李凱杰，張淑靜，韓 建，田永剛，趙玉蓮，張 靜，蔡昱秀，王金華

（1.河北省唐山市遷西縣中醫(yī)院，河北?唐山?064300；2.河北省唐山市遷西縣人民醫(yī)院，河北?唐山?064300）

膽囊結(jié)石是臨床常見病、多發(fā)病，近年來，膽囊結(jié)石發(fā)病率逐年上升。膽囊結(jié)石是綜合性因素共同所致，是膽汁的理化性質(zhì)和基本成分發(fā)生了改變，導(dǎo)致膽汁中的膽固醇、膽紅素鈣呈過飽和狀態(tài)，沉淀析出而形成結(jié)石[1]。膽囊泥沙樣結(jié)石為膽囊結(jié)石形成的早期階段，及時(shí)有效的排出結(jié)石，可避免手術(shù)切除膽囊的痛苦[2]。采用自擬中藥湯劑結(jié)合體位排石法治療膽囊泥沙樣結(jié)石患者，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月－2017年10月于我院進(jìn)行治療的82例膽囊泥沙樣結(jié)石患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組（排石利膽顆粒組）40例和治療組（自擬中藥湯劑組）42例。對(duì)照組40例，其中男性16例，女性24例，年齡23～56歲，平均年齡（33.1±5.2）歲，病程0.2～3.6年，平均病程（1.1±0.7）年；治療組42例，其中男性17例，女性25例，年齡23～54歲，平均年齡（32.7±5.3）歲，病程0.3～4.1年，平均病程（1.2±0.6）年。比較2組患者年齡、性別、病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均經(jīng)肝膽胰脾彩超、上腹部CT、上腹部磁共振胰膽管水成像（MRCP）等檢查確診膽囊泥沙樣結(jié)石，可隨體位改變而移動(dòng)，膽囊內(nèi)結(jié)石最大直徑小于3 mm，排除膽囊息肉及膽囊膽總管占位性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：B超顯示膽囊結(jié)構(gòu)呈異形的病例；有明顯心律失常、心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等；嚴(yán)重高血壓、肝腎功能受損患者；免疫、內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)疾病及精神類疾病患者；嚴(yán)重腦血管病患者；對(duì)相關(guān)藥物禁忌或過敏者；資料不全病例。

1.3 方法 治療組每日口服自擬中藥湯劑，1劑分2次口服并接受體位排石法治療，具體方法如下：早晨5點(diǎn)開始第1次口服自擬中藥湯劑（藥物組成：柴胡10 g，枳殼15 g，郁金15 g，雞內(nèi)金20 g，金錢草20 g，海金沙20 g，白術(shù)30 g，澤瀉15 g，大黃10 g，蟬蛻10 g，僵蠶10 g，姜黃10 g，虎杖15 g，威靈仙30 g，延胡索15 g，夏天無15 g。隨即進(jìn)食雞蛋1枚，然后采取左側(cè)臥位，頭低腳高位，與水平面呈20°左右，拍打右脅肋部及背部，約40 min，期間繼續(xù)緩慢進(jìn)食雞蛋2枚，40 min后起身，第2次口服湯藥，排石完畢，連續(xù)2周。對(duì)照組口服排石利膽顆粒（江西銅鼓仁和制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20055377）20 g/次，2次/d，連續(xù)服用2周，無體位要求。所有患者每周復(fù)查肝功能、肝膽彩超，2周后結(jié)束排石。治療期間囑患者低脂飲食，忌飲酒、暴飲暴食及進(jìn)食過油膩食物。

1.4 觀察指標(biāo) 血清檢測(cè)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ALT（丙氨酸底物法檢測(cè)）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶AST（天門冬氨酸底物法檢測(cè)）、總膽紅素TBIL（酶循環(huán)法檢測(cè)）、堿性磷酸酶ALP（ NPP底物-AMP緩沖液法檢測(cè)）、總膽汁酸TBA（酶循環(huán)法檢測(cè)），試劑由迪瑞醫(yī)療科技股份有限公司提供。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：臨床癥狀消失，B超示膽囊內(nèi)無結(jié)石影，膽囊壁光滑，壁厚≤3 mm；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀基本消失，B超顯示膽囊內(nèi)泥沙結(jié)石明顯減少；無效：臨床癥狀未消失，膽囊內(nèi)泥沙結(jié)石無明顯變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以（）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 見表1

表1 臨床療效比較 例

2.2 治療前后肝功能變化 見表2。

表2 治療前后肝功能變化

2.3 不良反應(yīng) 2組患者在治療過程中均出現(xiàn)輕度腹瀉，治療組35例（83.33%）出現(xiàn)輕度腹瀉，每日大便3～4次為稀軟便，對(duì)照組12例（30.00%）出現(xiàn)輕度腹瀉，2組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

