陳唯唯， 葉海琪， 陳騫藍， 張妍， 陳輝

椎管內(nèi)硬膜外出血(spinalepidural hemorrhage，SEDH)臨床少見，發(fā)病原因較多，可分為自發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。自發(fā)性SEDH多無明顯誘因，起病急驟且進展迅速[1]。繼發(fā)性SEDH常繼發(fā)于外傷、手術(shù)或腰穿后，是加重外傷后脊髓損傷的原因之一，也是手術(shù)或腰穿后不良并發(fā)癥之一。SEDH如不及時確診和治療，?？蓪е掠谰眯陨窠?jīng)功能損害。自發(fā)性SEDH的首發(fā)臨床癥狀常為突發(fā)的頸肩背部疼痛、繼而出現(xiàn)不同程度的脊髓壓迫癥狀，如肢體無力、麻木和大小便功能障礙等，但這些癥狀與主動脈夾層、急性脊髓炎等多種急癥的臨床表現(xiàn)有重疊，不具有特異性[1]。MRI是診斷椎管內(nèi)病變的首選檢查方法。然而出血的MRI信號復雜多樣，尤其是急性期出血的MRI信號不具有特征性，因此對自發(fā)性早期SEDH的漏診和誤診率較高。臨床上對于外傷患者通常首選CT檢查，觀察重點在于骨折，其對SEDH等繼發(fā)改變的顯示不及MRI，極易漏診。鑒于此，本研究回顧性分析我院2014年1月-2018年6月收治的21例SEDH患者的病例資料，分析其影像表現(xiàn)及首次影像檢查結(jié)果，尤其是對早期SEDH的漏診和誤診原因進行分析，探究早期診斷的最佳影像學征象及檢查手段，旨在提高對早期SEDH的影像診斷水平。

材料與方法

1.一般資料

將我院2014年1月-2018年6月收治的經(jīng)手術(shù)或影像學證實的21例SEDH患者納入研究。其中男14例，女7例，年齡3～77歲，平均(44.7±22.3)歲。自發(fā)性SEDH 10例，繼發(fā)性SEDH 11例。保守治療15例，手術(shù)治療6例。

2.MRI及CT掃描

使用GE Signa HDx 3.0T磁共振掃描儀，成像序列包括矢狀面T1WI(TR 440 ms，TE 10 ms)、T2WI(TR 2600 ms，TE 120 ms)、STIR序列(TI 150 ms)、壓脂序列T1WI及橫軸面T2WI。

使用GE Discovery 750HD CT掃描儀。CTA檢查成像參數(shù)：100 kV，320 mA，層厚5.0 mm，0.5 s/r，螺距0.984，重建層厚1.25 mm；使用高壓注射器注射對比劑馬根維顯80 mL，注射流率4.0 mL/s。椎體平掃成像參數(shù)：120 kV，320 mA，層厚5.0 mm，0.8 s/r，螺距0.984，重建層厚1.25 mm。

3.圖像分析

在我院HIS及PACS系統(tǒng)內(nèi)收集所有21例SEDH患者的臨床及影像學資料，由兩位經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師對圖像進行觀察，分析SEDH的部位、類型、形態(tài)、信號或密度特征及繼發(fā)改變等影像學特征，找尋具備提示意義或者診斷意義的影像學征象。

血腫的分期通過其影像學特征予以定義。急性期血腫：CT圖像上呈高密度，CT值60～80 HU；MR T1WI上呈低信號，T2WI上呈高信號；亞急性血腫：MR T1WI上呈高信號，T2WI上呈低或高信號；慢性期血腫：T1WI和T2WI上均呈低信號為主的影像學特征。鑒于血紅蛋白的含量對血腫CT值的影響，本研究通過查閱患者的血常規(guī)檢驗結(jié)果進行校正。記錄患者從發(fā)病至進行首次影像學檢查的時間間隔。對比不同的影像學技術(shù)和MRI不同序列對早期SEDH的診斷價值，評估最佳影像學檢查策略。從我院PACS系統(tǒng)內(nèi)提取低年資醫(yī)師(住院醫(yī)師和5年以下的主治醫(yī)師)的初步診斷報告和高年資醫(yī)師(主任、副主任醫(yī)師和5年以上的主治醫(yī)師)的終審報告等相關(guān)記錄，進行對比分析，探究造成對早期病變誤診或漏診的原因。根據(jù)患者的影像學追蹤隨訪和臨床癥狀的緩解程度進行預后判斷。

