陶華娟 王春霞 李曉東 張勝利 蔡緒英

(濰坊市婦幼保健院，山東 濰坊 261011)

胎兒超聲檢查是產(chǎn)前篩查的一個(gè)重要組成部分，目前常應(yīng)用于臨床的胎兒遺傳學(xué)超聲軟指標(biāo)有NT、胎兒鼻骨、心室強(qiáng)回聲、長(zhǎng)骨短、腸回聲增強(qiáng)、心血管血流頻譜等，不同指標(biāo)在對(duì)預(yù)測(cè)胎兒異常方面可能存在差異。本研究選取NT(異常者加做三尖瓣血流及靜脈導(dǎo)管a波)、胎兒鼻骨作為指標(biāo)進(jìn)行研究，探討孕期遺傳學(xué)超聲軟指標(biāo)異常與不良妊娠結(jié)局的相關(guān)關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2013年8月至2016年11月，在濰坊市婦幼保健院行NT、胎兒鼻骨超聲檢查的單胎胎兒資料共6 729例，存在超聲軟指標(biāo)異常者共283例。

1.2 研究方法 超聲檢查由專業(yè)產(chǎn)科超聲醫(yī)師采用GE Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3～5 MHz，按照規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)切面，根據(jù)孕周要求測(cè)量胎兒常規(guī)項(xiàng)目，在11～13+6周觀察胎兒NT及鼻骨，對(duì)NT異常的胎兒在11～20周加做三尖瓣血流及靜脈導(dǎo)管血流檢測(cè)。對(duì)所有胎兒進(jìn)行追蹤隨訪。

該研究中不良妊娠結(jié)局主要包括胎兒染色體異常、結(jié)構(gòu)畸形及自然流產(chǎn)(包括稽留流產(chǎn))。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析用SPSS 17.0軟件進(jìn)行，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的6 729例胎兒中出現(xiàn)染色體異常、結(jié)構(gòu)畸形及自然流產(chǎn)共269例，發(fā)生率為4.0%(269/6 729)。

2.2 6 729例胎兒中出現(xiàn)NT增厚及鼻骨發(fā)育異常者共283例，檢測(cè)指標(biāo)異常發(fā)生率為4.2%(283/6 729)。283例超聲軟指標(biāo)異常胎兒，隨訪結(jié)果為不良妊娠結(jié)局的共86例，不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為30.4%(86/283)；檢測(cè)指標(biāo)無(wú)異常胎兒共6446例，隨訪結(jié)果為不良妊娠結(jié)局的共183例，發(fā)生率為2.8%(183/6 446)，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 超聲指標(biāo)正常和異常胎兒不良妊娠結(jié)局結(jié)果比較

2.3 超聲檢測(cè)指標(biāo)異常的283例胎兒中，其中NT增厚但不合并三尖瓣反流或靜脈導(dǎo)管a波異常者152例，隨訪結(jié)果為不良妊娠結(jié)局胎兒39例，發(fā)生率為25.7%(39/152)；NT增厚同時(shí)合并三尖瓣反流或靜脈導(dǎo)管a波異常共74例，隨訪結(jié)果為不良妊娠結(jié)局胎兒33例，發(fā)生率為44.6%(33/74)，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 NT增厚合并三尖瓣反流或靜脈導(dǎo)管a波異常不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況

2.4 NT厚度與胎兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況呈正相關(guān)(R=0.97，P<0.05)，不良妊娠結(jié)局發(fā)生率隨著NT厚度增加不斷上升，見表3。

表3 NT厚度與胎兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況

3 討論

超聲檢查技術(shù)具有簡(jiǎn)便、無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)、安全、實(shí)時(shí)、可重復(fù)性、無(wú)年齡限制等優(yōu)勢(shì)，被廣泛用于胎兒結(jié)構(gòu)畸形的篩查。胎兒主要器官在12周前已基本發(fā)育完成，部分常見的胎兒畸形在此階段已經(jīng)發(fā)生，早期診斷越來(lái)越得到重視。早孕期超聲軟指標(biāo)異常，能夠早期預(yù)測(cè)胎兒異常，如染色體異常、結(jié)構(gòu)畸形及自然流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局。

