滿育平， 馬隆佰， 林華， 韋強(qiáng)

在腮腺良性腫瘤中以多形性腺瘤(pleomorphic adenoma，PA)和腺淋巴瘤(adenolymphoma，AL)最常見，由于這兩種腫瘤的生物學(xué)行為差異較大，其臨床治療方式亦不完全相同[1]。因此，術(shù)前準(zhǔn)確的影像鑒別診斷具有重要的臨床意義。目前常規(guī)磁共振成像已成為腮腺腫瘤的主要影像檢查手段。既往關(guān)于腮腺腫瘤常規(guī)MRI表現(xiàn)的研究中，有關(guān)腮腺多形性腺瘤的報道比較多，對腺淋巴瘤的報道相對較少，對兩種腫瘤的對比研究更為少見，而且這些文獻(xiàn)中所描述的腫瘤的形態(tài)學(xué)特征(部位、數(shù)量、形態(tài)、邊界等)也不完全一致。也有研究者采用擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)及動態(tài)對比增強(qiáng)磁共振成像(dynamic contrast enhanced，DCE-MRI)對良、惡性腮腺腫瘤進(jìn)行鑒別診斷[2-6]，但采用多模態(tài)MRI對腮腺良性腫瘤進(jìn)行分析的研究非常少，目前尚缺乏相關(guān)的深入討論。筆者參照病理結(jié)果，回顧性分析多形性腺瘤和腺淋巴瘤的3.0T常規(guī)MRI、DWI和DCE-MRI等多模態(tài)影像資料，旨在提高對腮腺良性腫瘤的術(shù)前影像診斷準(zhǔn)確性。

材料與方法

1.一般資料

回顧性分析本院2015年9月-2018年5月經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的44例腮腺良性腫瘤的病例資料。其中多形性腺瘤25例(共26個病灶)，男10例，女10例，年齡15～65 歲，平均(40.6±2.3)歲；腺淋巴瘤19例(共23個病灶)，男12例，女7例，年齡 11～62 歲，平均(49.5±3.1)歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①檢查前未針對腮腺病變進(jìn)行任何處理或治療；②MRI掃描序列完整，應(yīng)包括常規(guī)MRI、DWI及DCE-MRI；③圖像清晰，無影響診斷的偽影；④有病理結(jié)果。

2.MRI設(shè)備及掃描方案

使用Siemens Skyra 3.0T超導(dǎo)磁共振儀。常規(guī)MRI平掃序列包括橫軸面SE T1WI、STIR T2WI及冠狀面STIR T2WI；DWI序列采用單次激發(fā)SE EPI序列：TR 13000 ms，TE 98 ms，視野229 mm×229 mm，b值取 0、400、600、800和1000 s/mm2，層厚4 mm，間距0.4 mm；DCE-MRI：采用三維容積內(nèi)插快速擾相梯度回波序列，TR 5.08 ms,TE 1.85 ms，翻轉(zhuǎn)角15°，視野229 mm×229 mm，層厚4 mm，間距0.4 mm。以腮腺病灶為中心，行2個期相MRI平掃后，使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注對比劑Gd-DTPA，對比劑劑量0.2 mmoL/kg,注射流率2.0 mL/s，隨后使用20mL生理鹽水沖管，隨后連續(xù)采集40個期相的動態(tài)增強(qiáng)掃描圖像，總掃描時間4 min 45 s。

