賈志鶯，艾秀清

830011 烏魯木齊，新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 超聲診斷科(賈志鶯);830011 烏魯木齊，新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 乳腺放療科(艾秀清)

多種惡性腫瘤都可繼發(fā)鎖骨上淋巴結轉移；在未行任何治療時，淋巴結聲像圖多數(shù)較典型，但對于臨床治療后新發(fā)鎖骨上腫大淋巴結的性質，超聲醫(yī)師常難以做出正確判斷。高頻超聲對淺表淋巴結的分辨率較高，目前已成為診斷淋巴結疾病的重要影像學檢查手段[1-2]。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)能夠清晰顯示病灶內微血管分布[3-4]，從而彌補了常規(guī)超聲檢查的不足。本文收集60例惡性腫瘤伴鎖骨上新發(fā)腫大淋巴結的病例，均行常規(guī)超聲及CEUS檢查，回顧性分析相關數(shù)據(jù)及聲像圖表現(xiàn)，探討超聲對鎖骨上淋巴結的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 病例納入標準

(1)入組病例均為惡性腫瘤患者，入院后行相應的腫瘤治療(根治術、化療或放療)；(2)治療前患者行影像學檢查未發(fā)現(xiàn)鎖骨上淋巴結腫大；(3)系統(tǒng)治療中或治療后復查檢出鎖骨上淋巴結腫大。排除標準：(1)超聲資料不全的患者；(2)病例失訪。

1.2 病例基本資料

選取2015年6月～2017年11月間符合納入標準的住院患者60例，均對鎖骨上新發(fā)腫大淋巴結行常規(guī)超聲及CEUS。年齡范圍為38～72歲，均為女性，平均(53.27±10.58)歲。其中乳腺癌根治術后34例，乳腺癌保乳術后7例，淋巴瘤化療后8例，肺癌術后或化療后4例，宮頸癌放療后5例，卵巢癌根治術后2例。

1.3 儀器與方法

(1)儀器:應用GE LOGIQ E9超聲診斷儀，常規(guī)超聲掃查使用ML6-15MHz探頭，聲學造影使用9L探頭，儀器配備時間-強度曲線(Time-intensity curve,TIC)軟件可計算相關參數(shù)：始增時間(Atm, 注射造影劑后感興趣區(qū)的造影劑出現(xiàn)的第一幀時間)、達峰時間(TtoPK,從開始到結束到達最大的峰值強度所用的時間)、梯度 (Grad,第一幀有效峰到最大有效峰之間的梯度)。CEUS所用造影劑為意大利Bracco公司生產(chǎn)的SonoVue(聲諾維)。

(2)檢查方法:患者取仰臥位，墊高頸部，頭后仰并偏向檢查對側，充分暴露鎖骨區(qū)，常規(guī)超聲觀察淋巴結大小、形態(tài)、皮質厚度、皮髓質結構、淋巴結內血流情況并體表定位需造影的淋巴結，將圖像存入硬盤。應用彩色多普勒血流成像(Color Doppler Flow Imaging,CDFI)將淋巴結內血流信號分布情況[5]分為：①中央型：即血流信號位于淋巴結門部。②周圍型：血流信號位于淋巴結的周邊區(qū)域。③混合型：即淋巴結的中央及周邊部位均可見血流信號。④無血流信號型：即淋巴結內未探及明顯血流信號。

(3)常規(guī)超聲評估標準[6-8]：①正常淋巴結的超聲特征為：形態(tài)呈扁長形, 皮質呈均勻窄帶狀低回聲，皮髓質結構清晰，可檢出淋巴門型血流或無血流信號。 ②淋巴結反應性增生的超聲特征為：體積增大，形態(tài)呈扁圓形，皮質均勻增厚、回聲減低，皮髓質結構清晰，淋巴門型血流信號為主。③轉移性淋巴結的超聲特征為：形態(tài)呈球形，縱橫比<1.5，皮質明顯不均勻增厚，髓質偏心或消失，皮髓質正常結構消失，以周邊型血流信號為主。

(4)超聲造影步驟及評估方法：造影前患者簽知情同意書，在SonoVue內加入5mL生理鹽水震蕩成六氟化硫微泡混懸液，肘靜脈快速團注2.4mL混懸液，隨后注入5mL生理鹽水沖管，同步啟動造影程序，觀察時間為3～5min，造影全程存入硬盤，MI設置為0.14。造影結束后，回放圖像，啟動TIC軟件，感興趣區(qū)采用描記法標記，得到以下參數(shù)：Atm、TtoPK、Grad。

將CEUS模式[9]分為三型：①周圍型：超聲造影劑由淋巴結周邊向中心填充；②中央型：超聲造影劑由淋巴結中心向周邊填充；③混合型：周圍型與中央型均有。

(5)診斷標準：①穿刺活檢或手術經(jīng)病理組織學證實;②經(jīng)超聲定期隨訪至少1年，淋巴結大小及聲像圖無明顯變化。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 常規(guī)聲像圖