3.1 NT及鼻骨發(fā)育異常與胎兒不良妊娠結(jié)局 NT是目前公認(rèn)的胎兒染色體異常及先天性心臟發(fā)育異常的最常用、最敏感和最具特異性的超聲指標(biāo)。多項(xiàng)研究證實(shí)胎兒頸項(xiàng)透明層增厚使其在一些遺傳性綜合征、多種結(jié)構(gòu)異常、嚴(yán)重的心臟發(fā)育異常以及神經(jīng)發(fā)育遲緩等的風(fēng)險(xiǎn)性增高[1,2]。孟小軍[3]等檢測(cè)了3562例胎兒的NT值，發(fā)現(xiàn)早孕期NT增厚對(duì)胎兒染色體異常的敏感度和特異度分別為49.25%和98.03%。陳曉薇等[4]對(duì)103例 NT 值增高(≥ 3.5 mm)的胎兒于18～24孕周進(jìn)行系統(tǒng)性超聲檢查及染色體核型分析，發(fā)現(xiàn)NT值增高的胎兒發(fā)生染色體異常、心臟畸形的比率顯著高于NT值正常的胎兒。

在本研究中，部分結(jié)構(gòu)畸形及自然流產(chǎn)胎兒的病例并未行染色體檢查分析，而這部分胎兒可能為染色體異常，所以我們把這3種妊娠結(jié)局統(tǒng)一歸類為不良妊娠結(jié)局進(jìn)行討論。本研究結(jié)果也提示，軟指標(biāo)異常的胎兒不良結(jié)局發(fā)生率明顯高于軟指標(biāo)正常的胎兒。這一結(jié)果與之前的研究結(jié)果基本一致。

在所有妊娠中，約1%的胎兒NT會(huì)超過(guò)3.5 mm，這些胎兒發(fā)生染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)比NT值正常的胎兒高，NT達(dá)4.0 mm時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)約為20%，NT5.0 mm時(shí)會(huì)增至 33%，NT 6.0 mm時(shí)為50%，NT 6.5 mm以上時(shí)為65%[5]；本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)NT厚度與胎兒異常發(fā)生情況呈正相關(guān)(R=0.97，P<0.01)，不良妊娠結(jié)局發(fā)生率隨著NT厚度增加不斷上升，與研究報(bào)道基本一致。

3.2 NT增厚合并TR或DV異常與不良妊娠結(jié)局胎兒的關(guān)系 三尖瓣反流是超聲檢查胎兒中發(fā)現(xiàn)的一種常見現(xiàn)象，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[6]在正常胎兒中的發(fā)生率是7%。妊娠11～13+6周胎兒TR與21-三體及其他染色體異常密切相關(guān)，胎兒TR發(fā)生率隨NT增厚而增高，胎兒心臟缺陷者三尖瓣反流明顯高于無(wú)心臟缺陷者，早孕期胎兒三尖瓣血流可以作為胎兒染色體非整倍體超聲標(biāo)志物。Pereira等[7]認(rèn)為通過(guò)早孕期評(píng)估三尖瓣血流可以提高篩查胎兒復(fù)雜心臟缺陷的能力。

DV可反映血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，DV a波倒置可能與染色體異常相關(guān)，同時(shí)也增加患先天性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)[8]。Nicolaides[9]通過(guò)對(duì)5000例以上11～13+6周的胎兒研究認(rèn)為，約80%的染色體異常胎兒發(fā)現(xiàn)靜脈導(dǎo)管頻譜異常；劉志輝等[10]研究了21例靜脈導(dǎo)管頻譜異常的胎兒，發(fā)現(xiàn)其對(duì)染色體異常的敏感性為82.35%，特異性為36.36%，準(zhǔn)確度為 64.29%。本研究結(jié)果提示有合并上述兩項(xiàng)軟指標(biāo)異常的胎兒不良結(jié)局率明顯高于僅NT增厚的胎兒。

超聲軟指標(biāo)是產(chǎn)前診斷工作中不可忽視的一部分，但不應(yīng)過(guò)分夸大其臨床價(jià)值，造成患者及家屬的過(guò)分恐懼，導(dǎo)致一些不必要的引產(chǎn)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎兒存在軟指標(biāo)異常時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步遺傳咨詢，并結(jié)合其他篩查項(xiàng)目綜合判斷，必要時(shí)行染色體檢查以排除染色體數(shù)目或結(jié)構(gòu)異常具有十分重要的意義。