使用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學分析，描述性分析采用均值±標準差的形式，組間數(shù)據(jù)的比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 男，77歲，突發(fā)肢體無力12h，臨床擬診為脊髓炎行MRI檢查。a) 矢狀面T1WI，顯示C6～C7水平椎管內(nèi)偏后方硬膜外可見長條線狀高信號影(箭)； b) 矢狀面T2WI，顯示病變呈長條線狀高信號影(箭)； c) 橫軸面T2WI，顯示椎管內(nèi)硬膜外新月形高信號影(箭頭)，硬脊膜被血腫掀起移位，患側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔變窄； d) 圖b中白色虛線框局部放大圖，顯示硬脊膜被血腫掀起移位(箭頭)。因該血腫體積小，呈長條線狀，占位效應輕， T1WI上極似硬膜外脂肪而被低年資醫(yī)師漏診。

結(jié) 果

1.一般情況

本組21例SEDH患者中，10例自發(fā)性SEDH患者的臨床首發(fā)癥狀為兩類：①以急性或亞急性疼痛為主的7例，包括突發(fā)頸肩、胸背或腰背痛，其中3例伴肢體無力；②以進行性肢體無力為主要癥狀的3例，其中合并大小便功能障礙者2例?；颊叩幕A疾病包括類風濕性關(guān)節(jié)炎活動期1例、急性淋巴細胞白血病L3型1例、冠脈支架植入術(shù)后1例、凝血功能障礙1例和高血壓3例(血壓均在200/100mmHg以上)，無明顯基礎疾病者3例。11例繼發(fā)性SEDH患者中，臨床表現(xiàn)為外傷后疼痛伴活動障礙10例，局麻穿刺后劇烈疼痛1例，其中1例有強直性脊柱炎病史。本組所有患者的血常規(guī)均未提示有中重度貧血者。

2.影像學特征

本組21例SEDH患者中出血位于頸段2例(9.5%)，頸胸段5例(23.8%)，胸段7例(33.3%)，胸腰段3例(14.3%)，腰段4例(19.0%)。21例SEDH患者共檢出血腫22個。MRI矢狀面圖像上硬膜外血腫有3種形態(tài)：長條線狀9個(40.91%)，長條棒狀3個(13.64%)，梭形10個(45.45%)。并可見同側(cè)的蛛網(wǎng)膜下腔受壓變窄，硬脊膜及脊髓受壓向健側(cè)移位(圖1～3)；橫軸面圖像上SEDH多呈新月形或紡錘形。本組病例中急性期血腫5個(22.73%)，亞急性早期12個(54.55%)，亞急性晚期5個(22.73%)。急性期血腫在CT圖像上均呈高密度(圖2a)，MR圖像上呈長T1、長T2信號；亞急性早期血腫在MR圖像上呈短T1、短T2信號，或者呈以短T1和短T2信號為主的混雜信號(圖2)；亞急性晚期血腫在MR圖像上呈短T1、長T2信號或者以短T1、長T2信號為主的混雜信號(圖3)。21例患者均可見脊髓受壓水腫或有挫傷，呈長T1、長T2信號。

3.早期誤診或漏診的原因

本組21例SEDH患者的MRI檢查中，低年資醫(yī)師的初步報告誤診或漏診8例(38.1%)，高年資醫(yī)師的終審報告未漏診。12例進行了CT檢查的SEDH患者中，高年資醫(yī)師的終審報告誤診或漏診了9例。實際診療過程中的漏診和誤診情況詳見表1。CT漏診或誤診的9例患者中，2例以突發(fā)疼痛為主要癥狀、臨床擬診為主動脈夾層，7例為脊柱外傷患者；以亞急性早期血腫為主(7例，占77.8%)。其誤診和漏診的原因是血腫不在掃描范圍內(nèi)1例，誤診為椎間盤突出1例，未注意觀察椎管內(nèi)情況7例。MRI的初步報告中漏診或誤診8例(共9個SEDH病灶)。CT終審報告的漏診率為75%，以繼發(fā)性SEDH和以急性疼痛為首發(fā)癥狀的自發(fā)性SEDH為主。長條線狀和急性期血腫的MRI初步報告漏診率為100%。

表1 SEDH患者的臨床及診斷情況 (例)

