仲鶴鶴 楊晉 劉毅

摘 要：目的 探討關(guān)節(jié)鏡輔助下髓芯減壓聯(lián)合鉭棒植入對(duì)成人早期股骨頭缺血壞死治療的近期療效。方法 選擇2016年1月～2017年2月我院收治的早期股骨頭壞死患者31例，髖國(guó)際骨循環(huán)研究協(xié)會(huì)分期，Ⅰ期13例、Ⅱ期18例，采用關(guān)節(jié)鏡輔助下股骨頭髓芯減壓聯(lián)合鉭棒植入進(jìn)行治療，評(píng)估患者手術(shù)前后進(jìn)行Harris評(píng)分及影像學(xué)表現(xiàn)。結(jié)果 28例患者獲得隨訪，平均隨訪（20.50±2.12）個(gè)月，末次隨訪影像學(xué)檢查5例發(fā)生了股骨頭塌陷或關(guān)節(jié)間隙的變窄，余病例未見(jiàn)病變進(jìn)展。髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分由術(shù)前的（52.60±5.50）分提高到術(shù)后的（84.40±9.90）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡輔助下股骨頭髓芯減壓聯(lián)合鉭棒植入治療成人早期股骨壞死，可有效改善患者髖關(guān)節(jié)功能，近期療效滿(mǎn)意。

關(guān)鍵詞：關(guān)節(jié)鏡；髓芯減壓；股骨頭壞死；鉭棒

中圖分類(lèi)號(hào)：R687.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.20.059

文章編號(hào)：1006-1959（2018）20-0186-03

Abstract：Objective To investigate the short-term effect of arthroscopic core decompression combined with tantalum rod implantation in the treatment of early avascular necrosis of femoral head in adults.Methods 31 patients with early femoral head necrosis admitted to our hospital from January 2016 to February 2017 were enrolled.The hip international bone circulation research association was staged， 13 cases in stage I and 18 cases in stage II.The femoral head core decompression combined with tantalum rod implantation was used to evaluate the Harris score and imaging findings before and after operation.Results 28 patients were followed up for a mean follow-up（20.50±2.12）months.In the last follow-up imaging examination，5 patients developed a femoral head collapse or a narrowing of the joint space.No lesion progression was observed in the remaining cases.The hip Harris score increased from preoperative（52.60±5.50）points to postoperative（84.40±9.90）points，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion Arthroscopic core decompression of femoral head combined with tantalum rod implantation in the treatment of early femoral necrosis in adults can effectively improve the hip function of patients with satisfactory short-term results.

Key words：Arthroscopy；Core decompression；Femoral head necrosis；Tantalum rod

股骨頭缺血性壞死（avascular necrosis of femoral head，ANFH）在臨床上發(fā)病率較高，常見(jiàn)的致病因素有長(zhǎng)期酗酒、類(lèi)固醇藥物應(yīng)用、創(chuàng)傷等。病變?cè)缙谥饕牟±砀淖兪枪晒穷^局部的血運(yùn)障礙，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致股骨頭塌陷[1]，影響患者患者的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量。ANFH早期的治療在于延緩或阻止病變的發(fā)展，避免股骨頭塌陷。我科自2016年1月～2017年2月對(duì)31例早期股骨頭壞死患者采用關(guān)節(jié)鏡輔助下行股骨頭髓芯減壓植骨聯(lián)合多孔鉭棒植入治療，28例患者獲得隨訪，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年1月～2017年2月遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科收治的31例早期股骨頭缺血壞死患者，所有患者均采用關(guān)節(jié)鏡輔助下髓芯減壓聯(lián)合多孔鉭棒植入進(jìn)行治療。患者年齡29～51歲，平均年齡（37.60±1.01）歲。髖國(guó)際骨循環(huán)研究協(xié)會(huì)（Association Research Circulation Osseous，ARCO）分期：ⅠB期5例，ⅠC期8例，ⅡA期9例，ⅡB期6例，ⅡC期3例?；颊咧饕Y狀為髖關(guān)節(jié)局部疼痛，術(shù)前行Harris評(píng)分及髖關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查（圖1），術(shù)前Harris評(píng)分為（52.60±5.50）分。

1.2手術(shù)方法 麻醉生效后取平臥位，C臂透視下克氏針定位股骨頭壞死區(qū)（圖2），使用10 mm空心鉆沿克氏針鉆孔至股骨頭壞死區(qū)域減壓。置入關(guān)節(jié)鏡探查見(jiàn)正常骨壁滲血良好，死骨則呈現(xiàn)棕褐色、硬化骨呈蒼白色、無(wú)血運(yùn)，使用偏心鉸刀匙刮除死骨和硬化骨，反復(fù)進(jìn)入鏡頭監(jiān)視直至病灶刮除徹底骨壁滲血良好（圖3）。大量生理鹽水沖洗后同種異體骨打壓充分植骨，最后植入多孔鉭棒再次C臂透視（圖4）。

1.3術(shù)后評(píng)價(jià) 術(shù)后門(mén)診隨訪行髖關(guān)節(jié)平片檢查觀察鉭棒位置和股骨頭壞死進(jìn)展情況，行髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分。

2 結(jié)果

28例患者獲得隨訪，平均隨訪（20.50±2.12）月，末次隨訪髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分為（84.40±9.90）分，同術(shù)前髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。圖5為術(shù)后影像學(xué)檢查，可見(jiàn)鉭棒末端位于股骨頭原壞死區(qū)域股骨頭軟骨下約5 mm的位置，原壞死區(qū)內(nèi)硬化骨被新生骨替代，髖關(guān)節(jié)間隙未見(jiàn)狹窄。但末次隨訪有5例患者的影像學(xué)檢查出現(xiàn)了股骨頭壞死區(qū)的塌陷或關(guān)節(jié)間隙的變窄。