3.圖像處理

由兩位中級以上放射科醫(yī)師獨(dú)立分析影像資料，當(dāng)兩位醫(yī)師對病灶的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)的判斷不一致時加入第三位醫(yī)師共同討論決定。常規(guī)MR掃描觀察指標(biāo)：病灶部位(淺/深葉、上/下極)、數(shù)量、形態(tài)、大小、邊界及信號特點(diǎn)。DWI觀察指標(biāo)：不同b值DWI上病灶的信號強(qiáng)度，測量表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)值。在 Siemens Syngo(Multi-Modality Workplace，MMWP)工作站使用Tissue 4D 軟件包(基于Tofts兩室模型的計算方法)對DCE-MRI數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，觀察指標(biāo)：繪制病灶的時間-信號強(qiáng)度曲線(time signal intensity curve，TIC)，獲得容量轉(zhuǎn)移常數(shù)(Ktrans)、血管外細(xì)胞外間隙容積比(Ve)、速率常數(shù)(Kep)和對比劑濃度曲線下初始面積(initial area under curve，iAUC)共四個定量參數(shù)。按照Yabuuch等[2]的分型方法，將TIC分為4型：A型為持續(xù)流入型，峰值時間(Tpeak)>120 s；B型為廓清型，Tpeak≤120 s，廓清率≥30%；C型為平臺型，Tpeak≤120 s，廓清率<30%；D型為平坦型。對DCE-MRI進(jìn)行分析時，在實(shí)質(zhì)病灶強(qiáng)化最明顯的區(qū)域勾畫ROI，注意避開腫瘤內(nèi)的囊變和壞死區(qū)，ROI大小42～47 mm2；在b=800 s/mm2的ADC圖像上測量病灶的ADC值，ROI的勾畫參照DCE-MRI上選取的ROI的位置及大小，測量3次取取均值。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。兩組中病灶的位置、形態(tài)、信號特點(diǎn)及TIC曲線類型的比較采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示2組中計量資料均符合正態(tài)分布，因此，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組間ADC、Ktrans、Kep、Ve和iAUC值的差異；對組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的參數(shù)(ADC、Ktrans和Ve)進(jìn)行受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)分析，確定鑒別診斷的閾值并分析其診斷效能。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

25例多形性腺瘤(26個病灶)與19例腺淋巴瘤(23個病灶)在常規(guī)MRI上的形態(tài)學(xué)測量及統(tǒng)計分析結(jié)果見表1。本研究中，多形性腺瘤多位于腮腺淺葉、上極(圖1)，腺淋巴瘤多位于腮腺深葉、下極(圖2)，兩組間病灶部位的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而數(shù)量、大小及邊界的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

圖1 左側(cè)腮腺多形性腺瘤。a) T1WI上左側(cè)腮腺內(nèi)可見橢圓形分葉狀結(jié)節(jié)，呈均勻低信號(箭)，邊界清晰； b) T2WI上病灶呈不均勻高信號(箭)； c) DWI上病灶呈稍高信號； d) ADC圖上病灶呈稍高信號，ADC值為(1.656±0.21)×10-3mm2/s； e) 病灶的TIC曲線呈持續(xù)型(A型)； f) Ktrans偽彩圖，顯示病灶內(nèi)呈黃、綠、藍(lán)色相間、以藍(lán)色為主的混雜信號改變(箭)，提示病灶的Ktrans值相對較低。

表2 兩組病灶信號特點(diǎn)的對比分析 (個)

表1 兩組病灶形態(tài)學(xué)特征的對比分析 (個)

兩組病灶在各序列圖像上的信號特點(diǎn)及統(tǒng)計分析結(jié)果見表2。本研究中，多形性腺瘤在T1WI上呈低信號，在T2WI、DWI和ADC圖上為均勻或不均勻高信號(圖1a～d)；腺淋巴瘤在T1WI上呈均勻或不均勻低信號(圖2a)，T2WI上多為不均勻等信號(16/23，圖2b)、1例病灶內(nèi)可見極低信號區(qū)(圖3)，DWI上多為不均勻高信號(21/23，圖2c)，ADC圖上多呈低信號(20/25，圖2d)。兩類腫瘤在T2WI、DWI和ADC圖上信號特征的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=29.837，P<0.001；χ2=8.391，P=0.004；χ2=39.536，P<0.001)，在T1WI上信號特征的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.700，P=0.192>0.05)。

26個多形性腺瘤中22個病灶的TIC為 A型(圖1e)、4個為C型，23個腺淋巴瘤中20個病灶的TIC為B型(圖2e)、3個為C型；兩組間TIC類型的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=42.117，P<0.001)。

兩組病灶的ADC、Ktrans、Kep、Ve和iAUC值及統(tǒng)計分析結(jié)果見表3。

表3 兩組病灶A(yù)DC值和DCE-MRI參數(shù)值及對比分析

兩組腫瘤間ADC值的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。DCE-MRI定量參數(shù)分析結(jié)果顯示，與腺淋巴瘤比較，多形性腺瘤的Ktrans、Kep和iAUC值低、Ve值高(圖1f、2f)，兩組間Ktrans和Ve值的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而Kep和iAUC值的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