注意：a1例急性期血腫合并亞急性期血腫；b1例為梭形+長條線狀。

圖2 男，37歲，突發(fā)背痛伴雙下肢無力10h，臨床擬診為主動脈夾層。a) 急診CTA檢查矢狀面重組圖像，顯示Th6～Th9水平椎管內(nèi)梭形高密度影(箭)； b) 6d后復查MRI，矢狀面T1WI顯示椎管內(nèi)梭形混雜信號灶(箭)； c) 矢狀面T2WI，顯示病灶表現(xiàn)為低信號(箭)； d) 橫軸面T2WI，顯示病灶呈梭形低信號灶(箭)。圖3 女，73歲，因Th8椎體壓縮性骨折就診，術(shù)前行麻醉穿刺時感劇烈疼痛，遂停止手術(shù)，7天后MRI檢查。a) 橫軸面T2WI，顯示血腫位于椎管脊髓前方，呈梭形高信號灶(箭)，脊髓受壓變扁; b) 矢狀面T1WI，顯示Th4～Th9水平椎管內(nèi)偏前方硬膜外梭形高信號灶(箭)； c) 矢狀面T2WI，顯示病灶呈高信號(箭)； d) 矢狀面壓脂序列T1WI，顯示椎管內(nèi)梭形高信號灶(箭)，與周圍組織的對比較好。

圖4 本組SEDH患者從發(fā)病到第一次行CT或MRI檢查的時間間隔的散點圖，顯示行CT檢查的時間間隔顯著短于MRI，并且所有急性期SEDH在CT圖像上呈高密度，提示CT對急性期SEDH的診斷可能更有優(yōu)勢。

4.最佳成像方法(序列)和影像學特征

本組21例SEDH患者全部進行了MRI檢查，其中12例還進行了CT檢查。9例亞急性期SEDH患者的MRI檢查序列中包括了壓脂序列T1WI。從患者發(fā)病到第一次影像學檢查的時間(圖4)，CT為(0.71±1.05)天，顯著短于MRI的(5.87±4.82)天，兩者間的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。本組16例亞急性期SEDH患者中，9例有壓脂序列T1WI資料的患者(圖3)均未被低年資醫(yī)師漏診。7例未行壓脂序列T1WI的患者被低年資醫(yī)師漏診4例，兩者比較漏診率差異有統(tǒng)計學意義(0 vs 57.14%，P<0.05)。3例急性期血腫在CT圖像上均呈高密度灶，與周圍組織對比度大。T2WI上亞急性早期血腫呈低信號，也有助于發(fā)現(xiàn)病灶。認真觀察MR圖像上硬脊膜的移位情況和蛛網(wǎng)膜下腔的變化有助于發(fā)現(xiàn)急性期血腫。

5.預后

本組21例SEDH患者6例經(jīng)手術(shù)治療，15例行內(nèi)科保守治療；13例臨床癥狀好轉(zhuǎn)，8例臨床癥狀無明顯改善。無論是手術(shù)治療還是保守治療，早期治療預后相對較好。血腫的形態(tài)也影響預后，長條線狀出血占位效應相對較輕，預后相對較好，紡錘形血腫占位效應重，對脊髓的壓迫重，預后相對較差。

討 論

椎管內(nèi)硬膜外血腫臨床上少見，尤其是自發(fā)性SEDH，臨床更為罕見，國外報道其發(fā)病率約1/100萬[2]，如不及時治療可遺留永久神經(jīng)功能損害，早期正確地診斷和治療對患者的預后至關(guān)重要。SEDH為椎管內(nèi)脊髓外出血最常見的一種類型[1-3]。本組結(jié)果顯示本病以胸段最易受累，其次是頸段和腰段。其病因和病理機制尚不明確，國內(nèi)外文獻報道可能與血管畸形、凝血機制障礙、抗凝治療、醫(yī)源性因素(如脊柱手術(shù)、腰穿、硬膜外麻醉、頸部按摩及針灸治療等)及外傷后遲發(fā)出血等因素有關(guān)[1,4-5]。本組病例中兩例患者有凝血機制障礙，1例冠脈支架植入術(shù)后患者長期服用抗凝藥物，1例類風濕性關(guān)節(jié)炎活動期患者采用了大劑量皮質(zhì)激素沖擊及細胞毒藥物治療，1例局麻穿刺后突發(fā)疼痛，11例繼發(fā)于外傷后，另有3例患者有高血壓，就診時血壓均在200/100 mmHg以上，提示高血壓與SEDH可能有一定相關(guān)性。

