(zhǎng)期服用PPIs也可增加髖骨及其他部位骨折風(fēng)險(xiǎn)（尤其是老年患者），增加腿部肌肉痙攣、心律失常、癲癇發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，以及降低抗凝藥物療效等[7-8]。因此，應(yīng)做到規(guī)范性預(yù)防用藥，避免PPIs過度使用。

綜上所述，只有存在高危因素的手術(shù)患者才可結(jié)合病情綜合考慮予以PPIs以預(yù)防SU，并應(yīng)在確保藥效的同時(shí)，對(duì)藥物安全性及患者經(jīng)濟(jì)能力進(jìn)行綜合考量，從安全、有效、經(jīng)濟(jì)的用藥原則出發(fā)，選擇合適的PPIs及適當(dāng)給藥時(shí)機(jī)、用法、用量等。本院骨科存在一定程度的PPIs使用過量情況，給藥時(shí)機(jī)、用法、用量等有必要進(jìn)一步規(guī)范。臨床藥師應(yīng)重視用藥不規(guī)范情況，針對(duì)性地進(jìn)行宣教，對(duì)不合理用藥進(jìn)行干預(yù)，確保PPIs合理應(yīng)用于SU的預(yù)防。