60枚鎖骨上淋巴結最大徑范圍約0.5～1.8cm，表現(xiàn)為類圓形或橢圓形，無融合現(xiàn)象。21例表現(xiàn)為皮質增厚，皮髓質界限欠清，皮質厚度范圍約0.2～0.7cm。39枚淋巴結皮髓質正常結構消失，19枚淋巴結灰階超聲可顯示門部，41枚淋巴結未探及門部，23枚淋巴結內未檢出血流信號。聲像圖表現(xiàn)見表1。

表160枚鎖骨上淋巴結的常規(guī)聲像圖表現(xiàn)

Table1.ConventionalUltrasonogramsof60SupraclavicularLymphNodes

VariableReactive hyperplasiaMetastasist/χ2PSize (cm)0.88±0.251.09±0.690.6830.05Aspect ratio21.00.000 <1.5147 ≥1.5274Medullary structure41.00.000 Distinct192 Indistinct2217Color flow50.00.000 Few/No flow3613 Rich flow56

2.2 CEUS結果

注入超聲造影劑后，所有淋巴結均表現(xiàn)為增強(表2)，31枚表現(xiàn)為中央型增強(圖1)，12枚為周圍型增強，17枚為混合型增強(圖2)。17枚(17/41)皮髓質正常結構消失的淋巴結在超聲造影中顯示出清晰淋巴結門。兩組淋巴結超聲造影的TIC曲線相關參數(shù)見表3。

圖1左側鎖骨上淋巴結反應性增大的超聲圖像

宮頸癌放療后，左側鎖骨上窩淋巴結反應性增生，大小約1.1cm×0.5cm。圖A為常規(guī)超聲顯示皮髓質正常結構消失，邊緣可檢出點狀血流信號；圖B示淋巴結超聲造影TIC曲線；圖C示CEUS類型為中央型均勻增強

Figure1.ReactiveHyperplasiaoftheLeftSupraclavicularLymphNode(about1.1×0.5cm)

Picture A is an ultrasonograph that shows normal structure disappearing and peripheral color flow signal; Picture B shows the TIC curve; Picture C shows central uniform enhancement.

圖2.右側鎖骨上淋巴結轉移灶的超聲圖像

乳腺癌保乳術后，右鎖骨上窩淋巴結轉移，大小約1.8×1.1cm，圖A顯示皮髓質正常結構消失，可檢出混合型血流信號；圖B為TIC曲線；圖C顯示CEUS為混合型增強,內可見灌注缺損(箭頭)

Figure2.MetastasisofLymphNode(about1.8×1.1cm)inRightSupraclavicularafterBreastConservingSurgery

Picture A shows normal structure disappearing and mixed type color flow; Picture B shows the TIC curve; Picture C shows mixed enhancement and internal perfusion defect (as indicated by the arrows).

表260枚淋巴結的CEUS表現(xiàn)

Table2.SonogramsofCEUSin60LymphNodes

TypeReactive hyperplasiaMetastasisχ2PCentral enhancement31041.00.000Peripheralenhancement111Mixedenhancement98Perfusiondefects05

表360枚淋巴結的TIC曲線分析

Table3.AnalysisofTICin60LymphNodes

VariableReactive hyperplasiaMetastasistPAtm(s)12.32±2.7813.11±3.32-0.5890.557TtoPK(s)18.90±4.0220.84±6.19-9.0460.000Grad0.91±0.270.99±0.34-0.5650.678

2.3 淋巴結確診情況

所有病例經(jīng)病理或隨訪證實，共計41例淋巴結反應性增生，19例淋巴結轉移。

3 討 論

鎖骨上淋巴結屬于頸外側深淋巴結下群，位于鎖骨下動脈和臂叢附近，全身多器官惡性腫瘤均可通過淋巴途徑轉移至鎖骨上淋巴結，尤其以左側鎖骨上淋巴結轉移多見。張杰等[10]解剖了50例正常人體，發(fā)現(xiàn)圓形淋巴結占33%，卵圓形淋巴結占67%，長徑為(8.72±2.92)mm，寬徑為(5.56±2.04)mm，顯示正常人鎖骨上淋巴結多表現(xiàn)為卵圓形或圓形[11]。

常規(guī)超聲顯示正常淺表淋巴結為扁長形或橢圓形，皮髓質結構清晰，比例適當，為淋巴門型血流或無血流。反應性淋巴結體積輕度增大，多為橢圓形，皮質增厚，皮髓質界限清晰，以淋巴門型或無血流為主。轉移性淋巴結體積增大，呈球形，皮髓質正常結構消失，多為混合型或周邊型血流信號[12]。常規(guī)超聲診斷淋巴結疾病，主要以淋巴結的形態(tài)、內部結構變化為依據(jù)，其次則是淋巴結大小及血流分布。兩組淋巴結縱橫比<1.5者分別占34.1%(反應性)、63.6%(轉移)，皮髓質結構模糊或消失者分別占53.7%(反應性)、89.5%(轉移)。從表1可以看出，縱橫比<1.5、皮髓質正常結構消失有助于判斷鎖骨上淋巴結的性質。本組反應性淋巴結中無血流及點狀血流者占81.7%，而豐富血流者僅占18.3%，可能因多數(shù)淋巴結體積偏小，CDFI不易檢出血流信號。彭曉瓊[1]等認為僅憑CDFI把混合型和周圍型血供模式判斷為惡性，無血流型和門型血供模式判定為良性淋巴結，與病理結果符合率可達到76.7%。