早期診斷自發(fā)性SEDH，需要熟練掌握出血早期的影像學表現(xiàn)的演變過程。出血急性期，血液逸出血管后，紅細胞分解，釋放含鐵血黃素，纖維蛋白引起血腫收縮，CT值升高，呈高密度表現(xiàn)，隨著血腫內(nèi)的血紅蛋白分解，含鐵血黃素逐漸被吸收，血腫的CT值即逐漸下降而表現(xiàn)為稍高密度和等密度。MRI上，急性期一般為出血后2天左右，未凝固的血液表現(xiàn)出血液的長T1、長T2特性，隨后細胞內(nèi)的氧合血紅蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)槊撗跹t蛋白，使局部組織的T2值縮短，T1值變化不明顯。亞急性早期一般為出血后第3～5天，此時紅細胞的細胞膜仍保持完整，細胞內(nèi)開始出現(xiàn)正鐵血紅蛋白，它具有強順磁性，可同時縮短局部的T1和T2值，血腫即表現(xiàn)為短T1、短T2信號。亞急性晚期一般為出血后10天～3周，此時紅細胞完全崩解，血腫內(nèi)以細胞外的正鐵血紅蛋白為主，呈短T1、長T2信號表現(xiàn)，若周圍出現(xiàn)含鐵血黃素，則T2WI上血腫周邊出現(xiàn)低信號環(huán)。本組病例的影像學表現(xiàn)均符合這一演變規(guī)律。

椎管內(nèi)硬膜外血腫影像診斷并不難，關(guān)鍵在于要加強對本病的警惕性。突發(fā)胸背部疼痛為自發(fā)性SEDH的首發(fā)癥狀之一，疾病早期病因不明時，臨床上多擬診為主動脈夾層而首選急診主動脈CTA檢查。因掃描視野較大，而椎管結(jié)構(gòu)相對較小，容易忽略本病的表現(xiàn)，加之影像醫(yī)生的關(guān)注點多在排查主動脈夾層上，容易出現(xiàn)漏診情況。外傷患者的急診CT檢查多關(guān)注骨折情況，對于椎管內(nèi)出血和損傷的關(guān)注度不夠，因此容易出現(xiàn)漏診。并且外傷后的繼發(fā)出血有時是遲發(fā)性出血，若合并肢體的外傷，往往掩蓋了遲發(fā)出血所致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，也極易出現(xiàn)漏診。這也是本組病例中CT終審報告漏診2例急性期自發(fā)出血和7例外傷后繼發(fā)椎管內(nèi)出血的原因。因此，以突發(fā)胸背部疼痛為首發(fā)癥狀的患者除了排除主動脈夾層外，外傷患者除了排除骨折外，還應注意觀察椎管內(nèi)情況。以神經(jīng)功能障礙為首發(fā)癥狀的患者，臨床上多擬診為急性脊髓炎或急性脊髓血管病，MRI檢查為首選，一般比較及時。但急性期血腫在MRI上與腦脊液的信號相似，若其形狀為長條線狀，則病灶表現(xiàn)較隱匿，有時難以發(fā)現(xiàn)，需要多方位仔細地觀察硬脊膜的移位情況和蛛網(wǎng)膜下腔的變化等間接征象。本組中5個急性期血腫，高年資終審醫(yī)師均是通過觀察間接征象并結(jié)合CT才明確診斷的。亞急性期血腫極易受腦脊液流動偽影和周圍結(jié)構(gòu)的混淆，也容易漏診。本組病例中初步報告漏診的2例亞急性早期血腫，MRI上呈短T1、短T2表現(xiàn)，T1WI上呈高信號，故被誤認為是硬膜外脂肪的影像，T2WI上表現(xiàn)為低信號，被誤認為是腦脊液搏動偽影。因此，對于T1WI上呈高信號的亞急性血腫(無論早期或晚期)，壓脂序列T1WI有助于增加病灶與周圍組織的對比度，有助于明確診斷。亞急性晚期血腫，MRI上多為短T1、長T2表現(xiàn)，診斷相對容易，不易漏診。另外椎管內(nèi)血腫的形態(tài)也是影響診斷的因素之一，梭形血腫和長條棒狀血腫的占位效應比較明顯，不易漏診，而長條線狀血腫的占位效應相對較輕，容易漏診。

綜上所述，椎管內(nèi)硬膜外出血的影像診斷并不難，漏診或誤診的原因主要在于對本病的警惕性低。熟練掌握出血早期影像學表現(xiàn)的演變過程，多方位仔細觀察硬脊膜移位和蛛網(wǎng)膜下腔的變化等間接征象有助于明確診斷。急性期血腫的最佳成像方式是CT檢查，亞急性期血腫的最佳成像序列是MR壓脂T1WI。

(1 mmHg=0.133 kPa)