賴松銀，楊 慧，謝臻瑜（廈門醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院呼吸病醫(yī)院，福建廈門361021）

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質（含肺泡壁，即廣義上的肺間質）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內發(fā)病的肺炎。CAP發(fā)生于65歲及以上人群時，定義為老年CAP[1-2]。老年人由于抵抗力較差，且多數(shù)合并其他基礎疾病，一旦罹患肺炎，可能進展較快，并發(fā)呼吸衰竭，甚至多器官功能障礙而危及生命。對于合并Ⅰ型呼吸衰竭的老年CAP患者，合理的氧療以保證氧合水平是治療的首要和基本措施。傳統(tǒng)氧療方法主要是通過鼻導管和面罩吸氧，其流量和濃度有限，無法充分加溫和濕化，容易使患者出現(xiàn)鼻咽部干燥、疼痛，甚至出血，降低其對氧療的耐受性。采用高流量呼吸濕化治療儀進行濕化高流量鼻導管氧療（HHFNC），可為患者提供流量為 2～60 L/min、氧濃度為 21%～100%、溫度 31～37℃、相對濕度100%的高流量氣體，很好地解決了上述問題，臨床效果顯著，患者耐受性好。HHFNC在小兒病患中的應用已較為成熟，亦越來越多地運用于成人患者，但治療經(jīng)驗有限，臨床使用尚有許多不確定性，包括適應證、禁忌證、對不同疾病的臨床療效等。本院近年來采用HHFNC治療合并Ⅰ型呼吸衰竭的老年CAP患者，效果良好?，F(xiàn)將相關研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2016年6月至2017年12月收治的合并Ⅰ型呼吸衰竭老年CAP患者87例。納入標準：年齡至少65歲；符合CAP診斷標準；入院時確診為Ⅰ型呼吸衰竭，即：動脈血氧分壓（PaO2）＜60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），且動脈二氧化碳分壓（PaCO2）＜50 mm Hg；入院時無其他系統(tǒng)嚴重的合并癥或臟器功能障礙，如：嚴重的心腦血管疾病、肝腎功能衰竭等。87例患者隨機分成對照組和觀察組。對照組患者42例，男22例、女20例，年齡（74.5±8.2）歲。觀察組患者45例，男 24例、女 21例，年齡（75.2±6.3）歲。兩組患者年齡、性別、合并疾病等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組使用傳統(tǒng)的面罩吸氧，其濕化方式為經(jīng)濕化瓶進行氣泡式濕化，吸氧流量通過流量表調節(jié)，可調節(jié)范圍為0～10 L/min，根據(jù)患者手指端經(jīng)皮血氧飽和度（SPO2）水平調節(jié)流量，使SPO2維持在90%以上。觀察組采用新西蘭Fisher＆Paykel公司my-AIRVO 2型高流量呼吸濕化治療儀經(jīng)鼻氧療，高流量氣體流量為2～60 L/min、氧濃度為21%～100%、溫度為31～37℃、相對濕度為100%。根據(jù)患者SPO2水平調節(jié)流量和濃度，使SPO2維持在90%以上。兩組患者除氧療方法不同外，其他治療措施均按照《成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》結合患者個體病情處理，包括抗感染、止咳化痰、平喘、支持對癥治療等。

1.2.2 觀察指標 治療前、治療后1 h、治療后24 h患者 PaO2、動脈血氧飽和度（SaO2）、呼吸頻率（RR）。治療24 h后評價氧療舒適度，舒適度分為舒適、輕度不適、中度不適、重度不適4個級別。統(tǒng)計需行氣管插管的患者數(shù)量，計算氣管插管率：氣管插管率=氣管插管患者例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計學分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05為比較差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 RR及血氣分析結果比較 對照組和觀察者治療前 RR、PaO2、SaO2比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后 1 h、24 h，PaO2、SaO2水平均顯著高于治療前（P＜0.05）；治療后 1 h、24 h 觀察組 PaO2、SaO2均優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 RR及血氣分析結果比較（±s）

