李文君，曾毅文，白攀峰（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院，重慶402160）

隨著生物醫(yī)學(xué)模式向“社會(huì)-心理-生物”醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，患者心理健康逐漸受到臨床醫(yī)護(hù)人員的重視。某些心理疾病作為一種中間介質(zhì)將損傷患者的生理及心理健康，導(dǎo)致患者自我角色適應(yīng)困難，對(duì)治療依從性也產(chǎn)生嚴(yán)重的消極影響[1-2]。盡管國(guó)家提出所有三甲醫(yī)院應(yīng)設(shè)立心理科門診，但目前僅國(guó)內(nèi)部分經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)三甲綜合醫(yī)院設(shè)置了精神或心理科[3]。雖然國(guó)內(nèi)已有綜合醫(yī)院精神科聯(lián)絡(luò)會(huì)診的研究報(bào)道，但通過構(gòu)建心理會(huì)診中心對(duì)患者進(jìn)行心理篩查及干預(yù)的研究報(bào)道極少。本院于2015年5月成立心理會(huì)診中心，構(gòu)建了集患者心理篩查、心理會(huì)診、心理疏導(dǎo)及心理治療（干預(yù)）為一體的運(yùn)行模式，并初見成效?，F(xiàn)將實(shí)踐效果報(bào)道如下。

1 心理會(huì)診中心的構(gòu)建與運(yùn)行

1.1 心理會(huì)診中心組織機(jī)構(gòu)

1.1.1 心理會(huì)診辦公室 辦公室由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及科技（教）科部分人員組成，負(fù)責(zé)指導(dǎo)心理會(huì)診中心工作的開展，對(duì)會(huì)診中心的工作運(yùn)行情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督與效果評(píng)價(jià)。

1.1.2 心理會(huì)診工作室 與心理會(huì)診中心相關(guān)的系列工作室包括心理咨詢室、心理篩查（測(cè)評(píng)）室、心理治療（疏導(dǎo)）室及催眠室。所有心理會(huì)診工作室隸屬于醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。

1.1.3 心理會(huì)診小組 會(huì)診小組組長(zhǎng)由神經(jīng)內(nèi)科主任擔(dān)任，副組長(zhǎng)由神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，組員由經(jīng)過心理專業(yè)培訓(xùn)并取得相應(yīng)資質(zhì)的8名醫(yī)護(hù)人員組成，其中醫(yī)生3名、護(hù)士5名。

1.2 患者心理初篩

1.2.1 心理評(píng)估量表的改編 會(huì)診小組成員通過對(duì)《漢密爾頓抑郁量表（HAMD量表）》、《貝克抑郁自評(píng)量表（BDI量表）》、《漢密爾頓焦慮量表（HAMA量表）》及《焦慮自評(píng)量表（SAS量表）》的反復(fù)實(shí)踐，確認(rèn)HAMD量表對(duì)患者的心理評(píng)估可操作性最強(qiáng)，信度及效度較好，并基于HAMD量表編制適合本院的《患者心理障礙初篩量表》，見圖1。

圖1 《患者心理障礙初篩量表》

1.2.2 心理初篩系統(tǒng)的建立 將《患者心理障礙初篩量表》安裝在杭州醫(yī)惠公司開發(fā)的“移動(dòng)護(hù)理”與“護(hù)理管理”辦公系統(tǒng)中。各科室護(hù)理人員使用該系統(tǒng)對(duì)新入院患者進(jìn)行心理初篩，初篩結(jié)果供小組成員網(wǎng)上查詢。