中醫(yī)對(duì)于“膽囊結(jié)石”病的論述多見于“脅痛”“黃疸”等病癥。肝為剛臟，性喜調(diào)達(dá)，主疏泄而惡抑郁，膽為奇恒之腑之一，貯藏來自肝臟的膽汁，進(jìn)食時(shí)輸注膽汁入于腸腑，幫助消化。肝膽一脈相連，互為表里，生理上相輔相成，病理上相互影響。若情志抑郁，肝失疏泄，氣機(jī)阻滯，膽汁失于疏泄；或嗜食肥甘厚膩，致濕熱內(nèi)生于腸腑，蘊(yùn)結(jié)于肝膽，膽汁不得疏泄；亦或氣郁化火，火毒客于肝膽，煎灼精汁，致使膽腑通降功能失常，均可生成結(jié)石[3]。因此在膽囊結(jié)石形成機(jī)制中，肝郁氣滯、濕熱郁阻，腑氣不降為病機(jī)關(guān)鍵[4]。論治膽石病需從肝入手，以疏肝行氣解郁、清熱利濕瀉濁為要，六腑以通為用，以降為和，重用瀉下法，通腑瀉濁，給邪以出路，使?jié)駶崴偃3]，治療組腹瀉發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，亦是藉此提高臨床療效。

方中柴胡、枳殼、蟬蛻、姜黃、大黃、澤瀉、虎杖協(xié)同配合，通腑瀉濁，減輕腹腔壓力，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，以使膽汁排泄順暢，輕度腹瀉提高療效[5]。柴胡、枳殼、黃芩疏肝降氣、清熱利濕，保肝降酶，恢復(fù)ALT、AST 等指標(biāo)；半夏降氣化痰止嘔，大黃清熱瀉下通腑、通下熱結(jié)，減輕腸腑壓力，郁金、金錢草、海金沙行氣活血利濕泄熱，亦有溶石排石作用，促進(jìn)TBIL、TBA 恢復(fù)正常[6]，茯苓、白術(shù)健脾利濕，雞內(nèi)金消積化石，荷葉、澤瀉清熱利濕利濁[7]，大黃、蟬蛻、僵蠶、姜黃、虎杖，升清降濁行氣活血給病邪以出路，威靈仙、延胡索、夏天無具有行氣活血，通絡(luò)止痛作用，利于排石[8]。全方共奏疏肝理氣、清熱利濕、溶石排石、通腑泄?jié)嶂?，同時(shí)恢復(fù)肝臟生理功能，肝膽同治，故能取得理想效果。藥理研究顯示，柴胡具有保護(hù)肝臟抗損傷，改善肝功能，柴胡利膽作用能促進(jìn)膽酸及磷脂分泌增加，提高膽固醇的溶解能力，亦能松弛奧狄氏括約肌，加強(qiáng)膽總管收縮并促進(jìn)蠕動(dòng)作用，有利于膽汁排出，達(dá)到防石溶石排石的目的[9]；金錢草對(duì)肝細(xì)胞分泌膽汁具有促進(jìn)作用，使肝內(nèi)膽管膽汁增多，能松馳奧狄氏括約肌，減少膽汁排泄阻力，促進(jìn)膽汁排出[10]；雞內(nèi)金對(duì)胃腸蠕動(dòng)有促進(jìn)作用，能軟化結(jié)石促其排泄[11]；黃芩具有抗炎解毒保肝利膽之功，可促進(jìn)膽汁排泄[12]；大黃能促進(jìn)膽汁分泌，改善膽小管內(nèi)膽汁淤積，增加膽汁中膽汁酸、膽紅素含量，改變成石膽汁的理化性質(zhì)，起到溶石的作用，大黃亦能疏通肝內(nèi)毛細(xì)膽管，促進(jìn)膽囊收縮，并使奧狄氏括約肌舒張[13]；海金沙具有增加膽汁量而不增加膽汁里膽紅素和膽固醇的量，有利于改善膽汁理化因素促進(jìn)膽汁排出[14]；木香可使血中膽囊收縮素水平增高，促進(jìn)膽囊收縮，膽總管末端括約肌松弛[15]，有利于膽汁的排泄；白芍、郁金、夏天無具有鎮(zhèn)痛緩解平滑肌痙攣的作用，其對(duì)膽囊平滑肌收縮有興奮作用，對(duì)奧狄氏括約肌有抑制收縮作用[16]；半夏有中樞性止吐作用，有促進(jìn)膽汁分泌，能顯著增強(qiáng)在腸道中的輸送能力；白術(shù)對(duì)腸道平滑肌具有興奮作用，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，有利結(jié)石排出[17]。

體位方面，左側(cè)臥位，頭低腳高位20°可以使膽囊底在上，口在下，使結(jié)石自然匯集在膽囊頸部，同時(shí)拍打振動(dòng)使結(jié)石向膽囊口方向移動(dòng)，進(jìn)食蛋糕等食物后會(huì)刺激膽囊收縮，奧狄氏括約肌舒張[18]，小腸平滑肌蠕動(dòng)增強(qiáng)，使膽汁和泥沙結(jié)石的混合液體更有利于排出體外[19]。

該方配伍能夠迅速恢復(fù)肝臟生理功能，改善機(jī)體代謝環(huán)境，促進(jìn)膽汁分泌，增強(qiáng)膽囊收縮功能，松弛奧狄氏括約肌，降低十二指腸平滑肌的張力，并且增加腸蠕動(dòng)力，減輕腹壓阻力，當(dāng)其蠕動(dòng)波達(dá)到十二指腸膽總管末端括約肌時(shí)，可促使括約肌開放，有加強(qiáng)膽囊收縮力的功效[20]，從而利于結(jié)石的排出。

綜上所述，自擬中藥湯劑結(jié)合體位排石能疏肝保肝利膽排石，有利于膽囊微小型（不大于3 mm）泥沙樣結(jié)石快速排出，臨床療效突出。