表1 RR及血氣分析結果比較（±s）

注：與組內治療前測定結果比較，aP＜0.05；與對照組相同時間點測定結果比較，bP＜0.05

PaO2（mm Hg）SaO2（%）組別治療后24 h 95.2±3.5a 98.7±1.8ab治療后1 h 94.3±2.3a 97.8±2.0ab對照組觀察組治療前RR（次/分）29±7 30±6治療前55.2±3.5 54.5±3.7治療后1 h 68.3±9.3a 91.7±12.4ab治療后24 h 74.8±7.6a 100.2±11.3ab治療前87.2±2.6 86.6±3.5

2.2 氧療舒適度比較 觀察組舒適至輕度不適38例（占84.4%），對照組為8例（占19.0%），組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療舒適度比較（n）

2.3 氣管插管率比較 觀察組行氣管插管3例，氣管插管率為6.7%，對照組行氣管插管9例，氣管插管率為21.4%。觀察組氣管插管率低于對照組（P＜0.05）。

3 討 論

老年CAP往往發(fā)病急，病情進展較快，并發(fā)癥多，發(fā)展為重癥肺炎的比例較高，有報道其治療失敗率為6%～15%[3]。Ⅰ型呼吸衰竭是老年CAP常見并發(fā)癥之一，積極、合理的氧療和呼吸支持以緩解呼吸困難癥狀和改善氧合水平，是其重要的治療手段，對病情控制和改善預后起著舉足輕重的作用。傳統(tǒng)的氧療方法包括普通鼻導管吸氧和面罩吸氧，二者能提供的氧流量和濃度均十分有限。此外，由于氣泡式濕化難以對未經(jīng)加溫的高流量氣體進行充分濕化，當普通鼻導管氧流量超過6 L/min時，會造成鼻腔黏膜干燥、額竇部疼痛等不適，甚至鼻出血[4]，而面罩給氧還存在導致閉塞感及影響進食、說話等缺點。

HHFNC具備空氧混合裝置、加熱加濕器、鼻塞系統(tǒng)，可經(jīng)鼻提供加溫濕化、氧流量和濃度精確可控的高流量氣體，是一種舒適、有效、無創(chuàng)的呼吸治療方法，其臨床應用日趨廣泛。細菌性或病毒性肺炎導致的低氧血癥是HHFNC主要適應證[5-6]。SZTRYMF等[7]的一項20例急性呼吸衰竭患者（其中急性肺炎所致呼吸衰竭患者11例）的前瞻性研究，證實了HHFNC在降低RR、改善氧合方面的療效，并指出肺炎導致的呼吸衰竭是HHFNC療效確切的適應證。

HHFNC可穩(wěn)定提供流量最高達60 L/min、氧濃度達100%的氣體，氧濃度和流量高，且穩(wěn)定可控，這是傳統(tǒng)氧療方法無法實現(xiàn)的。由于能提供持續(xù)高流量氣體，在呼氣周期可沖刷殘留在上氣道的呼出氣，減少鼻咽部解剖無效腔的影響，降低CO2的重吸收，最終提高通氣效率[8-9]。高流量氣體及鼻導管系統(tǒng)與鼻腔的緊密貼合，可產(chǎn)生持續(xù)的上氣道微正壓，提供了低水平的肺擴張壓，加大了肺泡通氣量[10]。HHFNC產(chǎn)生的氣道壓力具有類似呼氣末正壓（PEEP）的作用，促進肺泡復張和氧彌散，更有利于改善氧合[11-14]。SOTELLO等[15]報道，對于急性低氧血癥性呼吸衰竭患者，HHFNC改善氧合療效顯著，在 HHFNC 治療（4.3±3.7）d后，SaO2從（93.1±4.5）mm Hg 上升到（95.1±3.0）mm Hg（P＜0.01），PaO2從（68.2±16.3）mm Hg上升到（83.1±32.2）mm Hg（P＜0.05）。本研究亦顯示出類似的結果，觀察組治療后PaO2、SaO2顯著高于治療前，且在治療后1、24 h觀察組PaO2、SaO2均優(yōu)于對照組，提示在改善氧合方面，HHFNC具有良好療效，且優(yōu)于傳統(tǒng)面罩吸氧方法。HHFNC產(chǎn)生的PEEP效應與氣體流速呈正相關，并受患者是否閉口影響較大。GROVES等[16]對健康受試者使用HHFNC監(jiān)測呼氣末正壓，結果顯示，流量為20、40、60 L/min且口唇閉合時，產(chǎn)生的平均咽部壓力分別為0.362、0.706、0.853 kPa，提示流速越高，產(chǎn)生的PEEP越高。PARKE等[17]在對心臟術后患者呼氣末鼻咽部壓力的監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)，當流速為35 L/min時，閉口時平均增加到2.7 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），明顯高于開口時的0.76 cm H2O，表明HHFNC治療時，保持閉口可產(chǎn)生更高的PEEP。老年CAP患者由于病情多較危重，在HHFNC治療后，由于氧合得到迅速改善，呼吸衰竭得以較快糾正，氣促癥狀得到及時緩解，為肺部感染的控制贏得寶貴的時間，并有利于減少繼發(fā)癥的發(fā)生，從而改善預后。對于存在心血管基礎疾病的老年患者，肺部感染后容易誘發(fā)或加重心功能不全，已經(jīng)成為老年肺炎死亡的重要原因之一。HHFNC產(chǎn)生的PEEP效應，對于改善心功能大有裨益，而傳統(tǒng)氧療方法則無此作用，這也是老年患者在HHFNC治療中受益的重要因素。