ROC曲線分析顯示(圖4)，以ADC=1.330×10-3mm2/s為閾值，鑒別診斷多形性腺瘤與腺淋巴瘤的敏感度為94.7%、特異度為84.0%、符合率為98.7%，曲線下面積(area under curve，AUC)為0.880；以Ktrans=0.321min-1為閾值，鑒別兩種病變的診斷敏感度為78.9%、特異度為20.0%、符合率為29.1%，AUC為0.600；以Ve=0.326為閾值，鑒別診斷的敏感度為68.4%、特異度為80.0%、符合率為77.2%，AUC為0.935。

圖2 左側(cè)腮腺腺淋巴瘤。a) T1WI上病灶呈不規(guī)則均勻低信號(箭)，邊界清晰； b) T2WI上病灶呈不均勻等信號(箭)，邊界清晰； c) DWI上病灶呈不均勻高信號(箭)； d) ADC圖上病灶呈稍低信號(箭)，ADC值為(0.898.6±0.139)×10-3mm2/s； e) 病灶的TIC曲線呈廓清型(B型)； f) Ktrans偽彩圖，顯示病灶內(nèi)呈紅、黃和綠色相間、以黃色為主(箭)，提示病變具有較高的Ktrans值。 圖3 左側(cè)腮腺腺淋巴瘤，T2WI上病灶內(nèi)鱗化部分呈極低信號(箭)。 圖4 ADC、Ktrans和Ve值鑒別腮腺多形性腺瘤與腺淋巴瘤的的ROC曲線，以ADC值的AUC最大，提示其診斷效能最高。

討 論

多形性腺瘤和腺淋巴瘤是最為常見的腮腺良性腫瘤，其臨床表現(xiàn)有一定特征性，如多為無痛性結(jié)節(jié)或腫塊、腺淋巴瘤好發(fā)于老年男性吸煙者等[7]，但僅憑臨床資料無法準(zhǔn)確判斷病變的性質(zhì)，需要結(jié)合影像學(xué)檢查來進(jìn)行綜合評估。

本研究中對比分析了這兩類腫瘤的常規(guī)MRI表現(xiàn)(位置、數(shù)量、形態(tài)、大小和邊界等)，大部分多形性腺瘤位于腮腺淺葉(20/26)和上極(20/26)、可見分葉(13/26)，腺淋巴瘤則多位于腮腺深葉(19/23)和下極(17/23)、少數(shù)有分葉表現(xiàn)(4/23)，兩組病灶在發(fā)生部位和分葉表現(xiàn)上的差異具有統(tǒng)計學(xué)有意義(P<0.05)。其中，多形性腺瘤中較多病灶可見分葉征，可能與多形性腺瘤具有一定的侵襲性、存在惡變傾向有一定的關(guān)系[8]。本研究中兩種病變的MRI特征與既往的研究結(jié)果基本一致，但多數(shù)研究者未對這兩種病變進(jìn)行對比研究[8-9]。

兩組中病灶在T1WI上均呈低信號，因正常腮腺組織含有豐富的脂肪組織，在T1WI上表現(xiàn)為高信號，而病變組織則相對表現(xiàn)為低信號。多形性腺瘤在T2WI、DWI和ADC圖上均表現(xiàn)為均勻或不均勻高信號，而腺淋巴瘤在T2WI上呈等信號者占69.6%(16/23)、DWI上呈不均勻高信號者占91.3%(21/23)、ADC圖上呈均勻或不均勻低信號者占87.0%(20/23) ，兩種病變在T2WI、DWI和ADC圖上信號特點(diǎn)間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。上述差異可能與兩種腫瘤的細(xì)胞組成成分有關(guān)，多形性腺瘤主要由導(dǎo)管上皮和肌上皮細(xì)胞組成，間質(zhì)內(nèi)黏液樣和軟骨樣組織豐富[10]，而腺淋巴瘤由嗜酸性細(xì)胞、導(dǎo)管上皮細(xì)胞和豐富的淋巴樣間質(zhì)組成[9]。本組中有1例腺淋巴瘤具有特殊的MRI表現(xiàn)，在T2WI上病灶內(nèi)大部分區(qū)域呈極低信號，其病理表現(xiàn)為病灶內(nèi)廣泛鱗化(病理亞型Ⅳ)[3]。