1.3 心理會(huì)診中心的運(yùn)行

1.3.1 心理篩查及心理會(huì)診流程 （1）責(zé)任護(hù)士應(yīng)用移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)中的《患者心理障礙初篩量表》對(duì)新入院患者進(jìn)行常規(guī)的初步篩查。（2）責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者初篩結(jié)果，向主管醫(yī)師匯報(bào)“異常”患者（量表評(píng)分為6分及以上）情況，主管醫(yī)師征得患者同意并簽字后，填寫《患者心理咨詢會(huì)診申請(qǐng)單》，預(yù)約心理會(huì)診中心人員進(jìn)行會(huì)診。（3）心理測(cè)評(píng)師對(duì)“異?！被颊哌M(jìn)行復(fù)評(píng)，出具心理測(cè)試報(bào)告，對(duì)測(cè)試結(jié)果仍為“異常”者，將報(bào)告交至心理治療師分析。心理治療師根據(jù)異常報(bào)告將患者分為輕度、中度或重度心理障礙，并將報(bào)告信息在系統(tǒng)上反饋給患者的主管醫(yī)師。（4）心理治療師與患者的主管醫(yī)師及患者本人進(jìn)行溝通，征得同意后結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及病情需要，擬定心理疏導(dǎo)或心理治療方案，并進(jìn)行相關(guān)處理。輕度患者采用積極心理疏導(dǎo)法，即三件好事法、表達(dá)感謝法、幸福感療法、發(fā)現(xiàn)你的力量、使用你的力量，每日1次，1次約30 min。中度及重度患者進(jìn)行心理治療，即在采用積極心理疏導(dǎo)法的基礎(chǔ)上，口服奧氮平片（江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司，5毫克/片），每日1次，每次10 mg，晚飯后服用。（5）心理治療師對(duì)連續(xù)經(jīng)過3次心理疏導(dǎo)或心理治療的患者進(jìn)行再次測(cè)評(píng)，恢復(fù)正常者（量表評(píng)分6分以下）可轉(zhuǎn)門診隨訪，仍“異?！钡幕颊咝枥^續(xù)實(shí)施心理疏導(dǎo)或心理治療（干預(yù)），必要時(shí)請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診治療。（6）針對(duì)經(jīng)多次心理疏導(dǎo)或心理治療（干預(yù)）后測(cè)評(píng)分?jǐn)?shù)仍為“異常”的患者，即視為疑難重癥的心理障礙，征得患者同意后可轉(zhuǎn)精神衛(wèi)生中心進(jìn)行相應(yīng)的?？浦委?。

1.3.2 心理會(huì)診模式的構(gòu)建 心理會(huì)診模式見圖2。

圖2 心理會(huì)診模式構(gòu)建圖

2 資料與方法

2.1 一般資料 以2015年6月至2017年5月期間入院，并進(jìn)行心理會(huì)診的住院患者864例，其中經(jīng)心理會(huì)診后進(jìn)一步進(jìn)行心理疏導(dǎo)、心理治療或干預(yù)的患者472例。

2.2 方法 采用《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第三版）》（CCMD-3）[4]，結(jié)合《患者心理障礙初篩量表》對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分和分級(jí)。正常（0級(jí)）：評(píng)分小于6分；輕度異常（1級(jí)）：6～＜8分；中度異常（2級(jí)）：8～10分；重度異常（3級(jí)）：＞10分。經(jīng)過心理干預(yù)后再次評(píng)分和分級(jí)：評(píng)分小于6分為治愈；下降1級(jí)或1級(jí)以上為好轉(zhuǎn)；級(jí)別未改變或上升為無效。有效率=（治愈人次+好轉(zhuǎn)人次）/干預(yù)人次×100%

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05表示比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 心理會(huì)診患者基本情況 2015年6月至2017年5月，864例患者接受心理會(huì)診中心會(huì)診，其中717例患者同意接受心理干預(yù)并簽訂知情同意書（同意率82.99%）。717例患者中，全程配合心理治療師進(jìn)行心理干預(yù)者472例（干預(yù)率65.83%），中途退出者245例。

3.2 心理干預(yù)效果 心理治療師對(duì)全程配合心理干預(yù)的472例患者進(jìn)行心理干預(yù)后，患者轉(zhuǎn)歸情況見表1。

表1 心理干預(yù)后患者轉(zhuǎn)歸[n或n（%）]

3.3 心理會(huì)診患者科室來源分布 864例心理會(huì)診患者科室來源分布見表2。

表2 心理會(huì)診患者科室來源分布

3.3 醫(yī)療（安全）不良事件發(fā)生情況 2013年6月至2015年5月與2015年6月至2017年5月，醫(yī)療（安全）不良事件發(fā)生情況比較見表3。