HHFNC可恒定提供溫度 31～37℃、相對濕度100%的高流量氣體，而傳統(tǒng)氧療氣泡式濕化無法實現(xiàn)。HHFNC提供的加溫加濕氣體更接近人體生理條件[18]，可以舒適地輸送高流量氣體，這對于體質衰弱的老年患者尤為重要。部分老年患者對傳統(tǒng)氧療，尤其面罩吸氧有一定的抵觸，甚至恐懼心理，而HHFNC提供的接近人體生理條件的氣體，舒適性較高，可大大緩解患者的緊張和負面情緒，使老年患者更易于接受、配合治療。而且，患者在氧療期間的進食、飲水、交談、入睡不受影響，提高了患者的生活質量。因此，HHFNC有望成為老年低氧性呼吸衰竭患者的首選治療方法。本研究結果顯示，HHFNC治療患者感到舒適或僅輕度不適者占84.4%，顯著高于傳統(tǒng)方法氧療患者（19.0%）。此外，HHFNC可提供濕度適當?shù)臍怏w，使氣道黏液、纖毛清理功能處于最佳狀態(tài)，可保持痰液流動，促使痰液向上轉運并排出氣道，對于老年肺部感染患者大有幫助。部分老年CAP患者僅表現(xiàn)為發(fā)熱、頭暈、乏力、食欲減退，咳嗽、咳痰癥狀不明顯，可能與老年患者咳嗽反射差、咳痰能力弱有關，而HHFNC治療可有效促進其呼吸道分泌物的排除，從而有助于肺部感染的控制。

HHFNC所具有的類似PEEP作用的氣道正壓可抵消部分內源性PEEP，良好的耐受性可減少患者躁動和對抗，充分的氣道濕化則有利于痰液稀釋及排出，以上均有利于減少患者的呼吸功和改善心功能。因此，在本研究中，觀察組氣管插管率低于對照組。NAGATA等[19]對HHFNC治療進行了一項回顧性隊列研究，結果發(fā)現(xiàn)HHFNC治療能夠明顯減少患者對無創(chuàng)通氣及有創(chuàng)機械通氣的需求（P＜0.01）。

綜上所述，HHFNC作為一種安全有效的氧療方法，臨床應用日益廣泛，但相關臨床研究仍較為有限，尚未制定規(guī)范的臨床應用指南。本研究證實采用HHFNC治療合并Ⅰ型呼吸衰竭的老年CAP，可以有效改善氧合，降低氣管插管率，促進疾病康復，較傳統(tǒng)氧療方法更加舒適、有效，值得臨床推廣使用。