郭曉征 ，丁爾勤，蔡 宇，王勝利

跟骨骨折是一種較為復雜的跗骨骨折，多由高處墜落或交通事故等高能量損傷所致，特別是Sanders Ⅲ、Ⅳ型骨折，均有較為嚴重的骨折粉碎程度，且易產(chǎn)生嚴重的軟組織損傷，增加手術(shù)困難程度[1]。目前切開復位內(nèi)固定是治療該病的常用方法，其中跟骨鎖定解剖鋼板是常用內(nèi)固定物，具有較好的治療效果。多軸鎖定鋼板是一種30°范圍鎖定功能的接骨板，可有效固定骨折處。但目前有關其治療復雜跟骨關節(jié)內(nèi)骨折的報道較少[2-3]?；诖耍狙芯繉ξ以?4例跟骨關節(jié)內(nèi)骨折患者展開研究，探討多軸鎖定鋼板對復雜跟骨關節(jié)內(nèi)骨折患者足部功能的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2015年1月—2017年12月在我院首診治療的復雜跟骨關節(jié)內(nèi)骨折患者84例作為研究對象(表1)，均自愿參與本研究并簽署知情同意書。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組42例。對照組男37例，女5例；年齡30～62歲，平均年齡（43.6±6.8）歲；受傷原因：交通傷7例，跌落傷35例；Sanders分型：Ⅲ 型30例，Ⅳ 型12例；受傷至手術(shù)時間1～15 d，平均（8.2±3.4）d。觀察組男40例，女2例；年齡30～64歲，平均年齡（43.7±6.8）歲；受傷原因：交通傷5例，跌落傷37例；Sanders分型：Ⅲ 型29例，Ⅳ 型13例；受傷至手術(shù)時間1～15 d，平均（8.4±3.5）d。統(tǒng)計學比較兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究已獲得我院倫理委員會審核通過。

1.2 入選標準 納入標準：（1）SandersⅢ、Ⅳ型跟骨關節(jié)內(nèi)骨折者；（2）跟骨閉合性損傷，且行切開復位治療者；（3）年齡≥18歲者。排除標準：（1）并發(fā)控制不良的原發(fā)性高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管疾病等內(nèi)科疾??；（2）既往有開放性骨折、雙側(cè)跟骨骨折、跟骨手術(shù)史者；（3）并發(fā)其他部位骨折者。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

對照組 觀察組 t或χ2 P值性別 1.402 0.236男37 40女5 2年齡(歲) 43.6±6.8 43.7±6.8 0.054 0.957受傷原因 0.389 0.533交通傷 7 5跌落傷 35 37 Sanders分型0.057 0.811Ⅲ 型 30 29Ⅳ 型 12 13受傷至手術(shù)時間（d） 8.2±3.4 8.4±3.5 0.199 0.842

1.3 治療方法 所有患者均取側(cè)臥位，實施全麻或硬膜外麻醉。做“L”形標準切口于跟骨外側(cè)，在外踝和跟腱前緣間平行向下，在足背和足底皮膚交界處弧形向前至第5跖骨基底，保持拐角處平滑，不將皮下組織分離，切至骨膜，在骨膜下將全層皮瓣掀起，避免損傷腓腸神經(jīng)、跟腓韌帶及腓骨長短肌腱，在外踝、距骨和骰骨分別鉆入3枚克氏針，折彎后輔助將全層皮瓣掀開，使跟骨外側(cè)壁、距下關節(jié)及跟骰關節(jié)充分顯露。之后于跟骨體后側(cè)骨折塊橫向鉆入1枚斯氏針，把持斯氏針兩端向后下方實施牽引復位，在塌陷骨折塊下方插入骨膜剝離器輕輕撬撥，根據(jù)距下關節(jié)面復位塌陷的關節(jié)面骨塊，使Gissane角恢復；對跟骨實施牽引及橫向擠壓，使跟骨的高度及寬度、內(nèi)翻畸形及跟骨B?hler角恢復，并使用克氏針臨時固定。復位跟骨外側(cè)壁，采用植入自體或同種異體骨的方法處理骨缺損嚴重情況，然后使用C型臂X線機觀察跟骨側(cè)位、周圍情況，確保關節(jié)面復位、跟骨長度、寬度和高度復位滿意。之后對照組選擇強生公司提供的合適的跟骨單軸鎖定接骨板固定，觀察組選用通用公司提供的I.T.S跟骨萬向鎖定接骨板固定。再次使用C型臂X線機觀察骨折復位和固定位置，常規(guī)放置皮片引流，并將切口縫合。

1.4 評價指標 （1）臨床相關指標；（2）Gissane角、B?hler角及Maryland評分優(yōu)良率：分別于術(shù)前及術(shù)后3個月采用X線片及CT檢查Gissane角、B?hler角變化情況；采用Maryland評分評估術(shù)后3個月患者足部功能，包括疼痛、活動度等11項內(nèi)容，共計100分，其中90～100分為優(yōu)，70～89分為良，50～69分為可，評分＜50分為差[4]。（3）并發(fā)癥：術(shù)后3個月內(nèi)患者切口感染、復位丟失等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分數(shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較用非參數(shù)檢驗；計量資料采用（）表示，以Shapiro-Wilk法進行正態(tài)性檢驗，若樣本服從正態(tài)分布，組間比較采用t檢驗，若樣本不服從正態(tài)分布，組間比較采用非參數(shù)檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床相關指標 觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間及骨折愈合時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 兩組臨床相關指標對比（）