表3 醫(yī)療（安全）不良事件發(fā)生情況（n）

4 討 論

4.1 綜合醫(yī)院構(gòu)建心理會(huì)診中心的必要性 有研究指出，綜合醫(yī)院就診患者心理障礙患病率較高，每4例患者中就有1例符合《精神疾病統(tǒng)計(jì)診斷手冊(cè)（第四版）》（DSM-Ⅳ）相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，比一般群體患病率高2～4倍[5]。臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)精神疾病患病率為17.5%[6]。然而，受我國(guó)傳統(tǒng)文化的影響，加之廣大民眾對(duì)心理衛(wèi)生知識(shí)的知曉率低，尤其對(duì)“心理障礙”、“精神疾病”具有較強(qiáng)烈的病恥感，導(dǎo)致很多心理障礙或軀體與心理共病患者寧愿選擇在綜合醫(yī)院就診，也不愿就診于精神病?？漆t(yī)院。如果綜合醫(yī)院尚未開設(shè)精神科或心理會(huì)診中心，即使其他?？漆t(yī)生具備對(duì)心理障礙患者的初步識(shí)別能力，也無法邀請(qǐng)進(jìn)行心理會(huì)診，將錯(cuò)失患者心理疾病的最佳就醫(yī)時(shí)機(jī)，給患者及其家庭造成無法彌補(bǔ)的損失。針對(duì)具有“人口大國(guó)”之稱的我國(guó)，面對(duì)如此龐大的“心理障礙”群體，在未設(shè)置精神病科或心理健康科的綜合醫(yī)院構(gòu)建心理會(huì)診中心尤顯重要。

4.2 心理會(huì)診的療效 根據(jù)結(jié)果表1數(shù)據(jù)，可得出以下結(jié)論：（1）綜合醫(yī)院住院患者輕、中、重度心理障礙人次逐漸降低，心理干預(yù)有效率也隨之降低，即心理障礙程度越重，心理干預(yù)療效越差，說明心理障礙早期治療效果更佳。（2）所有心理干預(yù)患者總有效率為95.97%，治愈率63.98%，好轉(zhuǎn)率31.99%，說明經(jīng)心理會(huì)診并積極進(jìn)行心理干預(yù)后療效尚可，充分證實(shí)心理會(huì)診中心的建立能有效保證會(huì)診中心人員對(duì)患者的會(huì)診及時(shí)性、準(zhǔn)確性，干預(yù)措施落實(shí)到位，有助于切實(shí)維護(hù)和進(jìn)一步提高患者心理健康水平，也避免了部分心理障礙患者被迫選擇在精神病專科醫(yī)院就診而產(chǎn)生的病恥感。

4.3 心理會(huì)診患者科室來源分布 本院實(shí)際開放床位1 210張，住院部臨床科室合計(jì)25個(gè)。由表2可知：在25個(gè)臨床科室中，邀請(qǐng)心理會(huì)診的科室合計(jì)19個(gè)，心理會(huì)診科室占比76%。會(huì)診人次排在前四名的科室分別是神經(jīng)內(nèi)科（138例，15.97%）、腫瘤內(nèi)科（121例，14.00%）、消化內(nèi)科（112例，12.96%）、心血管內(nèi)科（95例，11%），4個(gè)科室會(huì)診人次合計(jì)466例（54%），超過總會(huì)診人次的一半。該4個(gè)科室均屬于內(nèi)科系統(tǒng)，與精神科會(huì)診回顧性研究中的“內(nèi)科系統(tǒng)疾病占絕大多數(shù)”的結(jié)論一致[7]，與內(nèi)科、外科、神經(jīng)內(nèi)科占主導(dǎo)地位的結(jié)論有部分重疊[8-12]。有研究報(bào)道，內(nèi)科醫(yī)生對(duì)精神（心理）疾病的識(shí)別率高于外科醫(yī)生，這可能是內(nèi)科較外科會(huì)診率高的原因之一[13]。

內(nèi)科系統(tǒng)邀請(qǐng)心理會(huì)診的患者人次較多，可能與內(nèi)科系統(tǒng)疾病普遍病程長(zhǎng)、多呈慢性化、易反復(fù)發(fā)作，從而導(dǎo)致內(nèi)科患者存在更多的心理問題有關(guān)。外科系統(tǒng)疾病多為器質(zhì)性病變，病史簡(jiǎn)單，如治療有效，短時(shí)間內(nèi)患者即可恢復(fù)健康，且一般不易復(fù)發(fā)。因此，外科患者存在心理問題的風(fēng)險(xiǎn)較內(nèi)科患者低，這可能也是外科較少邀請(qǐng)心理會(huì)診的原因之一。