正常淋巴結供血模式簡單，動脈由淋巴結門部進入并逐級分支，靜脈由皮質向髓質匯合最終由門部穿出，利于CEUS觀察。CEUS通過靜脈注射造影劑，能夠使CDFI難以顯示的細小血管顯影；本研究中23枚CDFI未檢出血流信號的淋巴結，注入超聲造影劑后均表現(xiàn)為增強。CEUS能夠更客觀地評價血流分布情況，是常規(guī)超聲的重要補充手段，近年來已廣泛應用于淋巴結疾病的診斷[13-14]。據(jù)國內報道，目前CEUS對頸部淋巴結疾病的診斷準確率可達到93%[15]。

淋巴結轉移首先是腫瘤細胞由輸入淋巴管進入皮質區(qū)，逐漸增殖并破壞淋巴結結構，最終腫瘤組織取代整個淋巴結[16]，因此淋巴結的形態(tài)及內部回聲由腫瘤浸潤及破壞的程度決定，在轉移不同階段的淋巴結超聲表現(xiàn)有一定差異。本文中轉移性淋巴結CEUS均表現(xiàn)為周圍型及混合型，無一例為中央型，這與反應性淋巴結明顯不同，有5枚轉移性淋巴結內出現(xiàn)灌注缺損。淋巴結發(fā)生轉移時，伴隨腫瘤新生血管生成，表現(xiàn)為皮質區(qū)豐富血供，走行紊亂，隨著腫瘤細胞浸潤生長，淋巴結內組織及新生血管破壞、血管內栓子形成，出現(xiàn)壞死及無血管灌注區(qū)，表現(xiàn)為淋巴結內造影劑灌注不均勻或灌注缺損[17]，這就造成了轉移性淋巴結CEUS類型的多樣化。

淋巴結反應性增生一般發(fā)生在炎癥的引流區(qū)，是最常見的淋巴結良性疾病，組織學可分別表現(xiàn)為淋巴濾泡增生、副皮質區(qū)增生或竇組織細胞增生，也可混合存在，但無結構破壞，淋巴結門部存在，血流分布形態(tài)無明顯改變[18]。有報道81%～90%的淋巴結反應性增生為中央型增強模式[14,19]，即CEUS顯示造影劑自門部快速進入充填整個淋巴結，與本組病例結果一致。尤其對于灰階超聲顯示皮髓質結構模糊或消失的鎖骨上反應性淋巴結，CEUS是很好的鑒別方法。

TIC曲線在淋巴結轉移與反應性增生鑒別診斷中的價值：本文轉移性與反應性淋巴結Atm的差異無統(tǒng)計學意義；兩組間TtoPK的差異有統(tǒng)計學意義，可以認為反應性淋巴結內造影劑的達峰時間要早于轉移性淋巴結；Grad的差異無統(tǒng)計學意義?？梢奣IC曲線分析對鎖骨上新發(fā)淋巴結的鑒別診斷有一定幫助，TtoPK是可以參照的量化指標之一，原因可能是轉移性淋巴結皮質區(qū)出現(xiàn)大量新生血管，形成高灌注區(qū)，而腫瘤細胞大量增殖、堵塞和擠壓致中央?yún)^(qū)低灌注，導致轉移性淋巴結的造影峰值時間低于反應性淋巴結[16]。

本組惡性腫瘤患者治療前常規(guī)行鎖骨上淋巴結超聲探查，均未提示異常，而在治療中或治療后復查時鎖骨上檢出新發(fā)腫大淋巴結，其中41例經(jīng)病理及隨訪證實僅為淋巴結反應性增生。發(fā)生這種現(xiàn)象可能因為:①超聲醫(yī)師對惡性腫瘤患者復查時發(fā)現(xiàn)的鎖骨上淋巴結更加小心謹慎，擔心其潛在轉移可能，為避免漏診而過度診斷；②正常人鎖骨上即存在淋巴結，在患者未采取治療時超聲醫(yī)師即使發(fā)現(xiàn)有淋巴結，但因為判斷為正?；蚍磻栽錾辉趫蟾嬷忻枋?，也造成新發(fā)鎖骨上淋巴結腫大的假陽性病例；③檢查時應仔細詢問病史，近期是否有上呼吸道感染或周圍器官組織的慢性炎癥。因此建議超聲醫(yī)師客觀診斷鎖骨上淋巴結腫大，以免給患者帶來不必要的心理負擔。

綜上所述，常規(guī)超聲是判斷惡性腫瘤患者鎖骨上淋巴結性質的重要影像學方法，而CEUS操作簡便，能夠更清晰直觀地顯示淋巴結內血流分布情況，二者聯(lián)合是值得推廣的超聲技術。

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利益沖突：本文全部作者均認同文章無相關利益沖突；

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