DWI和ADC值作為指導(dǎo)臨床評估及預(yù)后預(yù)測的重要指標(biāo)，近年被廣泛應(yīng)用于腮腺腫瘤的MRI檢查中[11]。在不同磁場強(qiáng)度的磁共振儀中對不同部位采樣不同b值進(jìn)行DWI檢查，獲得的圖像具有不同的信噪比。本研究中采用3.0T MR檢查儀，選擇0、400、600、800和1000 s/mm2共5個b值，結(jié)果顯示腮腺多形性腺瘤和腺淋巴瘤在b=800 s/mm2的DWI上具有較好的信噪比，測得的ADC均值分別為1.838×10-3和0.899×10-3mm2/s；以ADC值=1.330×10-3mm2/s作為閾值，鑒別2種病變的診斷敏感度、特異度和符合率分別為94.7%、84.0%和98.7%，ADC值具有較高的診斷效能。上述結(jié)果與Eida等[12]的研究結(jié)果基本一致。

將DCE-MRI獲得的病灶TIC分為四型[2]，本研究中多形性腺瘤的TIC表現(xiàn)為A型(84.6%)和C型(15.4%)，而腺淋巴瘤的TIC表現(xiàn)為B型(87.0%)和C型(13.0%)。在注入對比劑后多形性腺瘤病灶呈現(xiàn)緩慢持續(xù)強(qiáng)化的特征與其病理學(xué)上血管結(jié)構(gòu)罕見有關(guān)，而腺淋巴瘤病灶內(nèi)因含有較豐富的擴(kuò)張的毛細(xì)血管而表現(xiàn)為迅速強(qiáng)化。這一特征性表現(xiàn)與既往鄭少燕等[4]的研究結(jié)果較為一致，而與張贊霞等[5]的結(jié)果間有一定差異，可能原因是本研究中選取的病例數(shù)偏少，可能存在抽樣誤差等。

DCE-MRI定量分析是對對比劑在血管與組織間隙之間的交換過程進(jìn)行分析，運(yùn)用假定的藥代動力學(xué)模型計算出血流動力學(xué)參數(shù)，來反映組織血管分布和血流灌注等生理信息的作用[13-14]。在DCE-MRI檢查過程中，早期階段對比劑主要分布于血管內(nèi)，病灶的信號強(qiáng)度主要與腫瘤內(nèi)血管生成的程度和結(jié)構(gòu)(microvessel structure，MVS)有關(guān)；而在晚期階段，對比劑主要分布于細(xì)胞外間隙，此時病灶的信號強(qiáng)度主要與微血管密度(microvessel denisity，MVD)和通透性有關(guān)[15]。本研究中通過測量DCE-MRI各項參數(shù)值后發(fā)現(xiàn)，多形性腺瘤的Ktrans、Kep和iAUC均值低于腺淋巴瘤，而Ve均值高于腺淋巴瘤，兩者之間Ktrans和Ve值的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，Kep和iAUC值的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。Ktrans值的增高反映了腺淋巴瘤內(nèi)新生血管豐富、血管壁通透性高的特點(diǎn)，與組織病理檢查指標(biāo)的MVS和MVD呈正相關(guān)關(guān)系。Ve值降低反映了腺淋巴瘤內(nèi)細(xì)胞分布密集、細(xì)胞外間隙較少的特征。由于既往采用DCE-MRI對這兩種病變進(jìn)行定量參數(shù)分析的文獻(xiàn)較少，且各文獻(xiàn)中定量分析采用的生物學(xué)模型各有不同[16]，更為重要的是ROI大小的選擇未能完全反映整個腫瘤內(nèi)部對比劑的代謝情況，各參數(shù)值的測量重復(fù)性差，所以對病灶組織生理特征的評價與實(shí)際情況間可能存在誤差，所得數(shù)據(jù)有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，本研究采用多模態(tài)MRI方法對多形性腺瘤和腺淋巴瘤的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)(在位置、數(shù)量、形態(tài)、大小、邊界)、信號特征(T1WI、T2WI、DWI、ADC圖)、DCE-MRI中TIC類型和灌注參數(shù)(Ktrans、Kep、Ve和iAUC)值等影像信息進(jìn)行綜合分析，進(jìn)一步提高了影像診斷準(zhǔn)確性，為臨床制訂治療方案提供重要依據(jù)。由于本研究中病例數(shù)偏少，在兩組病例的多因素分析中未能得出有參考價值的結(jié)果，有待今后進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、完善相關(guān)分析。