4.4 心理會(huì)診中心對(duì)醫(yī)療（安全）不良事件的影響 有國(guó)外學(xué)者提出：很多軀體疾病在病程發(fā)展中會(huì)導(dǎo)致不同程度的抑郁情緒，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致患者出現(xiàn)自殺行為，特別是心血管疾病[14-16]、神經(jīng)系統(tǒng)疾病[17-22]、內(nèi)分泌代謝性疾病[23-25]、腫瘤[26-28]、艾滋病[29]和慢性腎病[30]等。國(guó)內(nèi)有學(xué)者提出：醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)有自殺傾向的患者心理狀態(tài)實(shí)施積極心理干預(yù)，幫助患者對(duì)抗消極情緒，激發(fā)患者對(duì)生存的期望[31]。目前，對(duì)綜合醫(yī)院住院患者心理健康狀況的研究主要局限于焦慮、抑郁心理障礙，對(duì)患者軀體化障礙、敵對(duì)、人際關(guān)系敏感等方面的心理障礙仍然缺乏認(rèn)識(shí)，而這些問題常常嚴(yán)重影響患者的治療依從性，增加了醫(yī)患矛盾，導(dǎo)致傷醫(yī)事件頻頻發(fā)生。雖然近年來本院住院患者總?cè)舜沃鹉晟仙?，但醫(yī)療（安全）不良事件的發(fā)生數(shù)量卻在減少。表3顯示，2013年6月至2015年5月本院發(fā)生醫(yī)療（安全）不良事件117起，2015年6月至2017年5月下降至75起，而且患者投訴、患者自傷自殘、患者傷醫(yī)及醫(yī)生診療差錯(cuò)均下降明顯（P＜0.05）。因此，在綜合醫(yī)院建立住院患者心理會(huì)診中心，不但可進(jìn)一步保障患者及醫(yī)護(hù)人員的人身安全，提高醫(yī)患關(guān)系和諧度，并且在減少醫(yī)生誤診方面也起到了不可忽視的重要作用。

4.5 心理會(huì)診中心的進(jìn)一步探索與改進(jìn) 心理咨詢作為一種服務(wù)行業(yè)，在我國(guó)始于20世紀(jì)80年代，迄今雖取得了一定發(fā)展，但與發(fā)達(dá)國(guó)家相比還存在很大差距[31]。本院心理會(huì)診中心還處于初始階段，雖初見成效，但尚存不足。主要不足之處及應(yīng)對(duì)措施如下。

第一，心理會(huì)診中心人員專職化。心理會(huì)診中心的醫(yī)護(hù)人員多為兼職，工作負(fù)荷重，在接受心理學(xué)?？浦R(shí)繼續(xù)教育方面也存在一定的不足，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員很難全身心投入到相應(yīng)的工作中。如果醫(yī)護(hù)人員對(duì)心理學(xué)專業(yè)知識(shí)掌握不牢、咨詢技術(shù)不嫻熟，會(huì)直接影響到患者的咨詢效果。為充分發(fā)揮心理會(huì)診中心人員的工作職責(zé)，做到人盡其才、才盡其用，需醫(yī)院決策層面給予大力支持，組成專職的心理會(huì)診中心工作團(tuán)隊(duì)。

第二，加強(qiáng)對(duì)外科醫(yī)生的專科知識(shí)培訓(xùn)。邀請(qǐng)會(huì)診的科室大多為內(nèi)科系統(tǒng)，可能原因之一為外科醫(yī)生對(duì)精神疾病的認(rèn)識(shí)程度不及內(nèi)科醫(yī)生。為培養(yǎng)其他?？漆t(yī)生對(duì)精神或心理疾病的鑒別能力，醫(yī)院應(yīng)加大對(duì)臨床醫(yī)生，尤其是外科醫(yī)生的精神（心理）?？浦R(shí)的繼續(xù)教育力度。

第三，提高患者心理干預(yù)率。2015年6月至2017年5月，本院864例住院患者接受心理會(huì)診，但僅有472例患者愿意全程配合心理干預(yù)，原因除了患者本身對(duì)心理疾病存在強(qiáng)烈病恥感或存在不同程度的誤解之外，還可能存在醫(yī)患溝通技巧欠佳，或心理專科醫(yī)生與其他?？漆t(yī)生溝通不及時(shí)的問題。因此，會(huì)診中心辦公室應(yīng)重視對(duì)患者的心理衛(wèi)生普及教育，同時(shí)加大人文醫(yī)師培訓(xùn)力度，從而提高心理障礙患者的就診依從性。

綜上所述，對(duì)患者心理篩查及心理會(huì)診的研究，目前在我國(guó)仍屬于新興領(lǐng)域，本院開設(shè)的心理會(huì)診中心尚處于探索階段，還需進(jìn)行反復(fù)實(shí)踐及總結(jié)，以進(jìn)一步拓展心理會(huì)診中心對(duì)心理障礙患者的?？品?wù)領(lǐng)域。