表2 兩組臨床相關指標對比（）

組別 n 術(shù)中出血量（mL） 手術(shù)時間（min） 骨折愈合時間（周）對照組 42 125.2±9.8 101.2±10.8 12.1±3.7觀察組 42 121.4±9.7 98.5±11.9 11.9±3.8 t 1.795 1.094 0.331 P 0.076 0.277 0.741

2.2 Gissane角、B?hler角及Maryland評分優(yōu)良率 觀察組術(shù)后3個月Gissane角、B?hler角均明顯較大，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。兩組術(shù)后Maryland評分，觀察組優(yōu)良率（90.5%）優(yōu)于對照組（57.1%），差異有統(tǒng)計學意義（P=0.027）。見表4。

表3 兩組Gissane角、B?hler角對比（，°）

表3 兩組Gissane角、B?hler角對比（，°）

n Gissane角 B?hler角術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月對照組 42 84.23±9.23 97.62±4.12 7.76±4.96 27.83±6.28觀察組 42 83.56±8.97 109.1±7.13 7.81±4.65 31.58±4.46 t 0.337 9.051 0.048 3.155 P 0.737 ＜0.001 0.962 0.002

表4 兩組Maryland評分的秩和檢驗

2.3 并發(fā)癥 觀察組切口感染3例，距下關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎2例，總發(fā)生率11.90%（5/42）；對照組切口感染3例，復位丟失3例，距下關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎2例，總發(fā)生率19.05%（8/42）；組間比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.819，P=0.366）。

3 討論

復雜跟骨關節(jié)內(nèi)骨折后，易出現(xiàn)距下關節(jié)后關節(jié)面不平整并移位、距下關節(jié)受力和運動改變，產(chǎn)生距下關節(jié)本身和周圍關節(jié)的繼發(fā)性損傷，增加手術(shù)治療的困難程度[5]。近些年，以鎖定鋼板為內(nèi)固定物的切開復位內(nèi)固定治療獲得較好的效果，鎖定鋼板技術(shù)致力于克服傳統(tǒng)鋼板固定方法的局限性，同時可有效復位關節(jié)面，更好的促進骨折愈合，從而達到功能良好的恢復。

鎖定鋼板遵循外固定的生物力學原則，可建立成角穩(wěn)定的界面，減少鋼板與骨之間的摩擦。同時鋼板無需使用螺釘緊壓在骨面上，可在一定程度上減少剝離軟組織，確保骨膜及骨折區(qū)血運，促進骨折愈合能力增加[6-7]。

兩種鎖定鋼板特點不同，單軸鎖定鋼板具有良好的力學強度，而多軸鎖定鋼板可依據(jù)骨折塊的分布情況和骨折線的走向改變固定方向，固定更加穩(wěn)定可靠。多軸鎖定鋼板固定后框架結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，并且可以根據(jù)骨折情況調(diào)整螺釘方向，對血液循環(huán)、軟組織破壞較小，有利于骨折愈合及術(shù)后功能的恢復[8-9]。

Maryland評分是評價跟骨骨折等足部骨折術(shù)后效果的國際公認的標準[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組Maryland評分優(yōu)良率略高于對照組，表明多軸鎖定鋼板在跟骨粉碎骨折的術(shù)后Maryland評分高于普通鎖定鋼板，在一定程度上我們可以認為多軸鎖定鋼板在跟骨粉碎骨折的內(nèi)固定治療中的術(shù)后效果更加令人滿意。本研究證實多軸鎖定鋼板治療有助于患者足部功能恢復，維持復位效果。對于粉碎程度較為嚴重的跟骨關節(jié)內(nèi)骨折，單軸鎖定鋼板螺釘位置及方向固定，無法根據(jù)骨折塊分布調(diào)整；而多軸鎖定鋼板無預設螺釘，可選擇任意鎖定、非鎖定螺釘，根據(jù)具體骨折塊對固定方向進行選擇。本研究觀察組術(shù)后Gissane角、B?hler角明顯大于對照組，表明多軸鎖定鋼板治療具有良好的骨折復位、堅強的內(nèi)固定和促進早期功能鍛煉，這些都是跟骨關節(jié)內(nèi)骨折獲得良好預后的重要因素。

本研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率略低于對照組，且未出現(xiàn)復位丟失情況。分析其原因為多軸鎖定鋼板具有較高的生物力學強度，框架結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性更好，對周圍軟組織及血運破壞更小，可有效減少骨折復位丟失的發(fā)生[12]，促進骨折更好的愈合。本研究中，兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間及骨折愈合時間比較未見明顯差異，證實兩種內(nèi)固定物均可減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間，減少由于內(nèi)固定植入所需的軟組織剝離，保護了骨膜的血運，從而促進骨折的愈合。

綜上所述，給予復雜跟骨關節(jié)內(nèi)骨折患者多軸鎖定鋼板治療效果顯著，優(yōu)勢確切，明顯優(yōu)于單軸鎖定鋼板治療，多軸鎖定鋼板更有利于關節(jié)內(nèi)骨折塊的有效復位固定及良好的維持復位效果，固定更牢固，軟組織剝離更小，有效的控制醫(yī)源性損傷，更加有利于患足早期功能練習，促進患足功能恢復，且安全性較好。