3 討論

現(xiàn)代研究認(rèn)為骨內(nèi)壓升高導(dǎo)致血液循環(huán)障礙、骨組織缺血缺氧，引起股骨壞死原因之一，通過(guò)髓芯減壓技術(shù)可以達(dá)到緩解股骨頭壞死區(qū)內(nèi)骨內(nèi)壓的目的，從而減輕患者的疼痛癥狀[2]。何駿[3]采用髓芯減壓技術(shù)治療早期股骨頭壞死患者的近期療效患者髖關(guān)節(jié)功能改善明顯。本組所有的患者均行了股骨頭髓芯減壓術(shù)，筆者認(rèn)為髓芯減壓在一定程度上降低股骨頭內(nèi)的壓力，從而改善壞死區(qū)域內(nèi)血供利于新生血管的長(zhǎng)入，可以促進(jìn)骨質(zhì)的修復(fù)。

傳統(tǒng)在清理股骨頭壞死病灶時(shí)，一方面對(duì)術(shù)中定位要求非常高，另一方面也會(huì)刮除一些正常的骨質(zhì)，并且也無(wú)法確保徹底刮除壞死骨質(zhì)。本組病例中可以利用關(guān)節(jié)鏡的優(yōu)勢(shì)，即可在關(guān)節(jié)鏡下直視股骨頭壞死區(qū)病灶情況，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡判斷骨隧道位于病灶的位置，股骨頭壞死區(qū)域內(nèi)正常骨質(zhì)和死骨以及硬化骨的界限，在刮除壞死骨和硬化骨過(guò)程中通過(guò)關(guān)節(jié)鏡反復(fù)探查可以做到準(zhǔn)確刮除死骨并且保留正常的骨質(zhì)。

髓芯減壓后骨的支撐結(jié)構(gòu)將被破壞會(huì)增加應(yīng)力/強(qiáng)度比值，導(dǎo)致股骨頭塌陷的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此需要對(duì)軟骨進(jìn)行支撐及壞死灶重建。早期股骨頭缺血壞死保頭治療應(yīng)考慮以下兩個(gè)關(guān)鍵因素：①生物學(xué)因素，在徹底清除壞死骨的基礎(chǔ)上植入有生物活性的材料及細(xì)胞，促進(jìn)股骨頭壞死區(qū)的骨修復(fù)及血供重建；②力學(xué)因素，要求植入的骨修復(fù)材料應(yīng)具備一定的力學(xué)性能及骨傳導(dǎo)性，對(duì)股骨頭軟骨下骨有一定的力學(xué)支撐，避免股骨頭關(guān)節(jié)面塌陷[4，5]。

對(duì)股骨頭缺血壞死失敗病例的病理組織學(xué)檢查提示可能的原因是植入骨量不足和軟骨下骨的機(jī)械支撐不足[6]。本次研究顯示，在行髓芯減壓后對(duì)于股骨頭壞死病灶清除后存留的缺損，所有的患者均行自體和或同種異體骨植骨術(shù)，充分填充病灶清除后留下的骨缺損，維持股骨頭的外形輪廓，為術(shù)后骨細(xì)胞的再生提供骨傳導(dǎo)。對(duì)于軟骨下機(jī)械支撐材料的選擇，早期不同的學(xué)者報(bào)道采用帶肌瓣或帶血管骨瓣移植提供股骨頭內(nèi)結(jié)構(gòu)性支撐用于治療股骨頭缺血壞死且相關(guān)報(bào)道優(yōu)良率較高，但其對(duì)血管吻合技術(shù)要求高，且存在供區(qū)醫(yī)源性損傷、康復(fù)較慢等缺點(diǎn)，難以普及。多孔鉭金屬的高孔隙率和適宜的強(qiáng)度，低硬度和良好的生物相容性，相比其他的骨科植入材料具有很大的優(yōu)勢(shì)[7]，因此本研究均采用多孔鉭棒作為軟骨下支撐物，可以提供與骨相當(dāng)?shù)闹螐?qiáng)度，目前有較多多孔鉭棒用于治療早期股骨頭壞死研究的報(bào)道。Shuler MS等[8]報(bào)道多孔鉭金屬棒植入治療早期股骨頭缺血性壞死的手術(shù)成功率達(dá) 86%，術(shù)后 Harris 評(píng)分改善率為 72%， 高于帶血管蒂腓骨移植術(shù)的67%。強(qiáng)廷會(huì)等[9]在用髓芯減壓并鉭金屬棒植入治療股骨頭壞死，能夠明顯改善患者髖關(guān)節(jié)癥狀。

本研究中有5例患者術(shù)后效果不佳，回顧分析患者資料發(fā)現(xiàn)主要與患者病變范圍較大鉭棒支撐不夠，或者患者本身病情在手術(shù)時(shí)仍處于進(jìn)展期，進(jìn)一步發(fā)展可能就會(huì)出現(xiàn)股骨頭的塌陷，對(duì)于這類(lèi)患者術(shù)前應(yīng)做好充分的評(píng)估或者臨床觀察一段時(shí)間后再?zèng)Q定其治療方案。

股骨頭髓芯減壓聯(lián)合多孔鉭棒植入治療早中期股骨頭缺血壞死，結(jié)合關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用具有創(chuàng)傷小，術(shù)中病灶清除徹底，近期療效滿(mǎn)意，是治療早中期股骨頭壞死可靠有效的方法，其遠(yuǎn)期效果有待于進(jìn)一步觀察。

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收稿日期：2018-8-10；修回日期：2018-8-23

編輯/王朵梅